双胎妊娠胎儿脑异常的MR诊断价值(附6例报告及文献复习)

逄利博 陈刚 郭荣婕 刘敏

(1. 徐州市中心医院 影像科CT/MR室，江苏 徐州 221009; 2.徐州市中心医院超声科，江苏 徐州 221009)

双胎妊娠产科临床上较少见，且双胎妊娠胎儿异常的发生率也较高，超声作为最常用的产前筛查手段，对轻微的脑异常显示往往不敏感，对较复杂的脑异常也往往显示不确定，而磁共振(magnetic resonance，MR)多角度成像及高的软组织分辨率，对双胎妊娠胎儿脑成像具有非常大的优势。本文通过对多例双胎妊娠胎儿脑部磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查的发现，结合对比超声发现，分析MRI对双胎妊娠胎儿脑异常的产科临床评价意义。

1 材料与方法

1.1 一般材料 选择徐州市中心医院2017年5月至2020年1月期间胎儿产前超声筛查头部异常或可疑异常的孕妇303例，其中发现双胎妊娠胎儿脑部超声异常或可疑异常孕妇6例，随后在1周内行MR成像检查，年龄31～40岁，平均年龄33.8岁，产前MR检查时间为妊娠23～35周，平均28.8周；双胎胎儿头位及头位1例，头位及横位1例，头位及臀位2例，头位及足位2例。其中1例双胎中足位胎儿行减胎术。

1.2 研究方法 磁共振机型为GE光纤1.5T MR机、PHILIPS1.5T MR机，均采用快速成像序列。分别对检查的双胎胎儿头部二次定位后行横断面、冠状面、矢状面扫描。GE MR机为2D FIESTA(两维快速稳态进动序列) ，FOV30-35，层厚4.0mm，层间隔0mm，翻转角60度，TR/TE 3.0/1.0ms，矩阵256×256，NEX 2，扫描时间35～45s。PHILIPS MR机为2D Balance FFE(平衡稳态快速场回波序列),FOV30-35，层厚4.0mm，层间隔0mm，翻转角60度，TR/TE3.7/1.84ms，矩阵208×238 NSA 2，扫描时间33～42s。

2 结果

单绒毛膜单羊膜囊1例、单绒毛膜双羊膜囊4例、双绒毛膜双羊膜囊1例。6例双胎妊娠共12例胎儿，其中1例胎儿MR显示两侧脑室轻度扩张，超声示脑室轻度扩张；1例胎儿MR显示两侧脑室重度扩张伴脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia，PVL)(图1a、1b)，超声示未见明显异常；1例胎儿单纯性后颅窝池增宽，超声示未见明显异常；1例胎儿两侧颞部蛛网膜下腔增宽(图2a、2b)，超声示未见明显异常；2例胎儿5、6脑室形成，超声示未见明显异常；2例胎儿MR显示胎儿失活(图1c、2c)，超声显示失活，减胎胎儿为术后4周复查(图2c)。1例胎儿MR显示后颅窝池增宽，胼胝体压部发育不良(图3a、3b)，超声未见明显异常；1例胎儿MR显示双肾未见异常(图3c)，超声示双肾回声增强。6例双胎妊娠12例胎儿超声及MR显示情况见表1。

图1 病例1 MRI，双胎妊娠

图2 病例2 MRI，双胎妊娠

图3 病例3MRI，双胎妊娠

表1 6例双胎胎儿超声及MR显示情况

3 讨论

双胎及多胎妊娠发生率较低，双胎妊娠分为单卵双胎和双卵双胎，临床上以双卵双胎者多见，而单卵双胎妊娠胎儿畸形的发生率较高，且明显高于单胎妊娠胎儿畸形发生率。在双胎及多胎妊娠中，胎儿异常的各种类型都有发生的可能性。2个胎儿可以单独发生畸形，也可同时发生畸形，发生的畸形类型可以相同或不同。双胎妊娠发生的畸形类型与单胎妊娠多数发生重叠，其中常见的有中枢神经系统畸形、先天性心脏畸形、胃肠道畸形等。单卵双胎由于卵子受精后发育不同，分为双绒毛膜双羊膜囊、单绒毛膜双羊膜囊、单绒毛膜单羊膜囊3种情况，其中单绒毛膜双胎可发生特有畸形，常发生的有连体双胎、双胎反向动脉灌注序列征、双胎输血综合征[1、2]。

本组病例主要是对双胎妊娠胎儿超声检查后的MR产前再观察，本组病例主要集中于双胎脑部的异常发现，而相关文献研究双胎异常的部位较分散[3]，本组病例MR发现的1例胎儿两侧脑室重度扩张及伴脑室周围白质软化，超声并没有明确发现胎儿脑声像异常，仅仅显示一侧脑室宽8mm而漏误诊，而另1例胎儿MR显示胎儿失活，胎儿形态变形较严重，正常结构信号丧失，同时其超声声像图明确观察到胎儿发育停止。该病例为单绒毛膜双羊膜囊，通过MR观察到的胎儿异常状况，分析为双胎之一死亡，一般另外一胎可正常发育，但本例另外一胎脑部发育严重异常，推测存在发生双胎反向动脉灌注综合征的可能，而超声遗漏此例胎儿严重的脑异常。笔者认为，双胎胎儿在子宫内位置交错，超声观察可能由于受到胎儿头位的体位影响，及骨盆、羊水量对超声分辨率的影响，声像观察模糊及不确定性而影响诊断的准确性，或由于超声检查时操作者的经验所限而导致均有可能发生。该病例经产前超声发现一胎失活后，行MR检查明确诊断，同时发现另一胎儿有严重的脑异常情况，经进行评估及时进行引产终止妊娠，避免临近妊娠晚期才行引产引发的风险更具临床及社会意义。

本组病例主要是单绒毛膜性双胎(5/6)，单绒毛膜双胎中双胎反向动脉灌注综合征的发病率约1%[2、4]，于所有妊娠中的发病率约1/35 000，双胎输血综合征的发病率约15%[5、6]，于所有妊娠中的发病率约1/1600。双胎反向动脉灌注综合征是早期胚胎发育时,两胚胎间在胎盘处形成动脉动脉间的吻合,泵血胎儿通过脐动脉将脱氧血反向灌注到受血胎儿,使受血胎儿组织器官发育出现继发性阻断畸形及形成减少。最常见的表现是双胎之一发生无心无脑畸形, 而另一胎可以正常存活，异常胎儿主要表现为颅脑阙如、心脏阙如、胸腹腔内其他器官严重发育不全,但下腹部及双下肢可发育,多伴有广泛的皮下水肿。而双胎输血综合征是2个胎儿通过胎盘的动静脉吻合进行不平衡血液输注,导致双胎之间的不平衡生长，常出现双胎之一优势发育形体较大，另外一胎发育受限，受挤压成纸样儿。本文病例中1例胎儿失活，但与该类异常典型表现不完全一致，且存活胎儿脑部发育严重异常，存在发生双胎反向动脉灌注综合征的可能性。

单绒毛膜多胎妊娠出现并发症时,选择性减胎术可以有效地提高胎儿存活率[7、8],保证存活胎儿的正常发育至出生。目前最常用减胎术包括射频消融减胎术、双极脐带电凝减胎术及激光凝固减胎术。本文中1例双胎胎儿经射频消融减胎术，术后4周超声显示减胎胎儿已颅骨及脊柱变形，进一步行MR检查显示该胎儿失活明显萎缩，另一胎儿超声未见异常，仅MR观察到两侧颞前蛛网膜下腔增宽。该存活胎儿28周仅局部蛛网膜下腔增宽，未发现其他异常形态改变，这为临床提供了更多的产前诊断信息，帮助产科医生做出判断，故该孕产妇可继续妊娠，并观察发育情况。一般减胎后另一胎儿早产发生率较高，尚需要提醒产妇注意。本组其余病例MR所发现侧脑室轻度扩张、单纯性后颅窝池轻度增宽、胼胝体压部发育不良，均为超声检查时遗漏未被发现，与文献报道单胎脑异常的MR诊断研究情况相似[9]。双胎妊娠胎儿侧脑室轻度扩张、单纯性后颅窝池轻度增宽均同单胎妊娠一样，需要进行后期的随访观察，而单纯性的胼胝体压部发育不良同样可以进行随访观察，胎儿产后发育风险同时也取决于是否染色体、脐带血等检查结果的正常。

双胎妊娠超声检查胎儿脑发育形态异常的遗漏率较高，同时或邻近妊娠晚期进行一次产前MR成像检查，进一步观察胎儿结构发育情况，尤其是脑部结构发育是非常必要的，也是产前诊断中非常值得推广和具有社会意义的事情。