田丽颖教授治疗输卵管炎性阻塞性不孕症经验总结

程晓嫚，田丽颖

(安徽中医药大学第二附属医院妇科，安徽 合肥 230000)

0 引言

凡夫妇同居而且有正常的性生活，未避孕1年未受孕者称为不孕症，既往有过妊娠史的称为继发性不孕，从未有过妊娠的称为原发性不孕。在不孕夫妇中，女方因素占40%～55%，多是由于女性输卵管因素和排卵障碍所致[1]。研究显示，输卵管阻塞性不孕约在不孕症患者中占比10%～30%，其中盆腔炎性疾病是最常见的病因[2]。现代医学对输卵管阻塞性不孕症患者的治疗主要以宫腹腔镜、介入输卵管再通术等微创手术和辅助生殖技术为主。这些微创手术是治疗输卵管阻塞性不孕症的主要方法，具有较高的输卵管再通率[3]，但是由于术后再阻塞、输卵管功能减退等多种原因，术后妊娠率明显低于再通率[4]。田师在治疗输卵管炎性阻塞性不孕症中采用针药结合、内服外治等方法，结合西医治疗方法，不仅改善了患者的盆腔内环境，同时可以达到调理冲任的效果，缩短治疗时间，提高患者的孕育率，发挥较好的临床效果。

田丽颖主任医师，是安徽中医药大学教授及硕士研究生导师，被评为国家级名老中医，安徽省重点专科项目负责人，现为安徽中医药大学第二附属医院妇科业务指导主任以及安徽中医药学会妇科专业委员会名誉委员，安徽省针灸学会理事。从事中医妇科临床30余年，擅长运用针药结合治疗妇科的常见疾病和各种疑难杂症，尤其是治疗输卵管炎性阻塞性不孕症的临床经验丰富。笔者有幸跟师左右，受益匪浅，现将田丽颖教授治疗输卵管炎性阻塞性不孕症的相关经验进行总结。

1 病因病机

输卵管炎性阻塞性不孕症在古代医籍中并无记载，可归属“癥瘕”、“全不产”、“断绪”、“妇人腹痛”等范畴。中医认为输卵管炎性阻塞性不孕症的主要病因有肾虚、脾虚、肝郁、湿邪、金刃损伤、瘀血病邪，各种病因导致瘀血阻滞冲任、胞宫，精卵不能结合或者结合后不能顺利运至宫腔。瘀血不仅是发病因素，也是病理产物。肾虚运血无力，瘀血停滞胞宫；或脾虚生痰湿，阻碍气机；或肝郁气滞，瘀结冲任胞宫，或湿热瘀结胞宫，致胞脉闭阻不通；或金刃损伤，瘀热、湿毒侵袭，与血互结，损伤冲任，致胞脉闭阻不通。

田师认为本病的发生归根结底为“瘀”，正如《神农本草经》中说道：“无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也”，但尤其与湿热关系密切，如《女科经纶》云：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也”，湿为阴邪，其性粘滞，易于阻滞气机，加重血瘀。

2 临证思路

田师以“清热利湿、化瘀通络”为核心，且《傅青主女科·种子门》记载：“妇人有怀抱素恶不能生子者……谁知是肝气郁结乎”，不孕症患者病史较长，多有肝郁，故田师临证时不忘辨证加减，辅以“疏肝解郁”以促受孕。湿热得祛，脾气得健，肝气得舒，肾气充盛，从整体上调和气血，调理冲任，消除湿热瘀互结的原因，以达正气存内，邪不可干之功，从而达到事半功倍之效。

2.1 辨证用药

田师治疗输卵管阻塞性不孕症以清热利湿、化瘀通络为主，中药内服自拟方如下：大血藤20g，败酱草20g，蒲公英10g，地丁10g，茯苓15g，苍术10g，白术15g，陈皮9g，黄芪20g，三棱15g，莪术15g，丹参15g，路路通20g，皂角刺15g，元胡15g，蒲黄10g，柴胡9g，合欢花10g。方中大血藤、败酱草、蒲公英、地丁清热利湿；茯苓、苍白术、陈皮健脾利湿，除生痰之源；黄芪既有补气行滞的功效，又可以防止破血行气的药物耗伤气血，祛瘀而不伤正；三棱味苦辛性平，血中气药，以破血通经；莪术味苦辛性温，气中血药，以破气消积；丹参活血散瘀，且丹参有效成分不仅可以增加子宫动脉血流灌注量，而且可以降低血供阻力，改善盆腔的血瘀状态[5]。路路通、皂角刺化瘀通络、消癥散结；延胡索化瘀通络、行气止痛；蒲黄化瘀止痛；柴胡疏肝解郁；合欢花安五脏、和心志。全方清中有化，消中有疏，疗效明显。

田师临症之时，常根据病人的具体情况随症加减。若平素带下量多者，加山药、车前子、黄柏等；若心烦易怒者，加钩藤、莲子心等；若寐欠佳者，加枣仁、茯神、首乌藤等；若便秘者，加干地黄、火麻仁、当归、肉苁蓉等；若便溏者，加砂仁等；若胃脘不舒者，酌加佛手、广木香等。

2.2 辨证选穴

取穴如下：气海、关元、中极、子宫、血海、太冲、三阴交。

操作：嘱患者排空膀胱，仰卧位，常规消毒穴位，腹部穴位选用0.25 mm×40 mm毫针，四肢穴位选用0.25 mm×25 mm毫针，腹部穴位朝向骨盆方向进针，使针感向会阴部放射。三阴交直刺10mm，太冲直刺5mm。平补平泻，每次留针30 min。结合TDP腹部照射40min，每日1次，10次1个疗程，月经期暂停。针刺气海、关元、中极、子宫可调理冲任、疏通下焦，《针灸大成》里记载：“子宫穴在中极旁开三寸……治妇人久无子嗣”；血海是足太阴经的穴位，能清热活血，有利于消除炎症；女子以血为本，肝藏血，主疏泄，太冲为足厥阴经的原穴，疏肝行气，是治疗肝郁血瘀要穴；三阴交是足三阴经交会穴，有活血化瘀之效，乃妇科病经验要穴。

2.3 中药灌肠

子宫、附件后与直肠相邻，所以中药灌肠可以使药物经直肠局部吸收充分，能够促进盆腔血液循环，促进炎症的吸收，提高药物利用度；中药灌肠不仅可以减少经口服药对胃黏膜的刺激，而且不需要经过肝脏的代谢[6]。而且肺与大肠是互为表里，肺主宣发肃降，能使药液布达各脏腑、经络，药效利用率高，效果明显。

田师自拟中药灌肠方以清热解毒、活血通络为主。拟方如下：金银花20 g、蒲公英20 g、地丁10 g、野菊花10 g、三棱15 g、莪术15 g、路路通20 g、皂角刺20 g。非经期每晚临睡前，水煎药液100 mL，去渣，待药液温度降至37℃时灌肠，排空大小便，用一次性灌肠管，插入肛门10～15cm，药液用50mL注射器缓慢注入，灌肠后保持患侧卧位，尽可能延长保留时间。月经干净后第3d开始，连续使用10 天即为1个疗程。方中金银花、蒲公英、地丁、野菊花清热利湿；三棱、莪术破血行气、化瘀通络；路路通、皂角刺化瘀通络、消癥散结。中药灌肠对输卵管炎症、粘连具有很好的治疗效果[7]，而且可以提高盆腔血液循环，促进子宫动脉的血供[8]。

2.4 结合西医治疗方法

输卵管通液不仅可以评判输卵管的通畅度，而且可以起到再通的治疗效果，使用通水管向宫腔灌注药液，不仅可以起到抗炎的作用，而且可以通过水流将轻度阻塞冲击开。但是单纯输卵管通液术存在复通后再次粘连和阻塞的可能，治疗效果欠佳[9]。

所以田师是在针药结合治疗的基础上配合输卵管通液术，大大提高了临床的治疗效果。田师常在患者经净后第3～7天，经后无性生活，白带常规正常，行输卵管通液治疗。判断患者输卵管阻塞的程度主要依据术中注药时患者小腹疼痛的部位、严重程度、注药时阻力和注药量，每个月经周期一般行2次通液治疗，间隔1-2天。通水药液为地塞米松5mg，利多卡因5mL，生理盐水40mL，其中生理盐水可抗炎、防止局部水肿。患者通液后田师给予患者口服抗生素(头孢)，并予针药综合治疗。

3 验案举偶

患者，女，36 岁，已婚。2018年6月7日初诊，未避孕未孕3年。男方精子检查正常。患者婚后曾顺产1子，人工流产1次。患者LMP：2018年5月30日，经期4-5天，周期28-30天，量色正常，基础体温双相，排卵监测有优势卵泡排出，子宫输卵管造影示：双侧输卵管通而不畅。妇检：双附件区轻度增厚，压痛(-)。纳可，寐欠佳，二便可。舌暗红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：输卵管阻塞性不孕症；继发性不孕；中医诊断：断绪，湿热瘀阻证。治以清热利湿、化瘀通络。患者系月经第8天，予以输卵管通液术2次，间隔1天，并结合针灸及中药内外合治，针刺取穴如下：取穴如下：气海、关元、中极、子宫、血海、太冲、三阴交；结合TDP腹部照射40min，每日1次，10次1个疗程，月经期暂停。中药内服拟方如下：红藤20g，败酱草20g，蒲公英10g，地丁10g，茯苓15g，苍术10g，白术15g，陈皮9g，黄芪20g，三棱15g，莪术15g，丹参15g，路路通20g，皂角刺15g，元胡15g，蒲黄10g，柴胡9g，合欢花10g；10 剂，水煎服，每日1 剂。中药灌肠方拟方如下：金银花20 g、蒲公英20 g、地丁10 g、野菊花10 g、三棱15 g、莪术15 g、路路通20 g、皂角刺20 g；连续使用10 天即为1个疗程，月经期停药。以此方法调治3个月经周期后，成功受孕。

4 小结

输卵管是连接子宫和卵巢的通道，精卵在此结合，并运送受精卵至子宫体腔内着床受孕。盆腔急慢性炎症及宫腔操作等引起的感染可造成盆腔粘连、输卵管纤维组织增生，影响输卵管的蠕动及导致管腔内环境的改变，最终导致输卵管阻塞或通而不畅，影响拾卵或运卵功能。随着现代医疗技术的发展，微创手术已成为现代医学诊治输卵管阻塞性不孕症的主要手段，然而这些方法存在术后再次粘连及梗阻、疗效不甚理想等不足之处。田师总结多年临床经验，治疗输卵管炎性阻塞性不孕症，采用针药结合治疗，以清热利湿、化瘀通络为主，并能达到调理冲任的效果，同时配合中药灌肠及子宫输卵管通液术改善患者的盆腔环境，缩短治疗时间，提高患者的孕育率，发挥较好的临床效果，值得临床总结并推广运用。