212例既往胎儿结构异常患者再次妊娠产前诊断结果分析

方利元 赵馨 李陈 郭莉 卢建 吴菁

(广东省妇幼保健院 医学遗传中心，广东 广州 511400)

胎儿结构异常与其染色体甚至基因异常相关性大，为介入性产前诊断指征，国内外共识及指南均建议该类孕妇行胎儿染色体微阵列分析，以排除胎儿染色体异常可能，减少出生缺陷的发生。但该类患者再次妊娠是否会受到上次异常妊娠影响，再次妊娠胎儿结构异常或染色体异常的风险是否增加，目前少有报道。本文旨在探讨患者既往胎儿异常的不良孕产史与再次妊娠产前诊断结果的相关性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月至2019年12月既往超声提示胎儿结构异常(不包括超声软指标及胎儿生长发育受限等)且本孕于广东省妇幼保健院番禺院区产前诊断门诊行介入行产前诊断的患者共计212例，纳入研究。孕妇年龄19～44(31.1±4.95)岁，穿刺孕周11～33(19.2±3.06)周。

1.2 研究方法 回顾性收集212名患者既往妊娠及本次妊娠资料。既往妊娠信息包括胎儿异常次数(1次或多次)、既往是否行介入性产前诊断及产前诊断结果、夫妻双方是否行外周血染色体检查及结果等。本次妊娠信息包括：本次妊娠穿刺孕周、介入性产前诊断结果等。

212个患者共计有228次既往胎儿异常病史，其中196个患者发生1次胎儿结构异常，15个发生2次胎儿结构异常(7个2次异常为相同系统)，1个连续3次超声异常(胎儿水肿)。

228次胎儿异常史中，行介入性产前诊断的胎儿有87个(37.3%)(包括核型分析、染色体微阵列分析或医学外显测序检查)，其中60个胎儿检出61处异常(70.1%)(见表1)。212对夫妻中，共有76对行对应遗传学检查，占比35.8%，其中29个人(19.1%)检出异常30个(见表2)。

1.3 统计方法 描述性分析212例既往胎儿结构异常孕妇行介入行产前诊断结果。采用 SPSS13.0软件进行数据处理，组间比较采用卡方检验对数据进行统计学分析。计数资料采用频数及构成比表示。

表1 87个既往结构异常胎儿产前诊断结果

表2 夫妻双方外周血遗传学检查异常情况

2 结果

212个既往胎儿结构异常孕妇行介入性产前诊断，其中17例因高龄或唐筛风险而选择只行核型分析，结果均正常，6例因既往胎儿基因检测异常或此孕再次出现既往相同症状而行胎儿基因检测，余孕妇均行核型分析及染色体微阵列检测(chromosomal microarray analysis，CMA)。结果发现21个异常(表3)：1个非整倍体(21-三体)，穿刺指征为高龄妊娠、NT增厚、不良孕产史；11个微缺失/重复，其中2个为完全新发，7个为父源或母源，2个因父/母方为平衡易位携带者而形成部分三体/部分单体；3个遗传父/母方的染色体平衡易位；2个基因异常，其中1个有3次水肿胎引产史，1个曾因“小头畸形、脑积水”引产1次，此孕均再次表现出相同症状。

根据既往是否行异常胎儿的遗传学检查及结果正常与否，将此次妊娠产前诊断结果再细分为3组，a组：既往胎儿染色体/基因异常组(n=59)；b组：既往胎儿染色体/基因正常组(n=25)；c组：既往胎儿异常原因未查组(n=123)。另有5个既往有2次胎儿异常而只行1次遗传学检查且无阳性发现的病历未纳入其中分析。a组检出4个微缺失/重复，1个平衡易位携带者，2个杂合性缺失(absence of heterozygosity，AOH)，异常检出率11.9%(7/59)；b组未检出异常；c组检出非整倍体1例、微缺失/重复6例、基因异常2例、AOH 2例，异常检出率 8.9%(11/123)。三者之间差异均无统计学意义。

根据既往胎儿异常次数将此次妊娠产前诊断结果细分为2组，A组：1次胎儿异常史组(n=196)；B组：多次胎儿异常史组及(n=16)。A组检出非整倍体1例、微缺失/重复7例、基因异常1例、染色体易位携带者2例，异常检出率5.6%(11/196)；B组检出微缺失/重复4例、基因异常1例、AOH 1例、染色体易位携带者1例，异常检出率43.8%(7/16)。两者之间差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 212个既往胎儿结构异常孕妇产前诊断结果异常情况

3 讨论

人群中先天畸形的比例约为3%～5%，能在产前发现的异常约为3%[1]。以往认为先天畸形染色体异常率超过5%，单一畸形和多发畸形胎儿染色体异常概率亦不相同，前者约为2%，后者约为43%[2]。本文中既往异常胎儿产前诊断异常检出率高达70%，除了因检测项目较前述文献增多(如CMA及医学外显测序的应用)导致检出率升高，还与样本选择有关，既往有过胎儿染色体或基因异常的患者更倾向于再次妊娠行产前诊断，以避免出生缺陷的发生。

既往胎儿染色体异常，夫妻再次妊娠的复发情况取决于双方是否为携带者。据文献报道，不良孕产史夫妇染色体核型异常检出率为5.42%[3]，显著高于正常育龄人群的0.37%[4]，提示胎儿染色体异常时夫妻双方行对应遗传学检查的必要性。针对夫妻双方染色体异常，可选择胚胎移植前诊断来避免对应染色体异常的发生。本文中10对夫妻为双方之一平衡易位携带者，其中3对再次妊娠时选择胚胎植入前诊断，其余7对夫妻自然妊娠，2对再次检出胎儿染色体部分单体部分三体而终止妊娠。

针对包括胎儿畸形在内的不良孕产史再次妊娠是否为介入性产前诊断指征以及如何选择产前诊断方案，目前尚无统一意见。付杰等[5]分析了各类不良孕产史孕妇羊水染色体核型分析分特点，发现原因不明(大部分为产前或产后发现的结构畸形)组染色体异常比例为4.3%，其中大半为染色体多态性(22/36)，其次为非整倍体(8/36)；而孕育过染色体异常患儿的孕妇胎儿染色体异常检出率为2.5%。本研究中，胎儿畸形史孕妇产前诊断总异常检出率为9.9%(21/212)，其中既往胎儿产前诊断异常孕妇产前诊断异常检出率为11.9%，均明显高于文献报道，可能与样本量、纳入标准及检测方法不同等有关。本研究中胎儿结构异常史孕妇产前诊断非整倍体检出率低，212个患者仅检出1例21-三体，明显低于上述文献报道，原因与2个研究中“高龄、唐筛高/临界风险及NT增厚”等非整倍体高危因素占比不同有关，本研究中该类产前诊断指征明显低于文献报道。另外本研究中胎儿的染色体异常大部分与夫妻染色体相关，新发突变相对少见。所以，胎儿结构异常史的孕妇是否行介入行产前诊断，需综合评估孕妇是否有染色体异常的高危因素，如高龄妊娠、产前唐氏筛查高风险、夫妻染色体异常、超声异常等，无此类高危因素的孕妇是否行介入行产前诊断需进一步研究。

有胎儿结构异常史的孕妇产前诊断异常结果中，近一半为染色体微缺失/重复，可见染色体微阵列分析技术在这类患者产前诊断中的重要性。国内外已有多项研究表明[6-8]，在胎儿畸形的产前诊断中，CMA较核型分析可多检测出4.6%～8.2%的染色体异常，使其成为胎儿异常的一线产前诊断方法。而在超声正常的胎儿中，CMA亦可额外检出1.4%的染色体异常，总体上CMA使常规核型分析所获得的染色体异常检出率提高2倍[9]。暂无文献报道胎儿畸形史的孕妇再次产前诊断时如何选择检测方法，本研究结果可作为一个参考，建议该类孕妇完善胎儿CMA检测。本研究中胎儿的CMA异常大部分来源于父母，新发突变相对少见，故分析胎儿预后时夫妻双方CMA结果也需成为重要考量因素。

当将再次妊娠的产前诊断结果分组研究时发现，3组之间异常检出率无统计学意义，但既往胎儿产前诊断结果异常及未行产前诊断的孕妇产前诊断异常检出率有高于既往胎儿产前诊断结果正常孕妇的倾向，提示这两类孕妇行产前诊断的必要性可能更高。另外研究还发现，既往多次胎儿结构异常的孕妇异常产前诊断结果检出率显著高于单次，其中多次同种异常连续发生时，提示胎儿基因异常的可能性增加，需进行胎儿基因检测。随着检测技术的飞速发展，目前已有多项研究发现基因测序技术尤其是外显子测序在产前诊断中的应用潜力[9]，相较于CMA能额外检测出10%～18%基因异常，但同时存在一些挑战，尤其在结果的分析及解读上，故临床应用前需做好充分的遗传咨询。

综上所述，超声发现胎儿结构异常时，应完善胎儿染色体甚至基因检测，必要时夫妻双方行对应遗传学检查，在明确病因的同时，也为下次妊娠做参考及指导。而有胎儿结构异常不良孕产史的孕妇，需综合评估是否有染色体异常的高危因素来指导其行产前诊断，并完善胎儿核型分析及CMA检测。若有多次该类不良孕产史且每次症状相同，则强烈建议完善父母子外显子测序检测。

胎儿结构畸形，除了与染色体、基因等遗传物质改变相关，还可能受环境、营养、生活习惯等因素影响[13]，本文未能将这些复杂因素考虑其中。另外本研究中因样本量偏少，对染色体结果未进一步分出有临床意义的染色体异常，未来需要扩充资料、收集更多数据，以分析出更有临床参考价值的结论。