接纳与承诺疗法对病耻感干预随机对照试验的系统评价

姜锦霞，乔建红，张爱华*

(1.山东第一医科大学(山东省医学科学院) 护理学院，山东 泰安；2. 山东第一医科大学(山东省医学科学院)第一附院 护理部，山东 济南)

0 引言

病耻感是指一个人或一个群体因其自身属性而受到社会诋毁的现象[1]，Corrigan[2-3]将其分为公众病耻感和自我病耻感。“公众病耻感”是指大型社会群体对被歧视群体的刻板印象表示认可并采取行动的现象；“自我病耻感”是一种主观过程，是个体吸收周围社会群体认可的刻板印象并应用在自己身上的过程[2-3]。两者相互作用，相互影响[4]。国内外数项研究表明，病耻感普遍存在于学生[5-6]卫生专业人员[5-6]患者的亲属[7-8]和患者本人[9-11]中，患病率达中高水平[12-14]。病耻感与症状严重程度增加[15]寻求帮助延迟[16]未充分利用精神卫生服务[17]及治疗依从性差[15]等因素有关，它可导致自尊心低下自我排斥和社会孤立[18-20]，影响个体的就业住房保险入学等社会活动[21]，降低生活质量[20]，因此消除病耻感对于减少心理健康问题至关重要。接纳与承 诺 疗 法(Acceptance and commitment therapy，ACT) 是第三代认知行为治疗的典型代表，它通过教授个体正念相关的策略，旨在帮助其减少经验性回避，提高心理灵活性水平[22]。研究表明[23-24]，ACT 可改善个体的病耻感，促进其心理健康，提高生活质量。因此，本研究通过系统地回顾、评估和综述现有的ACT 对病耻感的随机对照试验，旨在检验ACT 在病耻感治疗中的作用，为 ACT 的临床应用及发展提供相关循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

采用主题词与自由词相结合的方式，在中国知网、万方、维普、PubMed、EbscoHost、Web of Science(1900-2020)、MEDLINE(1946-2020) 等数据库进行检索，中文检索词包括病耻感/ 污名/ 歧视、接纳与承诺疗法，英文检索词包括stigma/prejudice/discrimination、acceptance and commitment therapy/ACT/acceptance、randomized controlled trial/RCT，首次检索日期截止至 2020 年 4 月7 日，2020 年 4 月26 日再次检索，检索时对文献语言类型不作限制，检索策略会根据不同数据库的特点作相应调整。另外，辅以“滚雪球”方法追溯纳入文献、主题相关文献和综述的参考文献，以确保查全率。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)研究设计：随机对照试验；

(2)纳入对象：存在病耻感的各种疾病患者人群或社会人群，年龄、性别不限；

(3)干预措施：接纳与承诺疗法；

(4)对照措施：空白对照、常规教育或其他心理干预措施；

(5)结局指标：自我病耻感及大众对特定人群的污名化态度(即公众病耻感)。

1.2.2 排除标准

(1)综述类文章、会议报告；

(2)无结果或数据描述不清；

(3)ACT 治疗联合其他干预措施；

(4)没有全文。

1.3 文献筛选及资料提取

按照上述纳入和排除标准，两名研究者对检索到的所有文献进行筛查，确定最终纳入文献后，两者分别阅读全文并进行资料提取，过程中如遇分歧，由第三人抉择。资料提取内容包括：作者(年份)、研究对象、例数(试验组、对照组)、干预措施(试验组、对照组)、测评工具及评价时间。

1.4 文献质量评价

相同的两名研究者按照 Cochrane 5.1.0 版系统评价手册[25]分别对纳入文献进行质量评价，如遇分歧，由第三人抉择。评价内容包括随机分配、分配隐藏、对研究对象或干预实施者使用盲法、对结果测评者使用盲法、结果数据的完整性、选择性报告偏倚和其他偏倚等 7 个项目。文献全部满足上述条件，质量评为A 级，发生偏倚的可能性小；部分满足，评为B 级，发生偏倚的可能性为中度；全部不满足，评为C 级，发生偏移的可能性大。本研究只纳入质量为A、B 级的文献，排除C 级。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检出相关文献936 篇，中文1 篇。用NoteExpress 剔除重复文献520 篇，得到文献416 篇，阅读文题和摘要删除明显不符合研究纳入标准的文献402 篇，剩余文献14 篇，然后下载文献并通读全文，删除非RCT 2 篇、ACT 联合其他干预措施的文献6 篇、无结果文献1 篇，最终纳入文献5 篇，利用“滚雪球”方法追加文献2 篇，最终纳入7 篇文献[24,26-31]，其中1篇中文，6 篇英文。

2.2 纳入研究的一般情况

本系统综述纳入的研究中检验ACT 对自我病耻感干预效果的3 篇[24,26-27]，检验ACT 对公众病耻感干预效果的4 篇[28-31]，共有653 人参与。7 项研究中ACT 治疗均是以团体干预的形式进行，2 项研究[26,29]的干预时长相同，2 项研究[30-31]研究对象、评估工具和随访时间相同，其余各研究的研究对象、预时长、评估工具和随访时间均不相同。纳入研究的一般情况见表1。

2.3 文献质量评价结果

纳入的7项研究质量学评价等级全部为B级。3项研究[26,30-31]提到了采用随机数字表或在线随机数字序列进行分组，2 项研究[26,30]对结果测评者实施盲法，其余研究[24,27-29]仅提到随机分组，未描述具体的随机化方法和盲法的使用情况；2 项研究[24,29]中参与者知道分配条件；仅1 项研究[30]介绍了分配方案隐藏的方法；所有研究[24,26-31]中参与者均有不同程度的失访和退出，且3 项[24,30-31]的样本流失率较高。文献具体的方法学质量评价结果见表2。

2.4 ACT 对病耻感干预效果的分析结果

由于本研究纳入文献之间存在较大异质性，故采用定性的方法系统归纳和总结各纳入研究的干预效果。

表1 纳入研究的一般情况

表2 纳入研究的方法学质量

2.4.1 ACT 对自我病耻感的干预效果

(1)肥胖患者：Lillis 等[26]在减肥诊所和社区招募在过去两年内完成过至少6 个月的任何有组织的减肥计划的参与者87 名，其中84 名完成了所有评估程序。ACT 组中40 名参与者完成了一个为期1 天，共6 小时的研讨会，其余44 名参与者被列入候补名单。利用体重病耻感问卷(WSQ)，在干预前和干预后3 个月通过电子邮件、信件和电话等方式来评估参与者自我病耻感的程度。结果显示，ACT 干预后参与者体重相关的病耻感水平显著降低(P＜0.001)。

(2)药物使用障碍患者：Luoma 等学者[24]将133 名药物使用障碍患者随机分为常规教育组和常规教育+ACT 组，后者接受共3 次，2h/次，持续1 周的干预治疗，干预前、后和干预后4 个月时采用内部病耻感量表(ISS)来衡量患者的自我病耻感程度。分析结果表明：ACT 患者从治疗前到治疗后表现出小而显著的改善(P=0.045)，在随访期间增加到中度且显著改善(P=0.000)。

(3)精神分裂症康复期患者：国内学者李莉等[27]选取 61例精神分裂症康复期患者为研究对象，对干预组31 例患者在常规心理健康教育的基础上加施2 次/周，90min/次的 ACT干预，干预共 10 次，历时5 周，在干预前、后用精神疾病患者病耻感量表中文版(SSMI-C)来测评其病耻感水平。数据分析结果显示：干预组 SSMI-C 水平显著低于对照组(P=0.000)。

2.4.2 ACT 对公众病耻感的干预效果

(1) 针对精神疾病患者的公众病耻感：Masuda 等[28]将ACT 干预与教育干预进行了比较，研究对象是85 名本科大学生，结局指标是大学生对待精神疾病患者的污名化态度，在干预前、后以及干预后1 个月的随访中对研究对象进行评估，评估工具采用社区对精神疾病患者的态度量表(CAMI)，结果发现：ACT 组和教育干预组研究对象的污名化态度都有所减少，效应可持续到干预后1 个月，但两种干预条件之间没有总体差异(P＞0.1)。

(2)针对酒精和药物滥用患者的公众病耻感：Hayes 等[29]设计了一个三臂随机对照试验，目的是比较ACT 组、多元文化培训组或教育控制组3 种治疗条件下酒精和药物滥用咨询师对其客户的污名化态度。配对样本t 检验显示，干预后ACT 组没有立即显示出效果，但3 个月随访时态度有所改善(P=0.015；多元文化培训组则相反，在治疗刚结束时效果明显(P=0.046)，但随访时未见改善；教育控制组没有明显变化。在3 种条件下进行比较，从治疗前到治疗后，多元文化培训组比教育控制组改善更多(P=0.019)，但ACT 没有；从预处理到随访，ACT 组参与者污名化态度的改善远超过教育控制条件(P=0.011)，但是多元文化培训却没有。

(3)针对人格障碍患者的公众病耻感：Clarke 等[30]等人比较在参加完为期2 天的ACT 干预和心理教育培训干预后，护理服务提供者对人格障碍患者的歧视态度改变。结果表明，从基线到治疗后以及从基线到6 个月随访，两组参与者的污名化态度都有显著改善，但两组之间差异没有统计学意义。此后，Clarke 等[31]又比较了ACT 和辩证行为疗法的干预效果。配对比较结果显示，与基线相比，两组参与者对人格障碍患者的态度在干预后(P＜0. 001)和随访中均有显著改善(P＜0.002)，但两组之间无交互作用，表明 ACT 和辩证行为疗法具有相同的干预效果。

3 讨论

3.1 结果归纳

综合上述文献评价，本研究结果显示ACT 治疗无论是对自我病耻感还是对公众病耻感都有一定的改善作用，与Masuda 等[32]学者的系统评价结果(ACT 对减少病耻感和偏见有效)相似，这是令人欣慰的结果。但几项研究[28,30-31]组间差异不明显，未来需要更多研究来检验ACT 与其他干预措施之间的差异。

3.2 纳入文献质量

本研究符合纳入标准的研究有7 篇，所有研究在随机化、分配隐藏和盲法的使用上都存在缺陷，因此文献质量学评价结果全部为B 级，总体质量不高，未来的研究应该采用严格的随机化方法和盲法，并报告足够的分配序列隐藏，以便更精确地调查ACT 的干预效果。

3.3 研究过程

7 项研究中的研究对象相对分散且样本量较小，从侧面反映出，ACT 在病耻感领域的研究还处于起步阶段，其治疗效果有待进一步验证，当然也说明ACT 心理治疗模型是一个跨诊断模型，也就是说ACT 适用于多类人群。各研究中ACT的干预频次、时长差异较大，从150min 至每周多次不等，但干预都产生了类似的结果，说明ACT 治疗时不存在剂量-反应关系，这提示ACT 治疗师和研究人员在以后的研究中可以更加灵活地对研究对象实施ACT 治疗。3 项[24,30-31]的样本流失率较高，未来的研究可以增大样本量来减少失访偏倚。

3.4 干预持续效果

虽然所有与研究中ACT 干预的效果都持续到了随访结束，但也有一些异处，Hayes 等[29]人的研究中，ACT 组在干预后并没有立刻显示出效益，在随访时效果才显示出统计学差异；Luoma 等[24]的研究发现，虽然干预结束时ACT 组的病耻感有所下降，但相比于随访时下降的幅度较低，也就是随访时ACT 组患者的病耻感下降幅度更为显著；另外，Masuda 等[28]发现，尽管与基线相比，每个测评点研究对象的污名化态度都有所下降，但从干预后到随访期间，病耻感有所回弹。因此需要进一步的研究来阐明ACT 干预后病耻感的变化轨迹，并确定这种变化是否存在人群差异(例如Masuda[28]研究中随访时结果的反弹是否与大学生群体接触病患的机会少，对病耻感的危害了解不多且感触不深、同理能力较低等有关)。

4 局限性

本研究局限性：①本研究纳入文献质量偏低，在一定程度上影响了研究结果的可信度；②纳入的各研究在研究人群、干预实施时间、测评工具、随访时间等方面均有些许不同，异质性大，故未对结果进行量性分析，这在一定程度上限制了结论的推广；③未检索相关灰色文献，这可能会导致选择偏倚的增加。

5 结论

总而言之，虽然由于现有研究数量少、质量低和某些结果的不一致等原因，尚不能确定ACT 治疗对病耻感的有效性，但本系统综述强调了 ACT 干预是改善病耻感的一项有前景的治疗措施。未来有必要在多类人群中进行更大规模、更高质量的随机对照试验来确认 ACT 在病耻感领域的有效性。