血清学指标对急性ST段抬高性心肌梗死相关梗死动脉自发再通的预测价值

李保银，万大国

(郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450000)

0 引言

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)自发再通是指未接受溶栓等治疗的情况下，在STEMI发生后行冠状动脉造影时发现，IRA前向血流达心肌梗死溶栓临床试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级2～3级的现象，即定义为IRA的自发再通 (spontaneous reperfusion，SR)[1]。研究发现，STEMI患者IRA自发再通发生率占心肌梗死患者的10%～30%，这部分患者的左心室功能及生存预后一般比非自发再通患者较好[2]。现在认为，IRA自发再通的可能机制有：(1)血栓自溶，STEMI发生后，凝血系统、纤溶系统开始激活，当纤溶系统亢进时，血栓就会易溶解；(2)冠脉痉挛，STEMI的发生可有冠状动脉痉挛引起，冠脉恢复后血管重新开通。另外炎症反应、内皮功能、氧化应激等其他因素也影响了IRA自发再通[3,4]。早期识别STEMI患者梗死相关动脉自发再通对指导下一步治疗及判断临床预后意义重大。本文就近几年发现的对STEMI相关梗死动脉自发再通有预测价值的血清学指标研究作一综述，用于指导临床工作。

1 炎症相关因子

炎性反应在动脉粥样硬化的发生和发展中起着重要作用，有研究表明C反应蛋白、中心粒细胞、降钙素原等炎症因子均与STEMI相关梗死动脉自发再通有关[5]。C反应蛋白是由肝脏合成的一种非特异性炎性标志物，其本身直接参与了炎症与动脉粥样硬化的发生有关[6]，既往有研究表明，C反应蛋白水平与AMI发生率密切相关[7]，主要原因是由于大量坏死心肌刺激产生炎性反应，心肌梗死越严重，其炎性反应就会越剧烈，而且CRP能够进一步激活补体，导致炎性反应，从而增加心肌梗死范围。中心粒细胞是临床上最常见最简单的炎症因子，在动脉粥样硬化过程中起着重要作用，通常在动脉粥样斑块糜烂或破裂时，会出现大量中性粒细胞聚集，不仅产生氧自由基，造成血管内皮功能的损伤，而且会聚集阻塞微血管，激活血小板，进一步加重血管的损伤及阻塞情况[6]；淋巴细胞减少可导致动脉斑块压力增加，进一步加重斑块脂质坏死核心变厚增大，增加斑块纤维帽的脆性，糜烂及破裂风险升高[8]。

C反应蛋白/白蛋白比值(CAR)：是一种C反应蛋白/白蛋白的比值，比单独使用C反应蛋白、白蛋白更加灵敏[9]。在炎症状态下，血小板数量会增多，血液变得粘稠，导致C反应蛋白、纤维蛋白原合成增加，同时促使中心粒细胞与内皮细胞产生更多的炎症因子，进一步增强炎症反应，加重粥样斑块发生发展；研究表明，心血管疾病发病率和死亡率与白蛋白的低水平相关[10]，其机制主要通过减弱纤溶系统、抗血小板的聚集，破坏血管内皮功能，增加炎症反应，导致动脉粥样硬化。近年来有研究证实，CAR可预测IRA自发再通的ROC曲线下面积为0.768〔95%CI(0.705，0.832)〕，预测临界值为11.99，预测临界值对应的灵敏度为67.9%，特异度为79.1%，提示CAR与STEMI患者IRA自发再通的相关[11]。

血小板/淋巴细胞比值(PLR)：血小板是成熟的巨噬细胞胞浆解脱落下来的小块胞质，对机体的止血功能起重要作用。血小板体积增加可改变血液黏度并促进炎症反应，且血小板计数与AMI患者的全因死亡率有关[12]。研究发现，炎症反应在冠心病发生发展中，淋巴细胞和单核细胞在心血管疾病风险有着具有更大预测价值，并在动脉粥样硬化斑块的形成、斑块糜烂破裂及血栓形成的过程中可见淋巴细胞的凋亡[13]，另外氧化应激和炎症反应参与其中，当机体处于应激状态时，淋巴细胞减少[14]。Her等[15]认为PLR是STEMI患者主要心血管事件预测的因素之一。国外研究发现PLR(比值比[OR]：0.987；95%置信区间[CI]：0.978-0.995，P=.002)是STEMI患者IRA自发再通的独立预测因素[16]。同时国内相关研究再次证实PLR在STEMI患者IRA自发再通的预测价值[17]。

中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)：是一个重要的炎性标志物，心肌梗死时，白细胞、中心粒细胞处于活化状态，中心粒细胞升高，而淋巴细胞下降，其机制是心肌梗死时机体处于应激状态，皮质醇激素和儿茶酚胺释放增加，引起骨髓抑制，抑制淋巴细胞增殖，增加淋巴细胞凋亡。国外研究表明，在AMI患者中NLR显著升高，是冠状动脉移植术、PCI治疗患者不良预后的最强预测因子，是AMI患者1年心血事件死亡风险的预测因子[18]。国内外多项研究，NLR与STEMI患者IRA自发再通具有相关性，但预测价值较弱[11,13,19]。

单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(MHR)：单核细胞/巨噬细胞不仅能清除坏死的心肌细胞，还能介导炎症反应及心肌细胞重构。在冠状动脉粥样硬化过程中，单核细胞在趋化因子作用下黏附至损伤的血管内皮表面，分化为巨噬细胞并吞噬低密度脂蛋白胆固醇形成泡沫细胞，导致动脉粥样斑块产生，而且可以分泌金属基质蛋白，产生细胞因子、生长因子，并且可以促进新生血管生成、易损斑块形成，从而促进炎症和氧化应激[20]。而高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 与冠心病的发生成负相关，主要是通过促进胆固醇的逆向转运、抗炎及抗氧化作用来发挥抗动脉粥样硬化作用。研究表明，MHR与STEMI患者Selvester QRS评分及TIMI风险评分相关[21,22]。国外一项荟萃分析，MHR是STEMI患者PCI术后的主要不良心血管事件及死亡率的预测指标[23]。近年来，国内研究发现MHR是预测STEMI患者IRA发生自发再通的独立危险因子，预测IRA自发再通的ROC曲线下面积为0.821(95%CI=0.7540.887)；界点是18.23，此时敏感度为83.7%，特异度为67.0%，可用于临床上对早期发生自发再通的患者进行预估[24]。

降钙素原(PCT)：是由甲状腺C细胞产生的无活性降钙素前肽物质，其生成过程受细菌毒素及炎症细胞因子的调节，是反应机体炎症因子的重要指标。研究表明，PCT与NSTEMI患者冠状动脉严重程度有关[25]。国内外研究均发现，当PCT为0.085μg/L时，此时敏感度较高，达到0.844，当PCT≤0.085μg/L时，冠脉自通率有增高趋势，可以作为STEMI患者生自发再通的指标[26,27]，其机制可能为炎症反应损伤血管内皮细胞，造成内皮功能障碍，减弱内皮细胞抗血栓的功能，减弱纤溶系统活性，进而影响冠脉自发再通，而且还可以促进血小板聚集，降低抗血小板药物的敏感性，阻碍梗死动脉自发再通。

2 纤溶相关因子

D-二聚体(D-Dimer)/纤维蛋白降解产物(FDP)：是纤维蛋白单体经活化后，经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，其水平升高提示体内存在血栓形成和继发性纤溶系统亢进。D-Dimer、FDP水平升高，提示机体内有血栓形成，表明体内存在纤维蛋白被降解。目前认为STEMI主要发病机制为冠脉不稳定斑块破裂或糜烂，继发血栓形成阻塞冠状动脉血管，导致心肌细胞持续性缺氧坏死，因此IRA自发再通过程可能需经历血栓溶解过程[28]。在STEMI患者溶栓过程中，D-Dimer常被用于监测溶栓效果，溶栓后短期D-Dimer水平升高，之后快速下降，提示溶栓有效，且降低至正常水平被看作是溶栓治疗停止指征，而D-Dimer在溶栓后持续升高，常提示溶栓药物剂量不足[29,30]。最近研究发现[31]低D-Dimer、FDP水平是梗死动脉自发再通保护因素且D-Dimer预测梗死动脉自发再通优于FDP。

纤维蛋白原/白蛋白(FAR)：纤维蛋白原、白蛋白均由肝脏产生。正常生理情况下，机体凝血系统与纤溶系统处于动态平衡，共同影响血栓的形成或溶解。在STEMI过程中，纤维蛋白原在凝血酶的作用下活化成纤维蛋白，参与内源性凝血过程，而较低的白蛋白促进纤维蛋白溶解。此外，环前列腺素(PGI2)的生物利用度依赖于血清白蛋白水平，低白蛋白可能有抗血小板聚集作用[32]。研究表明，纤维蛋白原在冠心病发展过程中起重要作用[33]，且青少年STEMI发生与纤维蛋白原有关[34]。Kurtul等[35]的研究发现，白蛋白与ACS患者SYNTAX评分及住院期间不良事件发生率有关。国外研究发现，STEMI患者FAR与冠状动脉SYNTAX评分呈正相关，为冠状动脉严重程度的独立预测因素[35]。Zhao等[36]研究发现FAR与急性 STEMI 患者梗死相关动脉自发再通呈独立负关联且FAR 预测急性 STEMI 患者梗死相关动脉自发再通的曲线下面积为0.807 (95%CI 0.630～0.758，)诊断临界值为 9.26，敏感度为76.9%，特异度为75.9%，是一种较好预测指标。

3 ABO血型

ABO血型与冠心病有关，且A型和非O型血都是冠心病的危险因素[37]；研究表明，ABO血型与AMI发生风险有关，非O型较之O型血STEMI患者的梗死范围更大[38]。Lin等[39]研究发现O型血是STEMI患者自发再通的独立预测因素，A型血则与自发再通的发生呈独立负相关，其机制可能与体内凝血因子含量不同有关。

4 内皮素-1(ET-1)

是血管内皮细胞合成释放的一种具有强烈缩血管作用的多肽，在机体缺血、缺氧及缺血再灌注损伤时产生，可促进冠脉痉挛及冠脉内血栓形成。在急性心肌梗死过程中，ET-1通过参与中性粒细胞的聚集和活化以及巨噬细胞和单核细胞释放细胞因子，降低NO途径活性及增强了活性氧(ROS)的形成，从而促进炎症和氧化应激[40]。Gao等[41]研究发现入院时高血浆ET-1水平独立地预测STEAMI T2DM患者PCI后无复流。国外研究显示ET-1可以作为预测STEMI患者IRA自发再通的新型标志物[42]。

5 血清apelin

是血管紧张素1型受体相关蛋白 (APJ) 的内源性配体。Zhang等[43]研究发现apelin改善心肌梗死后心功能，其机制通过可增加梗死心肌的血管生成。Liu等[43]研究显示血清apelin水平可预测STEMI患者PCI术后的主要心血管不良事件。Zhou等[44]研究发现apelin是STEMI患者发生自然再通的独立预测因素，入院Apelin水平＞0.75 ng/mL提示患者自发再通的概率较高。

6 小结与展望

在临床工作中，上述所涉及血清学指标都可通过简单方便的检测直接或间接得到，易于观察，虽然对STEMI患者IRA自发再通的预测价值较弱，但多种血清学指标联合可能对诊STEMI患者IRA自发再通诊治具有指导作用。在未来，可着重研究这些指标的功能作用及其具体的发病机制，使其作为潜在的生物标志物及治疗靶点，为AMI患者带来福音。