齿痕舌源流考及临床意义探讨

潘赐明,朱培超,SISHIR Sharma,韩利震,姜 楠,汪 莉,董昌武

(1.云南中医药大学，云南 昆明 650500；2.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038；3.Bkoirala Memorial Cancer Hospital，Nepal Kathmandu 999098)

古人云：望而知之谓之神。望诊在四诊中居首位，具有较高的诊断价值，早在《周礼》记载：“五气，五声，五色视其生死，两之以九窍之变，参以九脏之动。”可见春秋时期医生便以望诊诊断疾病。舌诊隶属望诊的一部分内容，具有窥一斑而知全豹的简便性，透过望诊可以了解正气盛衰以及疾病的发展趋势，特别是舌体直接关系五脏六腑以及气血盛衰，因此舌体的变化在诊断中具有重要参考性，治疗上具有秉要执本的指导意义。齿痕舌作为舌体形态的改变，其诊断价值更是重中之重。鉴于此，笔者通过查阅古代文献和现代相关研究，分别对齿痕舌的症名源流、临床意义以及相关治疗做一概述，俾学有统一，识有源头，供同道之人共同探讨学习。

1 舌诊溯源

舌诊滥觞于殷商时期，譬如《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》和《阴阳脉死候》中提到舌干、舌裂纹和舌卷卵缩等舌象[1-2]。《内经》中有大量关于舌诊的记载，集中描述了舌形和色泽，所谓舌形有舌纵、舌萎、舌本不柔及舌卷短缩，色泽有舌神和润燥。东汉仲景《伤寒论》中更大程度的完善了舌诊体系，有舌质、舌体、舌觉、舌苔以及舌司语言功能的记载，同时赋予了临床意义[3]。仲景首创舌苔概念，诚如张顽石《伤寒绪论》所言：“舌苔之名，始于长沙以其邪气结里，如有所怀，故谓之苔。”紧接着后世医家开始重视舌质、舌苔在诊断中的意义，但术无所统，直到元代的杜碧清得到敖氏所著的《金镜录》一书，可以称作舌诊的第1本专著，从此开辟了舌诊专题的先河，后世医家有诸多研究著作。清代汪宏的《望诊遵经》系统阐述了望诊方法及其临床意义，在《望诊遵经·望舌诊法提纲》云：“盖闻道原于天，而具于心，心者生之本，形之君，至虚至灵，具众理而应万事者也，其窍开于舌，其经通于舌，舌者心之外候也；是以望舌，而可测其脏腑经络寒热虚实也。约而言之，大纲有五：一曰形容，二曰气色，三曰苔垢，四曰津液，五曰部位。五者分论，则其体明，五者合观，则其用达矣。”

2 齿痕舌症名溯源

齿痕舌隶属舌体诊断的一部分，在临床上有举足轻重的意义，但至今对于舌体的齿痕程度、数量没有详细的临床意义阐释，究其原因，舌诊的全面研究起步于清代，因此在研究的深度和广度上缺少完整的概述。

舌诊自古以来受到医家重视，但齿痕舌却很少记载，直到清代才有相关描述，将其描述为如锯齿、与边齐否、齿印等[4]。如清代刘恒瑞《察舌辨症新法·看舌八法》记载：“湿热之症，舌质胀大满口，边有齿印”。清代李石浮《伤寒科·舌诊》云：“舌如锯齿者难治”。清代俞根初《通俗伤寒论》云：“六看舌边，苔色与边齐否”。汪宏《望诊遵经》云：“舌形沿边缺陷如锯齿者，脏气虚惫，不治之症也”。齿痕舌在文献中形象的描述为“如锯齿”“与边齐否”，可见对齿痕舌的认识来源于临床直接的观察，同时结合其他舌象因素赋予临床意义，或者赋予其疾病预后发展的临床价值。

3 齿痕舌临床意义

清代对齿痕舌才有了系统的临床诊断，认为其病机在于湿热，同时伴有舌体胖大，其次古人认为齿痕舌难治，这可能与湿性缠绵有关。曹炳章在《彩图辨舌指南·观舌之心法》也说：“凡舌质……如湿热有痰之症，舌质胀大满口，迹有齿印”。曹炳章在《辨舌指南·观舌总纲之九》中论述：“舌边苔色与边齐否，舌边缺曲如锯齿者，不治也”“舌淡红而有齿痕，多是脾虚或气虚；红而肿边有齿痕，多属湿热痰浊壅滞。”认为齿痕舌与虚、与湿有关[4]。曹炳章认为淡红舌结合齿痕舌为脾虚或气虚，单纯的淡红舌可见于平和质。舌为心脏的苗窍，心主血脉而色赤，经脉直通于舌；胃中甘淡的津气亦上营于舌，因此正常的舌质颜色便表现为淡红，故曹氏所言“舌淡红而有齿痕”为单纯齿痕舌，病机为脾气虚。同理舌肿或胖大可以是痰湿，曹氏所言“红而肿边有齿痕”病机在于痰浊内阻。实为胃中湿热盛，而胃气阻止之意[5]。

秦伯未等认为齿痕舌主气滞血瘀，如《中医临证备要·舌边锯痕》云：“舌边缘凹凸不齐如锯齿状，为肝脏气血郁滞”。齿痕舌多表现为两边有齿痕，有时略涉及舌尖两边，因此按五分法则为肝胆之疾，结合患者舌象可知，肝郁气滞患者常见薄瘦舌兼有齿痕。

《中医病理研究·舌象形成机制探讨》言：“齿印为阳虚、气虚证的临床表现，多伴见于胖嫩舌与淡白舌。”指出齿痕舌诊断意义为阳虚或气虚，同时伴有胖嫩、色淡白，同样《中医诊法·望舌质之望舌形》认为：“齿印舌边有齿痕印称为齿痕舌，常与胖大舌并见”。但其病机主脾虚、水湿内停。舌质淡红而嫩，边有齿痕，多为脾虚；舌质淡白，苔白湿润而有齿痕，常为寒湿困脾或阳虚水湿内停。

由上可知，齿痕舌主脾虚、气虚，若舌嫩兼有齿痕亦为脾虚；若舌体瘦薄兼有齿痕，则为气滞血瘀；若舌体胖大兼有齿痕，则为痰湿，兼见舌肿是为痰浊湿热内阻，即为气滞痰热；若舌体胖、舌质嫩、舌色淡白兼有齿痕，则为阳虚或寒湿。齿痕舌以复合舌象为主。

4 齿痕舌的现代中医研究

现代学术界与临床统一认为，舌边有齿痕称为齿痕舌，舌体不胖而有齿痕，舌质嫩者多属气血两虚[6]。也有研究者通过临床数据验证齿痕舌与体质或证型的关系，王冬雪[7]通过人工智能对齿痕进行了5个纬度的提取，结果显示齿痕舌可以作为健康状态与亚健康状态的诊断因子。任玉杰等[8]以3092 位体检者作为研究对象，与齿痕舌相关的依次是平和质、阳虚质、气虚质、湿热质、痰湿质、阴虚质、气郁质、特禀质、血瘀质，其中复合体质最少。将不同程度的齿痕舌混合，并筛选出了与齿痕舌相关的5个症状，即出虚汗、肠鸣、胃部胀满、眼皮肿与大便不成形。当分析齿痕舌与症状之间的关系时，发现与轻度齿痕舌相关联的症状只有一个，即出虚汗[9]。由此可见齿痕舌是病理状态的一个因子，《内经》云：“正气存内，邪不可干。”因此齿痕舌可作为正气“虚”的诊断因子。此外齿痕舌亦有生理现象，或者精神紧张导致舌抵牙齿出现齿痕。

5 齿痕舌与证素、其他舌像特征的现代研究

通过对国内现行的12本中医诊断书籍，主要包括大学教材《中医诊断学》以及国内中医诊断学专家著作，整理齿痕舌与其他舌像特征关系的研究发现，9本书籍提及齿痕舌与其他舌像结合时则与阳虚、气虚、痰湿三个证素密切相关，而许家佗[10]、《中医诊断学》[11]、柳东杨[12]未提及。气虚的齿痕舌与舌嫩、舌淡、舌胖或薄苔、白苔相关；阳虚的齿痕舌与舌嫩、舌淡、淡紫、淡红、舌黯、舌胖、薄苔、白苔、滑苔、润苔、腻苔相关；痰湿的齿痕舌与舌嫩、舌淡、舌胖、舌红、舌黯、薄苔、厚苔、白苔、腻苔相关。从整理结果分析可知，齿痕舌与气虚、阳虚、痰湿相关。

现代的诊断研究中在赋予齿痕舌临床意义时往往以复合舌象特征给予临床意义，这就使得舌诊的客观化、统一化很难实现，特别是以现代技术实现数字化时，更为困难重重，现代的研究多承接于中医古籍，但舌诊系统研究起步晚，是研究舌诊的一道屏障，因此需要复习文献联合现代临床统计，进一步整合出齿痕舌单一因素的临床意义。

6 舌象齿痕特征提取技术

只有准确赋予齿痕舌单一因素的临床意义，才能客观化、系统化的运用在人工智能辨识中。目前有较为成熟的AI舌诊，如对舌色、舌面点刺、瘀点、裂纹舌以及舌苔的AI研究，为中医舌诊量化开创先河[13]。齿痕舌的客观量化较少报道，因此基于AI的舌象齿痕特征提取技术做以下概述。

采用人工智能舌诊中医健康状态辨识系统，对采集到的具有齿痕特征的舌象进行分析处理。人工智能舌诊中医健康状态辨识系统包含了齿痕分析模块，该分析模块的主要实现过程包括齿痕数据标注、齿痕辨识模型AI训练、齿痕的识别与轮廓提取、定量计算齿痕舌指数。其包含的关键技术有：①齿痕数据标注，即单颗齿痕按深浅分为较浅、较深、凹陷三个等级；从舌象库抽取5000例齿痕舌，由中医专家在图像中圈定舌象每颗齿痕的深浅等级、像素区域；②齿痕辨识模型AI训练，即使用标注的数据及数据增强预处理后，对基于多尺度卷积神经网络的齿痕辨识模型进行AI训练，该辨识模型包括多尺度特征图生成模块、候选区域搜索模块、目标区域识别模块，AI训练后，对构建的齿痕验证集识别的准确性统计，齿痕的识别准确率为91.4%、漏检率为12.7%、误检率为8.6%，达到智能识别应用要求；③齿痕的识别与轮廓提取，即使用训练的齿痕辨识模型，对采集舌象进行齿痕深浅识别，及齿痕轮廓区域的像素提取；④定量计算齿痕舌指数，即按识别的各类深浅等级齿痕的数量、齿痕舌定量判定指标，计算齿痕舌指数，分为无齿痕、轻度齿痕、中度齿痕、重度齿痕。

7 思考与展望

舌象的变化能够客观的反映人体气血营卫、脏腑经络的变化，目视明澈，胜于手揣。齿痕舌意味着机体处于亚健康状态，是机体正气亏虚的外在表现，但在治疗上需要结合其他舌像特征，把握其病机，以平为期；认为齿痕舌仅代表气虚、痰湿等的认识需要进一步探讨[14-15]。

舌象虽然有简便性，但临床研究起步晚，其系统化、标准化研究十分欠缺，没有单独舌象因素的研究，多为联合舌象赋予临床意义，不同医家诊断意义不一，这使得中医的现代化、全球化更为困难。除此之外，不同医家对舌象的认识各持己见，没有衡量标准，譬如对于齿痕舌的程度、数量的认识，究竟什么样的齿痕舌才能赋予其临床意义，齿痕的数量和程度的不同，应该如何赋予不同的临床意义，这都需要在对古代文献研究的基础上，运用现代的技术客观化、统一化、标准化来解决。

在研究齿痕舌临床意义的基础上需要有整体思想进行关联分析，临床上亚健康状态的人群多见单纯齿痕舌，但对于久病或者兼病患者，舌象较为复杂，因此需要动态的、全面兼顾的看待研究；其次亚健康状态与重病患者的齿痕舌是否具有相同的临床意义，需要进一步的研究。若同时结合现代的形态结构学以及口腔微生态学拓宽其意义，会更好的服务临床。

此外，中医舌诊的人工智能研究已经成为热点，是中医全球化的必然趋势，中医舌诊全球化或是人工智能化，量化舌象因素是第一要务。舌象数字化智能化诊断技术不断更新，舌象数据对疾病具有提示作用，舌象信息对中医诊断具有重要意义，舌象数据可提示疾病严重程度[16-17]。现代技术的进步正在改变舌象的描述方法，不仅简单地用肉眼观察和记录，而且还对舌象进行了定量和客观的分析[18]。各舌诊模型应该收集更多数据提取舌象特征，探索更准确的舌象识别方法，预测精度更高的疾病风险预测模型，最大限度地发挥各类模型的优势，提高临床适用性[19]。因此，在舌诊文献研究的基础上，以中医思维为指导，以人工智能、数字化为突破点，符合“互联网+医疗”[20]。