血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄发生高危因素分析

2021-01-11冯文菊徐海燕陈璐

中国现代医生 2021年29期

关键词：高危因素血液透析

冯文菊徐海燕陈璐

[關键词] 血液透析;自体动静脉内瘘;狭窄;高危因素

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）29-0049-04

Analysis of high-risk factors for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients

FENG Wenju1 XU Haiyan2 CHEN Lu3

1.Blood Purification Center，Taizhou Hospital in Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Taizhou 317000， China; 2.Department of Emergency，Taizhou Hospital in Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University，Taizhou 317000， China; 3.Department of Nephrology， Taizhou Hospital in Zhejiang Province affiliated to Wenzhou Medical University， Taizhou 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the high-risk factors of autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods The clinical data of 128 patients diagnosed with uremia who underwent hemodialysis in our hospital from January to December 2019 were selected for retrospective analysis. According to whether the patients had arteriovenous fistula stenosis，they were divided into the stenosis group （n=36） and the non-stenosis group （n=92）. The patients' general data， clinical data were calculated. The single-factor and multi-factor analyses were used to analyze high-risk factors for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Results （1） The incidence of arteriovenous anastomotic leakage stenosis of patients with age≥66 years，diabetic nephropathy，surgical site in the forearm，end-to-end anastomosis， C-reactive protein>8 mg/L， blood calcium<2.25 mmol/L， total cholesterol>6.45 mmol/L，triglyceride≥2.26 mmol/L was higher in patients，and the incidence in patients with oral anticoagulants was lower， and the difference was statistically significant （P<0.05）. （2） The results of the multi-factor analysis showed age ≥66 years，diabetic nephropathy，surgical site in the forearm，end-to-end anastomosis，C-reactive protein>8 mg/L， blood calcium<2.25 mmol/L， total cholesterol>6.45 mmol/L，triglycerides≥2.26 mmol/L were an independent risk factor for autologous arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients， while oral anticoagulants were a protective factor（all P<0.05）. Conclusion The elderly patients are prone to autogenous arteriovenous fistula stenosis， which should be paid attention to in clinical practice and attention should be paid to prevention. Patients with diabetic nephropathy should strictly control blood sugar， and patients with hyperlipidemia should pay attention to lipid-lowering treatment. Forearm vessels and end-to-end anastomosis are prone to stenosis. Therefore， clinically as long as conditions permit， upper arm vessels should be selected as far as possible， and side-to-side anastomosis should be selected. In addition， attention should be paid to whether patients have long-term chronic inflammation. For patients with hypocalcemia， calcium should be supplemented in time. Oral anticoagulants can prevent autogenous arteriovenous fistulas. Clinically， for patients with no contraindications and indications， oral anticoagulants can be selected for prevention.

[Key words] Hemodialysis; Autogenous arteriovenous fistula; Stenosis; High risk factors

自体动静脉内瘘是终末期肾脏病患者血液透析治疗血管通路的一种，是将患者体内血液持续引至体外并再返回体内的途径。自体动静脉内瘘相较于其他类型通路，具有血栓形成率低、狭窄率低、可反复穿刺、感染率低等优势，使用寿命相对较长。但仍然有部分患者出现狭窄，影响使用寿命。目前动静脉内瘘狭窄的具体机制尚不十分清楚，一般认为血管内膜增生是狭窄的病理基础，糖尿病、高血压、血脂异常、高钙磷乘积、贫血等可能是动静脉内瘘狭窄的高危因素，其他手术相关影响因素可能也会影响狭窄的发生[1]。本研究通过回顾性分析，探讨影响血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄的相关因素，以期为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年1—12月在我院诊断为尿毒症并行血液透析患者128例的临床资料。纳入标准[2]：①年龄≥18周岁;②所有患者均采用动静脉内瘘作为血管通路;③在动静脉内瘘成熟后开始使用时，可提供≥200 mL/min血流量;④临床资料完整。排除标准[2]：①恶性肿瘤;②其他脏器功能不全;③休克、创伤等导致动静脉内瘘失功;④免疫系统疾病;⑤认知功能障碍、听力障碍等其他不能配合治疗的情况。根据患者是否发生动静脉内瘘狭窄分为狭窄组36例与无狭窄组92例。

1.2 方法

统计两组患者性别、年龄、原发疾病史、手术部位（上臂、前臂）、吻合方式（侧-侧吻合、端-端吻合）、动静脉内瘘的初始血流量、动静脉内瘘使用时间、血红蛋白水平、血脂水平、C反应蛋白、血钙水平、是否口服抗凝剂（阿司匹林肠溶片，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，规格：100 mg×30片;用法，每天100 mg，口服）。单因素及多因素分析血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄发生的高危因素。采用希森美康全自动分析检测仪检测血红蛋白水平，采用锦瑞GS400生化仪检测血脂水平、C反应蛋白、血钙水平。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄发生高危因素单因素分析

年龄≥66岁、糖尿病肾病、手术部位在前臂、端-端吻合、C反应蛋白>8 mg/L、血钙<2.25 mmol/L、总胆固醇>6.45 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L的患者动静脉吻合口瘘狭窄的发生率更高，口服抗凝药的患者发生率更低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄发生高危因素多因素分析

自体动静脉内瘘狭窄作为因变量，将单因素分析结果差异有统计学意义的项目作为自变量进行多因分析。赋值方法见表2。多因素分析结果见表3。结果显示，年龄≥66岁、糖尿病肾病、手术部位在前臂、端-端吻合、C反应蛋白>8 mg/L、血钙<2.25 mmol/L、总胆固醇>6.45 mmol/L、三酰甘油≥2.26 mmol/L是血液透析患者自体动静脉内瘘狭窄发生的独立危险因素，而口服抗凝剂是保护因素（P均<0.05）。见表3。

3讨论

血管通路则是将患者体内血液持续引至体外并再返回体内的途径，自体动静脉内瘘是主要的血管通路之一。自体动静脉内瘘成形术，是指通过手术在皮下将距离相近的某一动脉和浅表静脉血管联通，人工形成体内动静脉间直通管道;目的在于一方面利用表浅静脉便于穿刺的优点;另一方面通过动脉直接供血，使表浅静脉血流量增大达到治疗所需[3-5]。自体动静脉内瘘与中心静脉置管、人造血管等通路比较，狭窄发生率低，血栓形成率低，反复穿刺，自行愈合，感染发生率低，并发症较少，使用寿命长[6-8]。其最大问题在于其手术是否成功及成功后使用寿命受限于患者自身血管条件，另外其需要较长时间的“成熟”期才能使用。患者自身的血管条件对自体动静脉内瘘成功率的影响至关重要，因此血管的选择很重要[9-10]。本研究结果显示，年龄≥66岁的患者发生内瘘狭窄的风险更大，可能与老年人血管条件较差有关。相较于上臂血管，前臂血管的狭窄率更高，可能与前臂血管更细有关。因此，在临床工作中如果条件允许应尽量选择上臂血管。吻合方式也是影响动静脉内瘘狭窄的因素之一[11-12]。本研究结果显示，端-端吻合的狭窄率更高。谢小街等[13]研究显示，侧-侧吻合相较于端-端吻合，内瘘成熟时间更早、吻合口直径更大、血流更大、并发症少、手术成功率更高。

在原发病中糖尿病肾病的患者发生狭窄的风险要高于其他原发病的患者。长期慢性的血糖升高增加白细胞-血管内皮细胞的相互作用，使全身各种蛋白质糖基化，包括脂蛋白、载脂蛋白和凝血因子，形成糖基化终产物，引起胶原和其他细胞外基质过度铰链，导致动静脉内瘘狭窄[14-16]。因此，在临床工作中糖尿病肾病的患者应严格控制血糖水平，注意预防动静脉内瘘的发生。C反应蛋白是炎癥指标，炎症反应贯穿于冠状动脉动脉粥样硬化发生发展的整个过程，与不良心血管事件的发生有密切关系，C反应蛋白作为体内炎症反应的主要下游标志物之一，其水平升高预示着不良心血管事件风险增加[17-18]。本研究结果显示，C反应蛋白水平升高是动静脉内瘘狭窄的独立危险因素，可能与增加内瘘血管动脉粥样硬化的风险有关。总胆固醇、三酰甘油水平升高是动静脉内瘘狭窄的独立危险因素，血脂水平升高，血流动力学异常，在吻合口处容易形成血栓。另外，高脂血症也是动脉粥样硬化的危险因素，增加内瘘狭窄的风险[19-20]。在临床工作中应注意监测患者的血脂水平，及时进行调脂治疗。本研究结果显示，口服抗凝剂的患者动静脉内瘘狭窄的风险下降，充分说明抗凝、抑制血栓形成可降低内瘘狭窄的风险。因此，在临床工作中对于无禁忌证、有适应证者，可口服抗凝剂预防动静脉内瘘狭窄的发生。

综上所述，动静脉内瘘狭窄是动静脉内瘘的主要并发症之一，影响因素较多。高龄患者容易发生自体动静脉内瘘狭窄，临床上应引起重视，注意预防。糖尿病肾病的患者应严格控制血糖，高脂血症患者应注意调脂治疗。前臂血管、端-端吻合容易发生狭窄，因此临床上只要条件允许，应尽量选择上臂血管，并选择侧-侧吻合。另外，应注意患者是否有长期慢性炎症反应，对于合并低钙血症的患者应注意及时补钙。口服抗凝剂可预防自体动静脉内瘘，临床上对于无禁忌证、有适应证者，可选择口服抗凝剂预防。

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