城乡居民医疗保险征缴问题与对策——以镇巴县税务局观音税务分局征缴实践为例*

蒋 莉

(国家税务总局汉台区税务局，陕西 汉中 723000)

一、税务部门征缴城乡居民医疗保险的现状

城乡居民医疗保险(以下简称居民医保)是由原城镇居民基本医疗保险和原新型农村合作医疗两项制度整合而成的，都遵循自愿参保原则。我国现行居民医保是“费”不是“税”，在征管过程中不适用行政强制手段，缺乏威慑力。随着征缴进度的推进，参保意愿相对较低的应保人在参保人数中的占比将越来越高，征收难度也将不断加大，与之相对应的征缴成本必然增高。国家税务总局镇巴县税务局观音税务分局(以下简称观音分局)位于陕西省汉中市镇巴县观音镇，其管辖范围内的三个乡镇均属于以农业人口为主的山区乡镇，交通不便，经济发展水平较为落后，人口密度低。受自然环境和经济发展水平影响，该地区居民医保征缴难度大于平原地区，征缴成本高、效率低的问题尤为突出，通过对其样本数据的量化分析可以更加直观和清晰的描绘征缴成本、边际成本随征缴进度的变化曲线。

(一)观音分局2020年度居民医保集中征缴成本投入统计

观音分局2020年度居民医保征缴工作由当地税务局、地方政府与社区、村组协作完成，各自承担相关成本费用支出。观音分局日常在岗3人，应缴总人数约为45000人，现有征缴手段下人均负责15000人的参保缴费。鉴于人力资源欠缺的实际情况，2019年12月12日抽调县局两名税务干部返回观音分局支援居民医保征缴，2019年12月21日两名县局领导抵达观音分局指导居民医保征缴工作。税务系统外，观音分局辖区内三个镇政府各派出两名人员(一名分管领导，一名干事)直接参与居民医保征缴，33个行政村至少有一人直接负责医保现金征缴和登记。除了在人力资源方面加大了投入，交通、耗材等支出也大幅度增加，表1对观音分局在居民医保征缴期间每日发生的交通、耗材、人力成本进行了量化统计。参与居民医保征缴工作的公务员、事业干部及临聘人员的工资是固定的，不以工作量大小为依据，对人力成本的考量主要依靠参与征缴工作人员增减情况反映。在为期1个月的集中征缴期内，征缴工作的参与者95%以上的工作时间都用于居民医保的征缴，所以集中征缴期工资可以反映征缴工作的人力成本变化情况。人力成本核算依据为：税务干部和乡镇干部工资标准为每月4500元，每月30天，平均每天150元；村干部工资标准为每月2500元，平均每天83元。

表1 观音分局居民医保征缴专项成本投入情况

(二)征缴成本、耗用天数随征缴进度的变化

除集中征缴期间成本投入外，居民医保征缴工作还包括前期征缴环境搭建的软硬件设施投入，本文在统计时未将其纳入成本数据统计。为反映征缴成本随征缴进度变化的情况，本文对征缴成本以进度增量为单位进行了重新核算。(见表2)

表2 征缴成本随进度增长变化

从耗用天数和征缴成本来看，(见图1)耗用天数柱状图和成本投入曲线都随征缴进度呈现两头高、中间略有反弹的趋势。在征缴初期征缴进度达到5%所耗用的天数较多，成本投入也较大，共耗用16.07天，是平均值的近10倍；投入51495.63元，是平均值的近8倍。主要原因是征缴工作启动并非一步到位，各项部署需要逐步落实，进度推进较为缓慢。在征缴中期进度达到50%左右时耗用天数出现小幅增加。造成进度放缓的主要原因有两方面：

图1 征缴成本、耗用天数随征缴进度变化情况

一是进程过半，征缴难度增加；二是时值周末，工作人员已连续四周没有休息，疲劳导致工作效率降低。在进度达到55%时成本投入出现了一个小峰值，这是因为集中征缴期的时间已经过去三分之二，进度仅刚刚过半，鉴于任务压力税务部门和各村镇在人力、物力的投入上都有增加。在征缴末期，从进度达到80%开始，耗用天数和成本投入都开始明显递增。征缴后期缴费积极性较高的征缴对象基本已实现征缴入库，剩余未缴费居民的缴费意愿较弱、积极性较低、说服难度和成本陡增，如果没有强制措施，进度越接近100%耗用天数将越接近无穷大，征缴成本也会持续上升。

(三)征缴边际成本随征缴进度变化情况

从边际成本来看。如图2、图3所示，边际成本无论是以时间为X轴还是以征缴进度为X轴都呈现明显的前端递减、中部整体平稳、末端递增的态势。中部的小幅波动主要出现在进度达到50%左右时(2019年12月22日左右)。从边际成本随时间变化情况来看，2019年12月4日征缴工作初显成效时边际成本已经降低到较低水平，这种低边际成本的状态一直持续到2019年12月29日，集中征缴工作的最后几天边际成本陡增。这说明征缴工作在经过前期安排落实、人员就位后开始进入较低投入、较高收效的稳定阶段。

图2 边际成本曲线

图3 边际成本随进度变化情况

从边际成本随征缴进度的变化情况来看。征缴进度在10%～90%之间时机会成本基本持续稳定在较低水平。当进度超过90%时，机会成本陡然增加；进度达到95%左右时，机会成本创下新高。主要因为在征缴进度超过90%时，征缴工作越来越趋于不经济，越是接近100%的应收尽收，所需要投入的成本越大，甚至最终出现征缴成本大于缴费金额的情况。针对期初成本投入较大，征缴效率较低的情况，税务部门应进一步加强征缴工作的部署。在征缴工作收尾阶段，在自愿参保原则下，从征缴效率的角度考虑，征缴进度达到90%以后就应该逐步缩减征缴成本投入量，没有必要通过高成本的过度动员追求征缴进度趋近100%。如果在强制征缴原则下，100%完成征缴任务变为前提条件，征缴手段在进度达到90%时就应该发生变化，更加注重行政强制的运用，通过提高逃避缴费的机会成本迫使参保意愿低的群众缴费参保，这样后期的征缴成本及边际成本递增的趋势将被打破，最终回归较低水平的平稳。

二、税务部门征缴居民医保存在的问题

现阶段居民医保虽已划转税务部门征缴，但由于居民医保“费”的属性决定其不能采用行政强制手段征缴和追欠。在没有强制措施的前提下，参保率达到90%以上时，征缴成本会激增，参保率越接近100%，所需要投入的人力成本将愈趋近缴费金额。作为我国重要的民生保障制度，我国大部分地区都对居民医保的参保率做出了硬性规定。2019年10月31日，中国共产党第十九届中央委员会第四次全体会议通过了《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定》(以下简称《决定》)。《决定》在坚持和完善统筹城乡的民生保障制度方面提出“坚持应保尽保原则，健全统筹城乡、可持续的基本养老保险制度、基本医疗保险制度，稳步提高保障水平”。2019年12月24日陕西省医疗保障局、陕西省财政厅、国家税务总局陕西省税务局发布了《关于2020年度全省城乡居民基本医疗保险参保个人缴费有关问题的通知》(陕医保发〔2019〕20号)，明确应保尽保原则为五大参保原则之首，要求“除按规定参加城镇职工医保的人员外，全省城乡居民均参加城乡居民基本医疗保险”，在具体执行过程中则要求参保率不低于95%。因此税务部门只能选择寻求基层或是系统外人员组织的支持。

(一)税务部门人力资源配置不足

税务部门人员配置情况与居民医保现阶段征缴要求不匹配。在社保费征缴职责划转税务部门之前，税务部门的服务对象主要是各类企事业单位及个体工商户。税务部门的机构设置主要参考当地经济体量和企事业单位、个体工商户的分布，布局较为集中。人员配置主要集中在中后台的风险管理和征缴管理方面，前台业务受理由办税服务大厅统一负责。因此在经济水平较为落后、企事业单位和个体工商户集中程度较差的农村和山区地区，税务机构人员的配置数量相对较少。居民医保与城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)以组织、机构为单位汇总缴费的模式不同，居民医保以个人为单位缴费参保。在部分地区税务部门征缴居民医保的业务受理量远大于征缴职工医保的业务量，超过了税务部门承接业务量的极限。以观音分局为例，观音分局是国地税合并、新机构改革后新设立的基层税务分局，负责观音镇、巴庙镇、碾子镇三镇的税源管理和税费征管工作。观音分局辖区内税务登记户数约300余户，常驻税务干部3人。在观音分局现有人力资源配置情况下，假定每笔业务需要3分钟，需要不间断工作近94个工作日才能完成辖区内医保征缴任务。从人口分布情况看，从观音分局到最远的碾子镇，车程超过3小时，班车票价为35元。碾子镇村民到观音镇缴费参保的交通成本高达70元(偏远村庄的交通成本会更高)。对参保人来说，交通、时间成本过高会在很大程度上降低参保意愿。然而居民医保征缴是周期性工作，每年只集中征缴一次，如果税务部门为方便医保征缴再增设机构、加派人员，势必又会造成平时征管资源浪费。

(二)委托代征缺乏有效激励

鉴于税务部门现有人员配置结构难以独立承担基数庞大的居民医保征缴工作，部分地区在2020年度的居民医保征缴工作中采用社区、村组委托代征的模式征缴居民医保。陕西省2018年12月16日发布《关于机关事业单位和城乡居民社会保险费交由税务部门征缴的公告》，明确要求“原则上维持原有缴费方式和银行、社区、村组、学校等单位代收渠道不变”。

社区、村组委托代征由居民委员会(以下简称居委会)或村民委员会(以下简称村委会)组织参保人缴纳费用，由村委会和居委会工作人员通过社保费代收代缴系统统一申报缴费。居委会、村委会与税务部门之间没有直接隶属关系，缺乏组织约束力和绩效激励，政府及税务部门又没有出台明确的正向激励措施，比如相应的经济给付措施，因此居委会和村委会缺乏参与居民医保征缴工作的动机和意愿。

(三)征缴实践中部分具体措施不完善

1.参保基础数据不准确不全面。准确的基础数据是税务机关与其他职能部门对接的基础，更是管理纳税人和缴费人的基础。2020年度居民医保基础数据错误主要包括两大类型，一是医保局移交基础数据与户籍信息不一致；二是特殊人群认定错误。错误数据不仅给参保人报销带来障碍，在很大程度上还增加了委托代征和申报缴费的工作量和委托代征系统的操作复杂度。

2.居民医保缴费凭证反馈不及时。依据居民医保缴费即参保的原则，缴费凭证不仅是税务机关为所收费用出具的收据，也是证明缴费人参加居民医保的凭证。在社保费交由税务机关全责征缴之前，陕西省居民医保有制式的纸质凭证(手工填写)，参保人缴费后由征缴人员在凭证上记录并盖章确认。2019年税务机关全责征缴居民医保后取消了原有的手工凭证，在接到缴费人申请后，税务机关依据缴费人身份信息，在金税三期(标准版)系统中开具缴费证明并打印，加盖业务章后生效。但如果缴费人不主动申请，税务机关则不会主动为其开具缴费证明。参保者在求医问药的过程中焦虑情绪较为明显，如果因为参保凭证问题导致报销程序受阻，必然导致参保人对税务机关缴费参保服务满意度的降低，甚至引发舆情。

3.居民医保人工缴费渠道效率低。承办居民医保人工缴费业务的机构主要有合作银行的营业网点和税务机关的办税服务大厅。对于商业银行而言，随着银行业竞争的加剧，商业银行大规模增加自助服务和智能化服务，压缩柜面现金业务量。对于经济效益较低的居民医保人工缴费业务，银行承办的主动性不高，大多数缴费人也不希望为排队等号支付过高的时间成本，因此在银行推行人工缴费难度较大。对于税务机关而言，现有人员、机构配置情况很难独自应对体量巨大的居民医保征缴工作。

三、优化居民医保征缴的建议

(一)建立有偿的社区、村组委托代征机制

社会保险费改税尚处于理论探讨阶段，短时间内难以实现。在缺失了行政命令负激励，没有法律、法规背书的阶段，委托代征的执行需要寻求其他激励手段。要延续社区、村组委托代征模式就需要建立新的激励机制，最直接有效的方法就是建立劳务费性质的有偿机制。例如税务机关在车船税的委托代征过程中就付给扣缴义务人委托代征手续费的法定义务。虽然城乡居民基本医疗保险费和车船税有着本质上的“费”与“税”的差别，但其有偿性的激励手段是有借鉴意义和可能性的。社区、村组委托代征的有偿激励应落实到参与征缴工作的个人或直接管理者。有偿委托代征机制的最终确立和稳定运行也需要在各部门间协商一致后，经由立法程序通过法律最终确定。

(二)以户籍信息为依据集中清理居民医保基础数据，实现部门间数据信息无缝对接

居民医保不同于职工医保和养老保险，不具有连续性，缴费参保仅在该年度内生效，因此居民医保更需要数据的准确和及时更新。居民医保征缴应统一以我国公民的法定身份证件上所记载的户籍身份信息为基准。先由医保部门依据户籍信息，结合上年缴费参保信息和人口流动信息确定当年应参保范围，并根据乡镇政府对特殊人群的认定情况对特殊人群进行特殊标识，并移交税务机关。税务机关在医保部门移交的应参保数据基础上进行缴费参保信息的记录，同时反馈乡镇政府和社区、村组，并将征缴缴费情况向医保部门实施反馈。

(三)积极寻求自助缴费平台与新兴支付方式的合作，运用智能识别技术简化操作

构建稳定的自助缴费途径主要包括两方面的内容：一是保证既有自助缴费平台的可持续性运行，遵循路径依赖原则，优化参保缴费人的缴费体验；二是根据支付方式的变革，及时开通新的自助缴费平台，如微信、支付宝等第三方支付平台，提前布局去中心化的数字支付。此外还可引入更多的自助缴费平台，通过比较竞争促进各平台简化操作，优化流程。如通过身份证识别，自动提取相关信息，在很大程度上避免中老年操作者因远视、手机输入不熟练等因素导致输入错误。

(四)开通纸质缴费凭证与电子缴费凭证双通道，实现缴费参保实时反馈

缴费凭证的反馈相当于商业活动的售后服务，是居民医保征缴工作的重要组成部分。为避免“短板效应”，税务机关应尽快完善居民医保缴费后的反馈机制，兼顾主动性、及时性和标准化。在人工缴费、委托代征、自助缴费三种缴费渠道的征缴过程中增加对接收缴费凭证人信息的收集，缴费人可以选择提供地址信息接收邮寄纸质凭证或提供电话号码接收电子凭证等多种方式。并且在缴费凭证中提供缴费信息二维码及事后查询系统，方便缴费人保存缴费凭证和查询缴费信息。缴费人无需另行申请即可在确认缴费成功的第一时间收到标准化证明凭证(纸质凭证制作邮寄时间除外)，打消缴费人对于所缴资金安全性的顾虑，减少后期再对账、再证明的麻烦。