许建秦教授应用除痹止痛汤治疗痛风急性期经验

何 莉，呼兴华，刘 双，刘厚利，刘月梅，秦 登，周 婷，许建秦

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 710042；2.陕西省中医药研究院，陕西 西安 710003)

痛风是单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢异常和(或)尿酸排泄降低所引起的高尿酸血症相关,临床主要表现为小关节炎症、痛风性肾病和痛风石等[1-2]。我国痛风患病率逐年递增，约为1%～3%，且发病人群呈年轻化趋势[3]，流行病学显示我国痛风患者男女比例为15∶1[4]。生理情况下，雌激素可抑制关节炎症反应，促进尿酸排泄，故本病多发于男性及女性绝经后。本病急性期主要临床特点为关节剧烈疼痛，以第1跖趾关节最常见，严重影响患者生活质量。西医治疗本病不良反应较多，且效果有限，中医治疗痛风有独到的理论和方法[5]。

许建秦教授系陕西省名中医，从医30余载，临床经验颇丰，尤其擅长内分泌相关疾病的诊疗，提出“胰岛素抵抗与中医脾不散精证候密切相关”的观点[6]。许建秦教授认为内伤湿热病证与地域、气象、饮食、体质等因素密切相关，治疗不唯健脾化湿一途，提出“三焦同治”思想，并拟方宣化汤，应用于临床湿热证患者，效如桴鼓[7]。笔者有幸跟随许建秦教授学习，其灵活应用祛湿法治疗痛风性关节炎急性期患者，疗效较好，现将许建秦教授诊治急性期痛风性关节炎经验总结如下，以供同道参考。

1 立足湿热论病机

痛风性关节炎属于中医“历节”“脚气”“痹证”等范畴[8]。现代医家对于痛风的治疗，多以“急则治标”“缓则治本”为原则。多数医家认为，痛风缓解期病因病机多为肝、脾、肾诸脏亏虚，湿热内蕴[9]；急性期发病，病位在肝、肾、脾、胃，病机多为湿热蕴结、毒热痹阻、痰瘀阻络等[10]。

许建秦教授认为本病急性发作期与缓解期病机略有不同。许建秦教授认为，痛风急性发作期，病位属中、下二焦，以脾肾亏虚为本，湿热流注、瘀血阻滞为标。患者平素喜嗜肥甘厚腻之品，日久伤及脾胃，脾主运化水谷精微功能下降，中焦气化失司，水饮失于布散，蕴而化热，湿热蕴结，流注于四肢关节，阻滞气机，气不行血，发为血瘀，痹阻于关节，不通则痛，加之热极生风，风动关节屈伸不利，发为痛风；下焦肾主水，为水之下源，下焦气化不利，津失所输，湿热瘀血内停，聚于四肢关节、皮肉，引发痛风。可见湿邪贯穿于疾病发展始终。

许建秦教授将痛风急性发作期的证候表现概括为“痹”“痛”二字。“痹”者，痹阻不通，即发病时筋骨、肌肉、关节出现麻木、重着、屈伸不利等症，甚则关节肿大灼热。“痛”者，即剧烈疼痛。湿性黏滞，阻滞气机，气不行血，瘀血内阻，阻于关节，不通则痛；湿邪胶着骨节，郁久化热，热极生风，湿、热、风交阻为患，痹阻筋骨，故见骨节红肿热痛。湿为阴邪，白昼属阳，机体阳气旺盛，有利于湿邪的气化，夜晚属阴，阳气渐衰，机体气化功能下降，气血运行迟缓，湿浊为患，阻滞筋脉，故本病“昼静夜剧”。

2 标本兼治

许建秦教授认为地理环境、体质因素、饮食习惯与湿邪的产生密切相关。西安地区地处我国北方，民众恣食肥甘辛热之品，疾病多以湿热为患。正如朱丹溪《格致余论》所言：“彼痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”，表明痛风急性期发病缘由风寒外邪痹阻关节，内外合邪，蕴久化热生风，且久病留瘀，阻滞筋脉，引发痛风[11-13]。基于此，许建秦教授认为祛除湿热这一核心病机对本病急性期的治疗尤为重要。

痛风急性期发作时，许建秦教授遵《黄帝内经》“洁净府”“去宛陈莝”的治标之法，采取以攻邪为主的治疗方法。祛湿邪，取“洁净府”之法，注重通利前后二便，即“治湿不利小便非其治也”。脾肾亏虚，湿蕴日久，以内生痰湿为患，故取“去宛陈莝”法，使气机通畅，改善气化功能，以助力化解湿邪，截断湿邪所致气化功能失常、血瘀、内热等病理循环。许建秦教授提出祛湿热须兼顾补益脾肾，因此祛邪不忘“复其形”，治疗当鼓舞肾中精气，以助脾之散精，协助嘌呤这一精微物质排泄。

3 清热止痛创新方

许建秦教授针对痛风急性发作期的治疗，自创除痹止痛汤，旨在快速缓解疼痛。借鉴前人经验，效法萆薢分清饮处方思路，利湿化浊治其标，补脾益肾治其本。针对痛风性关节炎急性期红肿热痛的临床特点，治法应以攻为主，攻补兼施。具体用药如下：土茯苓、金钱草、萆薢各15 g，车前子(包煎)、石菖蒲、虎杖、威灵仙、益智仁、乌药、杜仲、续断各12 g，虫、乌梢蛇各10 g，全蝎、酒大黄各6 g。

除痹止痛汤以土茯苓、车前子、金钱草走下焦以利水化湿，土茯苓除湿、利关节以消肿，车前子除湿痹，金钱草使湿热之邪从小便而去；萆薢、石菖蒲走中焦以清热化湿，石菖蒲燥湿运脾化中焦之湿，萆薢通利水道，解足膝之痛，祛风除痹。酒大黄活血通络止痛，以酒炮制，衰其苦寒泻下之功，取其活血化瘀之用，虎杖清热活血止痛，威灵仙祛风通络止痛，虫、乌梢蛇、全蝎等虫类药搜风通络止痛。佐以益智仁、乌药，与清热药相伍，取“寒温并用”之意，又能补脾益肾化湿，以防伤正。杜仲、续断补肝肾强筋骨，通血脉调冲任，旨在益肾疏“精”，促进水谷精微之“糟粕”排出体外。罗明辉等[14]研究结果显示中医药治疗痛风性关节炎以清热利湿药为主。实验研究表明，土茯苓、车前子具有降尿酸的作用，这可能与其活性成分落新妇苷抑制大鼠肾脏URAT1基因mRNA表达，从而抑制尿酸的重吸收有关[15-17]。萆薢、石菖蒲降尿酸的机理与该药物提取物中的多种甾体皂苷相关[18-20]。总之，此方重在祛中、下二焦湿热之邪，兼活血通络补肾，达到消肿止痛之效。

4 典型病案

赵某，男，36岁，因双足第1跖趾关节疼痛3 d，于2019年10月31日在门诊就诊。患者自述平素恣食肥甘辛热厚腻之品，既往有高脂血症病史。3个月前体检查血尿酸441 μmol/L、胆固醇5.27 mmol/L、甘油三酯2.91 mmol/L、血糖5.1 mmol/L，自述当时无明显不适，未予重视及治疗，因暴饮暴食，3 d前出现双足第1跖趾关节疼痛。刻下：双足第1跖趾关节剧烈疼痛，不能独立行走，昼轻夜重，局部红肿灼热，渴不欲饮，伴腰痛，食纳正常，夜不能眠，大便黏腻不爽，小便色黄伴异味，舌暗红胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉。实验室检查：血尿酸551 μmol/L、胆固醇 5.62 mmol/L、甘油三酯 2.66 mmol/L、血糖5.2 mmol/L。中医诊断：痹病，湿热瘀阻、脾肾亏虚证。予除痹止痛汤加减，化湿清热，散瘀止痛兼益肾健脾。具体用药如下：土茯苓、金钱草、萆薢、炒白术、炒桃仁各15 g，车前子(包煎)、石菖蒲、虎杖、益智仁、乌药、杜仲各12 g，虫、乌梢蛇各10 g，全蝎、酒大黄各6 g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。嘱患者卧床静养，清淡饮食。2019年11月7日二诊：患者服药后，关节疼痛明显缓解，可独立行走，关节红肿、腰痛、口渴等症较前改善，大便黏腻减轻，小便量多，纳寐可，舌暗红，苔根部稍厚，脉沉。查血尿酸485 μmol/L。结合患者既往高脂血症病史，上方加炒决明子、生山楂各30 g，7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。1个月后随访，上述症状未复发。

按：此案属痛风急性发作合并高脂血症，暴饮暴食后第1跖趾关节剧烈疼痛，中医辨病为“痹病”。患者平素嗜食辛热肥甘之品，日久损伤脾胃，脾运化水湿功能失常，内湿得生，湿性趋下，痹阻关节，湿阻气机，瘀血内停，不通则痛，痹阻腰府，可见腰痛；痹阻双足，双足第1跖趾关节疼痛；湿邪内阻，阻遏阳气，不能将脉气鼓搏于外，故脉沉。舌暗红、舌体胖边有齿痕、苔白腻、大便黏腻、小便色黄伴异味皆为湿邪内阻之象。方以除痹止痛汤加减，加炒桃仁增加活血化瘀之功，炒白术增强健脾化湿之力。二诊患者症状减轻，血尿酸下降，继续以原方加减，结合病史，另予决明子、生山楂以化浊降脂。本案患者因过食后脾胃受损，中焦气化不利，湿、瘀等有形实邪郁而化热，故重点以清湿热、止痹痛，兼鼓舞肾中精气，以助脾散精之能，处方寒温并用，祛邪而不伤正。

5 小 结

随着经济发展和人们生活水平的提高，痛风已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。痛风性关节炎属中医“痹病”范畴，病机多以脾肾亏虚为本，湿、痰、瘀血等病理产物为标，治疗本病以标本兼治为原则，临床根据辨证采用化湿、通络、活血、健脾等不同方法，均能取得良好疗效。朱良春提出“浊瘀痹”理论，采用化浊通痹、调补脾肾之法[21]；李培旭临床多采用清热益气通络之法[22]；苏励采用健脾化痰、泄浊祛湿法治疗本病[23]；柳红芳采用温补脾肾、清热通络化浊之法[24]；李征[25]应用健脾利湿法治疗本病；各派医家对痛风性关节炎急性发作期治疗方法各有侧重。

许建秦教授根据多年临床经验，提出本病多与中、下二焦脾肾气化功能失常相关，饮食不当损伤脾胃，脾运化失司，水失气化，郁而化热，湿热内阻，气机不畅，加之摄养不当，外感风寒邪气，痹阻关节，引发痛风。此外，肾为水之下源，肾主气化功能失常，津失所输，湿热瘀血蕴结，阻于关节，引发痛风。治法重在清热化湿、散瘀止痛，同时兼顾脾肾。遵《黄帝内经》“洁净府”“去菀陈莝”大法，急性发作期，急则治其标，以攻为主，针对湿邪这一主要病理因素，认为治湿不利小便非其治也，使湿热、瘀血由小便得下。采用活血化瘀法截断湿邪所致的气化功能失常-瘀血-内生郁热的病理循环。效法萆薢分清饮一方，在该方基础上，针对痛风性关节炎急性期发作特点，攻补兼施，以攻为主，并根据本病临床“痹”“痛”的特点，自拟除痹止痛汤。方中综合应用清热化湿、利水化湿、宣化湿热等方法，兼顾通便、活血止痛，配以虫、乌梢蛇、全蝎等虫类药搜风通络止痛，益智仁、乌药温通并举，益肾健脾，祛邪不伤正，达到迅速缓解红肿热痛之效。同时，许建秦教授重视摄养将息之法，叮嘱患者注重居家护理，改变饮食方式，配合药物治疗，疗效较好，为临床治疗痛风性关节炎急性发作期开拓了新的思路。