麻柔教授基于扶阳思想辨治免疫性血小板减少性紫癜经验总结

魏 丢，唐旭东，许勇钢，张姗姗

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

免疫性血小板减少性紫癜(Immune thrombocytopenic purpura,ITP)是获得性自身免疫性疾病，临床以乏力、皮肤黏膜出血为主要表现，严重者可发生内脏及颅内出血，危及生命[1-2]。该病的高发人群为60岁以上老年人，出血风险随年龄增长而增加[3-6]。全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师、北京市名老中医麻柔教授认为“扶阳理论”在认识ITP病机及临床治疗方面具有重要的指导意义，且临证效果良好。

1 扶阳思想概述

中医扶阳思想源于《周易》《黄帝内经》之重阳思想。《彖传》记载：“大哉乾元！万物资始，乃统天”。在论及坤元时曰：“乃顺承天”。乾为天，属金，纯阳也；坤为地，属土，纯阴也。其意在阳为统辖，阴为顺承，强调了在阴阳矛盾的对立、互根和消长转化过程中“阳主阴从”的关系。《黄帝内经》言：“阳气者，若天与日”“阳密乃固”，强调了人体阴平阳秘动态平衡中阳气的主导作用。《伤寒论》原文398条、载方113首、用药90余味，其中90余方中应用干姜、炮附子、肉桂、桂枝等药物，且每用苦寒之品，嘱中病即止，不必尽剂，足以体现其重阳思想。张仲景之书以“伤寒”命名，寒者，阴也，最易伤阳，而阳为人之大宝，意在告诫后人阳气之重要性。卢崇汉认为“阴阳升降全赖阳气的布运”，故阳气宜通，很多疾病都是机体阳气虚损、郁结所致，治病立法崇尚扶持温通阳气。

2 免疫性血小板减少性紫癜病机探讨

2.1 阳虚为本 《景岳全书·血证》曰：“血本阴精，不宜动也，而动则为病；血主营气，不宜损也，而损则为病；盖动者多由火，火盛则逼血妄行；损者多由气，气伤则血无以存”，将血证病机概括为“火盛”“气伤”两方面。气者，阳也，气伤则阳虚。火者，阴也，火盛即阴盛。然火有阳火、阴火之分，气过旺，可以逼血外越则为阳火；气过衰，不能统血，阴血上僭外溢则为阴火。内生火热伤津耗气、损伤血络，则发为免疫性血小板减少性紫癜[7]。患者平素嗜食生冷、房劳纵欲、起居无常，使阳失所养、劳伤耗散，故阳虚者居多。疲劳是ITP患者临床常见症状之一，说明ITP患者多素体阳虚[2]。部分医家基于“阴火”理论，认为免疫性血小板减少性紫癜病机乃脾肾亏虚，阴阳失衡[8]。然现代医家论及血证多责之火盛迫血妄行，多用凉血止血之药，加之患者劳倦体虚、嗜食生冷，寒邪直中脏腑，损伤脾肾阳气，肾阳不足，不能温煦脾阳，脾主统血，为气血后天生化之源，脾阳不足，脾不统血则血溢脉外而致出血。肾藏精，主骨生髓，髓虚与现代髓内巨核细胞不足相似，精血同源，精血不足则劳倦乏力[9]。

2.2 阳郁为标 阳气布散于肌表，可以抗御外邪，卫外为固。ITP患者素体阳虚，阳虚寒凝则阳气易郁。太阳表虚，邪郁于太阳之经，损伤阳络，迫血离经而致衄血。相关研究表明，免疫失耐受是ITP的主要发病机制，而感染可能是其触发因素[10]。患者嗜食生冷,损伤脾胃阳气，阳虚不化则易湿阻中焦，郁而化热而见脾胃湿热蕴结之象。湿阻中焦气机，肝失疏泄，脾失健运而见食少纳呆、嗳气泛酸、情志不遂等肝郁脾虚之象，情志失调，肝气郁滞而致肝主疏泄功能失调，血行逆乱，肝不藏血则易并发各种血证[11]。ITP患者合并抑郁者高达42.8%,说明ITP患者多伴阳郁状态。三焦者，乃津液运行之通道也[12]。人体气血津液的化生、输布均有赖于阳气的温煦、推动作用。阳气运行不畅，温煦不及，则见四肢不温；气机不畅，升降失调，血不循经而致出血。阳气运行不畅，离经之血未能及时消散则为瘀血，瘀血阻滞气血运行而成恶性循环。《血证论·瘀血》云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以祛瘀为要”。瘀血既是ITP的病理产物，又是本病加重之病因，应及时清除以防发生变证[13]。ITP一线用药糖皮质激素乃辛燥甘温之品，类似中医“壮火”，归肾、脾、肺经[14]。少火生气，温煦五脏六腑，助气行血；壮火食气，火盛耗气伤阴，使元阴元阳受损，肾阳虚衰无力鼓动而致阳气郁闭，另一方面助阳生热而见一派本虚标实、浮阳上越之势。ITP患者在应用大剂量糖皮质激素冲击治疗时，易助阳化热、耗伤津液可见多食易饥、两颧潮红、手足心汗出、盗汗等阴虚症状；长期激素依赖耗伤阳气可见怕冷、乏力、纳呆、腰膝酸软等脾肾阳虚之象[13]。

3 次第疗法

基于扶阳思想，ITP的立法选方以温扶坎中元阳为着眼点，以扶持和温通阳气为主要原则。《温病条辨》云：“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”，故益气健脾贯穿疾病治疗全过程。ITP患者多以阳虚、阳郁为主，故本病治疗初期以祛除邪气、宣通阳气为要，后期守走相合，全程平调阴阳、重视扶阳[15]。初、中期以桂枝汤合四君子汤为基础方，邪入太阳，郁而化热者加蒲公英、金银花、连翘、牡丹皮以清热凉血、解毒祛邪；邪入阳明，湿热蕴脾，气机阻滞者联合半夏泻心汤加减，益气通阳、调畅气机、除湿醒脾。若兼见血瘀之象，则联合黄芪赤风汤加减，补气活血、扶正祛瘀。晚期多邪气已祛，以锁阳、巴戟天、淫羊藿、菟丝子等药物为主，温阳填精，联合桂枝汤使温阳而无阳郁之弊。桂枝汤乃仲景群方之冠，《医宗金鉴》云：“桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨，芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功”。方中以辛温之桂枝为君宣通阳气，酸甘之白芍为臣敛阴和营，二者配伍散中有收，调和营卫。阳虚重用桂枝，阴虚重用白芍、桂枝，白芍剂量的变化已从调理阴阳之道[16]。《黄帝内经·灵枢》曰：“营出中焦，卫出上焦”。卫为阳，不足者益之以辛；营为阴，不足者补之以甘。方中桂枝、生姜辛甘化阳以实卫，白芍、炙甘草、大枣酸甘化阴以和营，炙甘草、生姜、大枣同用，辛甘相合，脾胃健而营卫通；炙甘草、大枣可防生姜辛散耗阳，生姜可防炙甘草、大枣气壅中满。故此方既可调和营卫，又可顾护脾胃、燮理气血阴阳。《金匮要略论注》[17]：“桂枝汤者，此汤表证得之，为解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳”。桂枝汤外可调和营卫、解表祛邪、宣通阳气，内可涤荡内生邪气，开上中下三焦，使阳气恢复正常运转之功，燮理气血阴阳。

4 典型病案

颜某某，女，29岁，2018年12月4日初诊，患者5年前发现双下肢散在瘀斑瘀点，未予重视及治疗，1个月前无明显诱因鼻腔出血不止，全身泛发紫癜，于当地医院行骨髓穿刺提示“骨髓增生活跃，巨核细胞伴有成熟障碍，血小板少见，余未见异常”。血小板为3×109/L。予糖皮质激素、丙种球蛋白、血小板生成素治疗后未见明显好转，现为求中医治疗遂来就诊。现症见：全身散在瘀斑瘀点，偶见鼻腔出血、咽干、鼻塞、自汗、怕冷、乏力、不欲饮食、夜寐可、二便正常，舌质红、苔薄白，脉沉细。查体：咽部充血，咽后壁淋巴滤泡增生。血常规：WBC 12.45×109/L、Hb 127 g/L、PLT 20×109/L。中医诊断：紫癜，脾肾阳虚、热毒外犯证。西医诊断：慢性免疫性血小板减少性紫癜。治以益气通阳，解毒利咽。处方如下：仙鹤草45 g，土茯苓30 g，白芷20 g，麸炒白术、炙甘草、金银花各15 g，党参12 g，白芍、牡丹皮、茜草、生藕节、连翘各10 g，桂枝6 g，生姜5片，大枣10枚。28剂，水煎服，嘱患者调畅情志，忌食生冷寒凉、辛燥煎炒之物，适度运动，规律休息。补充幽门螺旋杆菌检查，若幽门螺旋杆菌阳性，行西药根除治疗。2019年1月8日二诊，患者全身瘀斑瘀点明显改善，乏力较前缓解，偶有胃胀、反酸，咽干、鼻塞等症状消失，余症同上。复查血小板67×109/L。查幽门螺旋杆菌(+)，嘱患者继续根除治疗。原方基础上去金银花、连翘、白芷，加清半夏、黄芩各10 g，黄连3 g，28剂，水煎服，余同前。2019年2月5日三诊，患者全身瘀斑瘀点基本消失，胃胀、反酸明显减轻，稍乏力，未诉其他特殊不适。复查血小板94×109/L。原方去清半夏、牡丹皮、黄芩、黄连，加锁阳20 g，淫羊藿、巴戟天各10 g，余同前。2019年3月5日复诊，患者全身瘀斑瘀点消退，未诉其他不适。复查血小板108×109/L、幽门螺旋杆菌(-)。予中药原方维持治疗，每3日1剂。2019年5月24日复诊，复查血小板124×109/L，患者未诉其他不适，停药观察。治疗全程以通阳、温阳为中心，随症加减，治疗半年血小板逐渐恢复正常。

按：患者病程5年，初诊出血症状明显，伴乏力、咽干、鼻塞、不欲饮食、怕冷、脉沉细等脾肾阳虚、热毒外犯表现。患者素体阳虚则乏力、脉沉；卫表不固，邪入太阳，郁而化热则咽部充血；腠理不密，阳邪蒸发则汗出；肺在体合皮，其华在毛，风邪袭表入肺则气壅鼻鸣；卫阳不能敷布则气上逆而不欲饮食；阳气内郁，不达肌表则怕冷。治以益气通阳、解毒利咽。二诊表邪已解，但患者情绪不佳，肝气郁结，气机不畅致脾胃运化失常，湿浊内生，出现中焦湿热夹虚之象，以半夏泻心汤加减配伍，清泄中焦湿热，使三焦得通。疾病后期实证好转、虚证尚存，予锁阳、淫羊藿、巴戟天等温肾填精助正气，使血有所摄。患者素体阳虚，早期以外感症状为主，故联合清热解毒之药以祛除外邪，中期中焦脾胃运化失常则联合半夏泻心汤调理中焦脾胃，使后天气血生化有源，同时通畅三焦，使阳气运行顺畅。早、中期通阳的同时亦配伍四君子汤以防敛邪，同时扶助正气，促进邪气祛除。疾病后期表邪已去、阳气已通，加温肾助阳之药以温扶元阳，同时予桂枝汤宣通阳气，则温阳而无阳郁之弊。“阴阳相和，是谓圣度”，“圣度”在于调和阴阳，而调理阴阳在于顾护人体阳气[18-19]。日常生活中亦需重视阳气的保护，故麻教授常嘱患者健康饮食，忌食生冷辛燥之品；规律休息，启阴交阳，使阳复其位；调畅情志以防阳气郁闭，顺应自然、精神内守则病无从来[20]。

5 小 结

麻教授认为ITP发病的根本原因在于阳虚，发病关键为外感邪气或内伤所致阳气郁闭，机体气血津液输布失常。阳虚则易感外邪，感邪则阳气郁闭，进一步加重阳虚，二者互为因果，相互影响。治宜易阳通元，即温阳培元、通达元真之气以达到调节一身之阴阳的目的[18]，故治疗上采用次第治疗，先祛邪气，兼以微补以防敛邪，表邪已祛则以温阳填精为主，温扶机体阳气，调理气血阴阳失衡。治疗以桂枝汤联合四君子汤贯穿始终，合并上呼吸道感染者加蒲公英、金银花、连翘、牡丹皮以加强清热凉血解毒之功；兼皮肤瘙痒者，加白鲜皮、蝉蜕祛风除湿止痒；斑疹密集者加紫草、紫花地丁透疹解毒。麻教授临证常联合应用豆蔻、砂仁燥湿行气，宣通三焦气机，三焦通畅，气机方可得畅；部分患者配伍温阳药，中阳振奋方可湿有所化；兼见瘀血阻滞者，联合黄芪赤风汤加减，补气活血、扶正祛瘀。治疗前期以通阳为要，后期则加酒苁蓉、淫羊藿、锁阳、巴戟天以温肾助阳。全程予四君子汤顾护脾胃以固后天之本；桂枝汤外可调和营卫、解表祛邪、宣通阳气，内可荡涤内生邪气，通畅上中下三焦，使阳气恢复正常运转，燮理气血阴阳。隐匿性慢性感染病灶的存在是该病迁延不愈、复发加重的重要原因[21]，故临证过程中，麻教授尤重呼吸道、消化道以及泌尿道等感染病灶的检出。同时嘱患者日常须饮食有节，起居有常，不妄作劳。阳气充盛，形体旺健则卫外为固，外邪不得入，即正气存内，邪不可干。