跟骨骨折内固定术后伤口不愈合的预防与治疗

蒋 伟

(江苏省无锡市惠山区中医医院 , 江苏 无锡 214000)

对跟骨骨折患者而言，手术治疗是常用方式，但术后容易发生并发症，如伤口边缘坏死，导致伤口延迟愈合甚至不愈合，同时通常伴随伤口感染等现象，这也是术后常见并发症，对患者足部功能恢复产生严重不良影响，对于此则应予以重视，做好防治工作[1]。本文从我院择取20例(26足)患者进行研究，探析防治伤口不愈和的方法，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：从我院择取跟骨骨折患者20例(26足)，病例择取时间段为2018年11月-2019年12月，其中男18例(23足)，女2例(3足)，病例择取年龄范围为18-66(36.82±11.14)岁，致伤原因：14例高处坠落伤、5例为车祸伤、1例为挤压伤，骨折类型：18例为闭合性骨折，2例为开放性骨折，足内/外侧伤口各1例，所选患者均经CT扫描确诊，按照Sanders分型：6足为Ⅱ型、10足为Ⅲ型、4足为Ⅳ型。受伤至手术时间范围为0.1-12(6.52±3.22)天。

2 方法：闭合性骨折。先行手法整复，使骨折间渗血减少，减轻局部组织受压作用，对于受伤后24小时之内患者，先行局部冰敷处理，对于受伤超过24小时患者，可以通过药物外敷，以具备活血消肿作用的药物为主。一般常用脱水药物治疗，可以使局部肿胀减轻，如七叶皂苷钠等。另外需要将患肢抬高，用冰块冷敷，再使用消肿药物治疗，指导患者足趾跖屈、抬腿运动，可以促进水肿消失，7-10天待足跟外侧皮肤水泡消失且呈褶皱状态时进行手术治疗。实施全麻或硬膜外麻醉，切口位置选择在跟骨外侧，切口形状为L型，以外踝尖端上1.5cm位置为切口上端，位于跟腱、外踝之间，垂直向下，直至足底皮肤、足背皮肤交界位置弧形拐向前，沿着皮肤交界面至第5跖骨基底，能够有效避免损伤腓肠神经的分支以及足跟外侧切口皮瓣的血供。将皮肤切开，再逐层分离皮下组织，暴露跟骨外侧壁，以此为基准对全厚皮瓣组织进行锐性剥离，其中剥离部分也包括骨膜，并向上方向进行，需要对腓肠神经予以保护。将跟骨外侧壁暴露出来，同时暴露下关节面，使跟骨骨折部位复位，使Cissane角、Bohler角恢复，如果存在较大骨缺损部位，则行以植骨处理，之后通过钢板螺钉对跟骨进行固定处理。(2)开放性骨折：实施急诊手术，手术过程中对创面进行彻底清理，并对血管神经状况进行探查，在跟骨外侧做切口，予以手术治疗。(3)术后处理。①术后需要通过弹性绷带进行包扎处理，从前足开始向踝部进行包扎，并用石膏托进行固定，使伤口皮肤张力减轻，术后注意避免牵拉伤口，待伤口愈合之后，可以将石膏去除，并行踝部功能锻炼。②术后48小时，以患者引流量为依据，将引流管拔除，术后15天待伤口愈合之后进行拆线。③将患肢抬高，早期开展功能锻炼，主要包括膝关节功能锻炼，还涉及到踝关节功能锻炼，并开展足趾跖屈运动，每天200次，强化下肢肌肉收缩，对水肿消除有促进作用，同时可以预防下肢深静脉血栓。针对术后7天仍存在伤口渗出，同时伴随皮缘坏死现象，则需要强化伤口换药，对创缘坏死组织进行及时清理，选用敏感药物，对感染情况进行有效控制。如果换药后伤口仍无法愈合，则待组织红润、伤口分泌物减少后行以手术治疗。术中切除创缘坏死组织，对创面进行彻底清理，特别是将失活组织以及跟骨表面感染物清除，并彻底冲洗。对于炎性反应较为严重，经细菌培养结果显示为奇异变形菌的患者，则在手术过程中，需要将内固定物去除，术后予以石膏外固定处理。清创缝合在伤口小，且局部皮肤张力下降患者中应用。如果患者同时缺损面积相对较小，则可直接缝合处理，但若张力相对较大，则可予以局部皮瓣转移修复处理。④中药组方：当归10g、赤芍10g、土鳖虫10g、薏苡仁20g、五加皮10g、燀桃仁10g、红花6g、川芎6g，干姜3g，麸炒枳壳6g、木香6g、柴胡12 g、泽兰10g、泽泻10g、茯苓15g、可以起到强筋壮骨、补益脾肾的效果。加水煎服，每天1剂，分早晚2次服用，持续10天。⑤外用玉红生肌膏治疗：组成包括麻油、当归、紫草、白芷、香油、甘草、血竭、轻粉、石蜡，将药膏挤出在压舌板上，之后涂抹在创面，8-12小时换药1次。

4 结果：20例(26足)跟骨骨折患者中，4例出现术后伤口不愈合现象，发生率为20.0%，缺损面积为0.5×1.0cm-2.0×4.0cm，跟骨及内固定物裸露，均存在一定程度分泌物，经细菌培养发现，金黄色葡萄球菌、奇异变形杆菌、表皮葡萄球菌各1例，无细菌1例。其中经换药处理、清创缝合、局部皮瓣转移修复、腓动脉穿支皮瓣转移修复4种处理方式愈合各1例。所有不愈合者均进行随访，经过6-18(10.52±2.11)个月的随访，患者伤口愈合良好，并未出现再次渗出现象，同时从皮瓣质地及外观来看，相对柔软、无臃肿，也无破溃以及磨损等现象。手术后3-6个月，经过X线片检查显示骨折愈合，1年后将内固定物取出，患者并未出现踝关节活动异常现象，可以正常行走。

讨 论

跟骨骨折作为跗骨骨折之一，在全身骨折中占比为2%，在跗骨骨折中占比为60%，其中85%-90%的患者属于关节内骨折[2]。因跟骨外侧很少分布软组织，加上血液供应相对较少，同时皮肤缺乏良好的延展性，所以发生骨折情况之后，受到挫伤影响，软组织会产生水肿现象，这也是导致跟骨增宽以及松质骨广泛渗血的主要影响因素。对于患者来说，术后患者通常会出现切口皮肤伤口不愈合甚至坏死现象，这也是导致手术失败的一个常见影响因素[3]。不愈合通常表现为皮缘坏死，同时创口深部存在失活组织以及分泌物，内固定物外露，对于此则需要强化伤口换药，将坏死组织清除，选用更加敏感的药物，对感染情况进行有效控制[4]。对于伤口皮缘坏死不明显，且无缺损或缺损较小的患者，可经强化换药处理，或在换药之后予以清创缝合处理，可以促进伤口愈合。对于周围皮肤软组织无挫伤，缺损比较小，但皮肤张力较大的患者，可通过局部皮瓣转移修复，可以使伤口愈合[5]。腓动脉穿支皮瓣转移修复中，术中解剖比较容易，皮瓣切取也比较简单，另外对穿支血管定位上也比较容易，避免伤及主干神经及血管，在大小创面修复中均适用。在内固定术后伤口不愈合患者中，中药组方也可以起到一定辅助作用，对伤口愈合有促进作用。

结语：对于跟骨骨折患者来说，切开复位钢板内固定术后患者容易出现伤口不愈合情况，对于此应做好预防与治疗措施，促进伤口愈合，提高临床疗效。