詹文涛教授治疗胆心综合征临床经验

2021-01-11杨川洲彭艳文

陕西中医 2021年9期

杨川洲,彭艳文,董宇

(中国中医科学院广安门医院，北京 100029)

随着人们饮食结构和生活方式的改变，胆道疾病的发病率逐年升高[1]。胆心综合征是指由胆道疾病如胆囊炎、胆石症、胆管炎等引起的类似冠心病症状的临床综合征[2]。临床以胸闷、心前区疼痛、心律失常为主要表现，其心脏相关症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关[3]，且可随胆道疾病的控制而缓解甚至完全恢复[4-5]。胆心综合征原发病在胆道，临床症状以心脏症状为主，还可引起类似冠心病的心电图改变，表现为T波异常、ST段压低[6]。临床工作中，胆心综合征往往被误诊为冠心病心绞痛[7]，发病率在25%～50%之间，误诊率高达51.1%[8]。《诸病源候论》中记载：“心腹痛者，……邪气发作与正气相击，上冲于心则心痛，下攻于腹则腹痛。上下相攻，故心腹绞痛，气不得息。”故中医将“胆心综合征”归属于“胸痹”“怔忡”“惊悸”等范畴[9]。詹文涛教授是国家级名中医、云南省名中医，同时是名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，现将詹文涛教授治疗胆心综合征的经验总结如下。

1 詹文涛教授对胆心综合征病因病机的认识

1.1 胆心综合征的发病机制胆心综合征的发病机制尚未明确，目前尚无该病相关指南或规范出台，临床误诊率较高[8]。Babcock氏在1909年首次对胆心综合征进行报道，指出胆心综合征具有心血管症状及心电图改变，但患者无心脏原发性疾病，胆系疾病治愈后，心电图及相关症状随即消失；报道还指出心脏、胆道同受自主神经支配，其中胸2～5脊神经支配心脏，胸4～9脊神经支配胆囊[10]，二者在胸4～5脊神经发生交叉[11]。当出现胆源性疾病时，神经冲动通过心胆的脊神经交叉处引起冠脉痉挛收缩，血流减少，心脏缺血缺氧，引发心脏功能失调[12]。此外有部分学者认为，当胆道梗阻或感染后，胆道压力增高，毒素吸收增加，导致电解质紊乱、心肌代谢及电活动紊乱，冠状动脉痉挛，引起心绞痛和心律失常[13]。

清代张隐庵在《素问集注·六节藏象论》中曾注释：“胆主甲子，为五运六气之道，胆气升，则十一脏腑之气皆升，取决于胆也”[14]，可见若胆出现病症，可影响心神，出现心悸、心慌等症状。中医整体观认为人的五脏六腑是统一的整体，各脏腑间并不是独立的，而是相互依存、相互关联的。

詹教授认为，胆心综合征的病机有虚实之分，在实为胆，在虚为心，虚实夹杂，实证为湿痰蕴结于胆，虚证则为心阳不振。詹教授认为现代人常年饮食不节，起居失常，情志不畅，久之胆汁瘀积，瘀血、砂石等堵塞胆道，气机壅滞出现胁肋疼痛、痛引肩背等症状。肝胆疏泄功能失常，痰浊、湿热、瘀血内生，气机不畅，气机郁结，横逆犯脾胃，则出现腹胀、厌食油腻、食欲不振等。痰湿内生，水湿痰饮壅滞，气血津液不布，脉道不利，心脉痹阻，心阳不振则出现心悸、胸闷、心慌等症状。

1.2 詹文涛教授对胆心综合征的理解

1.2.1 湿阻痰凝，疏泄失常：詹教授指出，肝的疏泄功能对胆汁的分泌和排泄有调控作用，若肝疏泄功能失常，胆汁排泄不畅，导致肝胆气机不利，胆腑不通，则胆汁瘀积排泄不畅，影响消化功能。《说文·肉部》中记载：“胆，连肝之腑，从肉詹声”，说明胆在胁内，附着于肝的短叶间，呈囊状，也就是现代医学所说的“胆囊”，肝与胆在解剖位置上相近，在经脉上也相互络属。《难经·三十五难》中称胆为“清净之腑”，《灵枢·本输》中记载胆为“中精之腑”，胆为六腑之一，主贮藏胆汁，在肝的疏泄作用下排泄胆汁，胆汁下泌小肠,与小肠吸收消化功能密切相关。胆藏而不泄，虽不容纳水谷，但可贮藏胆汁，其性喜通降而恶壅塞，与其他腑略有不同，所以又称为“奇恒之腑”。胆附属于肝，肝与胆的生理功能既相辅相成又相互制约。

詹教授认为，通过经络循行、父子相生、君相相助、解剖相应等可以说明心与胆之间是密切相关的。心属火，内藏君火，主血脉；肝，内藏相火；胆属木，主疏泄。《医学入门》首次明确提出心与胆是相通的，历代医家对心与胆之间的生理病理研究，可以确定心胆之间存在经络联系，同时拥有共同的经络循行路线[15]。《素问·阴阳制论》：“一阳发病……其传为心掣。”这里的“一阳”指“少阳”，“心掣”描述的是心前区疼痛。机体处于病理状态时，胆心相互影响，木旺生火，相火若偏盛，君火不宁则母病及子，上扰心神，出现心悸、胸闷、胸痛、胁痛等症状。《素问·脏气法时论》：“心痛者，胁支满，胁下满，胁下痛，……胁下与腰相引而痛”，气血阴阳不足，气机不畅，聚湿生痰，痰火互结，瘀血阻心，心脉痹阻，气机升降失畅，胆腑疏泄失常，心神被扰，出现心系疾病的同时也伴随胆腑相关症状的发生[16]。

1.2.2 心阳不振，不通则痛：詹教授认为，阳主动，具有温煦作用，阳气充盛则肢体灵活，气血运行正常。《素问·五脏生成》：“诸血者，皆属于心”，说明全身血液赖于心阳的推动[17-18]。《素问·生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，说明心阳在生理活动中具有主导地位，阳气旺盛则思维敏捷，行动灵活，精力充沛，阳气衰弱则心悸多梦，乏力昏沉。心阳的盛衰与心主血脉的功能直接相关[17]。《素问·太阳阳明论篇》中记载：“今脾病不能为胃行津液，四肢不得禀水谷之气，气日亦衰，脉道不利”。起居不慎，劳倦过度，耗伤心阳，导致心阳不振，心阳的温煦鼓动能力减弱，气血瘀阻，不通则痛，故表现为气短、心前区疼痛、胸闷等症状[17]。《医方考·脾胃论》中曾记载：“脾土虚弱不能制湿，而湿内生也”，湿阻胸中，清阳不升，导致心阳不宣的同时阴邪留滞，阻于脉络，血脉瘀阻则为疼痛[19]。

1.2.3 心胆同病，本虚标实：《灵枢·经脉》中有记载：“是主心所生病者，目黄，胁痛……”说明心系疾病往往会引起胁肋部位的疼痛及目睛黄染。李梃的《医学入门》明确记载了“心与胆相通，肝与大肠相通……此合一如也”，说明心胆之间是存在紧密联系的。

詹教授指出，胆心综合征因其极易误诊，加之患者在疾病早期重视度不够，迁延日久而为本虚标实之证。如《素问·阴阳应象大论》中记载：“人年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”说明人至中年，由于自身机体生理变化，肾气衰减，脏腑功能不断衰退[20]。故本虚主要是气虚、阳虚、阴虚，标实则为气滞、血瘀，相互夹杂，如气滞血瘀、气虚痰凝、阳虚血瘀等。胆心综合征病位在心、胆，心属火，胆属木，胆脉行于两胁，而心脉循胸出胁，心主血脉，助血运行，胆主疏泄，调节气血。若木旺生火，火旺炼液成痰成瘀，则血脉瘀滞，心络受阻而神扰。若木微不生火，心气虚则可见胸闷、心悸、胸痹痛，此时若单纯治心脏或胆腑，则顾此失彼、收效甚微，故詹教授认为应当心胆同治。

2 常用经验方药选介

詹教授认为本病的特点为肝胆气机不畅，湿、痰、瘀互结，胆为六腑之一，也称为奇恒之腑，治疗应遵守“六腑以通为用，脏腑以调气为先”的原则，胆心同治、疏肝利胆、温通心阳。

2.1 选方用药詹教授多选用柴胡疏肝散、失笑散、血府逐瘀汤、丹参饮、膈下逐瘀汤等疏肝胆之气，药物常选用柴胡、枳壳、佛手等，柴胡可伍枳实、白芍，一升一降，一收一散，和胃止痛，调理气机。治疗本病，针对不同证型辨证论治，诸药合用，调畅气机，使血脉通畅，诸症悉除。

2.1.1 针对“湿阻痰凝，疏泄失常”的治疗：在疏肝理气的基础上，血脂、血糖异常者，常配以荷叶、焦山楂、决明子、生蒲黄，可有化痰祛瘀、减脂降糖之效；湿、痰重者，则配伍法半夏、浙贝母、天花粉等；若肝胆湿热重者，可配伍金钱草、茵陈、青蒿等清热祛湿利胆；血瘀重者加桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、红花等活血化瘀，伍牛膝通经活血，予桔梗、枳壳、柴胡疏肝解郁，升降并用，以达气行则血行之效。

2.1.2 针对“心阳不振，不通则痛”的治疗：胸痛较重者，加入檀香、砂仁、乌药、延胡索、行气止痛；瘀血重者，可加大红花、桃仁、五灵脂用量；胸阳不振者，予薤白、瓜蒌等豁痰开胸通阳；心气不足者，予五味子、吴茱萸、黄芪以补气。

2.1.3 针对“心胆同病，本虚标实”的治疗：合并胆囊结石者，予金钱草、郁金、鸡内金排石利胆。

2.2 心理疏导及生活方式干预詹教授除使用药物治疗外，还重视对患者的心理疏导及日常生活方式的干预，嘱患者放松心情，作息规律，忌大量饮用咖啡、酒、烟、浓茶等，多食绿色蔬菜，少食肥甘厚腻之品，适当运动。

3 典型病案

朱某，男，59岁。2018年10月3日初诊，以间断发作胸闷、心前区疼痛4年，加重6 d为主诉。患者4年前饮酒、情绪激动及上下楼后自觉胸闷，伴有心前区憋闷疼痛，偶有左上臂及左肩放射痛，严重时伴胸痛、心悸、胸胁胀痛、口干口苦，当地医生诊断为冠心病心绞痛，予冠心病常规治疗，症状发作时予速效救心丸或丹参滴丸含服，5～10 min后症状缓解，期间反复发作，6 d前劳累后再次发作。2018年8月查心电图提示：T波低平。心肌酶：未见明显异常。胃镜：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。刻下症：胸胁胀痛，心前区憋闷、疼痛，气短，心悸，厌食油腻，神疲乏力，纳眠一般，小便可，大便偏干、两日一行；舌质红，舌边有瘀点，苔薄、略黄，脉弦、细。西医诊断：胆心综合征。中医诊断：心悸、胸痹，心阳不振、气滞血瘀证。治以振奋心阳，行气活血，具体方药如下：桃仁、丹参各20 g，瓜蒌18 g，赤芍15 g，丹参、川芎、当归、延胡索、薤白、柴胡各12 g，丹皮、乌药、五灵脂、郁金各10 g，法夏、桂枝各9 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次饭后30 min服用，并嘱患者清淡饮食、作息规律。2018年10月18日二诊：患者诉服上方后，胸闷及心前区憋闷疼痛减轻，偶胸胁胀痛、食欲不振、神疲乏力稍好转，纳眠一般，二便调；舌质红，舌边有瘀点，苔薄、略黄，脉弦、细。原方基础上去瓜蒌、薤白，加佛手、金钱草各12 g。14剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次饭后30 min服用。2018年10月31日三诊：患者心慌、胸闷、胸胁胀痛明显减轻，仍不喜油腻，纳眠可，二便调；舌淡红，瘀点减轻，苔薄黄，脉细。原方基础上去延胡索加虎杖、鸡内金各12 g，焦山楂10 g，续服14剂。2018年11月17日四诊：患者胸闷、心悸等症状基本消失，纳眠可，二便调；舌淡红，苔薄白，脉细。续服前方14剂。

按：患者初诊时见“胸胁胀痛，心前区憋闷疼痛、心悸、厌油腻”，结合辅助检查，辨病为“心悸、胸痹”，结合舌红，边有瘀点，苔薄黄，脉弦细，四诊和参，辨证为心阳不振、气滞血瘀证，治以振奋心阳、行气活血，予膈下逐瘀汤合瓜蒌薤白桂枝汤加减。方中桃仁、五灵脂具有破结、散瘀之功；当归、川芎养血行血，其中川芎为血中气药，不仅能行血中之气，还可养血活血，祛瘀而不伤阴；乌药、延胡索行气止痛；丹皮清热凉血；患者病久损伤心阳，心阳不振，予薤白辛散温通，散结开胸痹，瓜蒌宽胸化痰，理气利膈，两药通降相伍，寒温并用；柴胡、郁金、丹参、法半夏、桂枝等共同发挥理气活血之效。二诊患者心悸、胸闷等症减轻，但仍胸胁胀痛、厌油腻，故前方去瓜蒌、薤白，加佛手、金钱草以加强理气和中、清热利湿之效。三诊患者仍厌油腻，故去延胡索加虎杖、焦山楂、鸡内金以清热利湿、健胃消食。四诊患者诸症减轻，效不更方，续服前方14剂巩固疗效。