小儿尿道下裂的治疗、术后并发症及其预防的研究进展

2021-01-10阳陈刘丰高梓翔

世界最新医学信息文摘 2021年35期

阳陈，刘丰，高梓翔

(重庆医科大学附属儿童医院泌尿外科/儿童泌尿生殖发育与组织工程重点实验室/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014)

0 引言

尿道下裂是男性新生儿中继隐睾之后的第二大最常见的先天性异常[1]，该疾病在北美发生率最高，为3.42‰，在亚洲的发生率最低，为0.06‰～6.9‰，且患病率还有逐渐上升的趋势[2]。该疾病目前病因尚不明确，有研究发现可能与患儿睾丸激素生物合成缺陷、5α-还原酶2型突变、雄激素受体突变及遗传因素和环境影响等多种因素相关[3]。该疾病的主要临床表现为尿道开口的位置异常，包皮在阴茎背侧的堆积及阴茎腹侧的缺如，且多数患儿伴有不同程度的阴茎下弯。手术治疗是尿道下裂目前公认的唯一有效的治疗方法，虽然针对已报道的手术方式有数百种，但在针对不同类型尿道下裂的治疗时，尚没有一种公认的令人满意的手术方式。尿道下裂术后的并发症包括尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室、龟头裂开、皮瓣坏死、切口感染等[26]，其中尿道瘘的发生率最高，可高达21%[4]，以上并发症也是导致患儿手术失败或再手术的重要原因。本文总结了近些年来国内外对于尿道下裂的治疗、术后并发症及术后并发症的预防的相关文献，现对其进行综述。

1 尿道下裂的手术治疗

1.1 手术时机的选择

目前国外有指南指出尿道下裂手术的最佳年龄为6～18个月，具体年龄还要取决于尿道下裂的严重程度及患儿的阴茎发育情况[5]。部分患儿还伴有隐睾等先天性疾病，针对此类患儿，可先行睾丸下降固定术后，再择期行尿道下裂手术。

1.2 重建尿道材料的选择

目前用于尿道下裂重建尿道的材料多种多样，有阴茎包皮、阴囊皮瓣、口腔粘膜等，各有优缺点，其中阴茎包皮因取材方便、术后并发症少，目前已成为大多数小儿泌尿外科医师的首选的重建尿道材料。

1.3 手术方式

1.3.1 MAGPI术式

该术式于1981年由Duckett首次报道[6]。该术式适用于阴茎头和冠状型尿道下裂，术后在阴茎外观和功能上都令人满意。在Duckett后续的报道中提到1111例行MAGPI手术的患儿中仅1.2%的患儿需二次手术[7]。具体方法是：①将阴茎头用缝丝线牵引，前移尿道口与阴茎顶部开口间断缝合，靠近冠状沟水平下方环形横断包皮内板，使阴茎皮肤脱套，松解切除尿道板两侧纤维束带，使阴茎伸直；②将背侧包皮从正中剪开，翼状皮瓣转移至腹侧，覆盖重建尿道；③缝合皮下、皮肤，调整尿管位置并固定，用无菌敷料包扎阴茎。

1.3.2 Mathieu术式

该术式于1932年被首次提出，主要用于冠状沟和近冠状沟型的尿道下裂[8]。具体方法是：①将阴茎头用缝丝线牵引，沿尿道板两侧纵行切开，并平行切至龟头舟状窝两侧，在龟头与阴茎海绵体间游离，预留合适长度、宽度的尿道板备用。②预留尿道口下方合适长度、宽度的带蒂皮瓣备用，在靠近冠状沟水平下方环形横断包皮内板，使阴茎皮肤脱套，松解切除尿道板两侧纤维束带，使阴茎伸直。③翻转带蒂皮瓣加盖于尿道板上，并缝合，重建尿道，使尿道口开口于阴茎头。阴茎头成形后将阴茎包皮从背侧正中剪开，再将剪开的皮瓣转移至腹侧，覆盖重建尿道。④缝合皮下、皮肤，调整尿管位置并固定，用无菌敷料包扎阴茎。

1.3.3 Onlay术式

该术式是由Duckett等人在1980年首次报道的包皮横行岛状皮瓣尿道成形术(TPIF)技术发展而来的[9]。该术式适用于尿道开口于冠状沟或阴茎体远端的患儿。具体方法是：①将阴茎头用缝丝线牵引，沿尿道板两侧纵行切开，并平行切至龟头正位尿道口两侧，在龟头与阴茎海绵体间游离，预留合适长度、宽度的尿道板备用。②置入大小合适的尿管作为尿道支架，在距原尿道口下方切开阴茎腹侧皮肤，靠近冠状沟处环形切断包皮内板，并将阴茎皮肤脱套，切断阴茎腹侧纤维索带，背侧折叠缝合，使阴茎伸直。③从背侧包皮内板裁取一长宽合适的横行带蒂岛状皮瓣，将其转移至腹侧备用。再将带蒂岛状皮瓣与尿道板用可吸收线连续缝合，注意原尿道口吻合后大小适宜，然后用转移带血管蒂组织加盖吻合口。④将两侧龟头皮瓣在中线处缝合，成形尿道口，背侧包皮正中剪开，两翼状皮瓣转移至腹侧覆盖重建尿道，用可吸收线缝合皮下、皮肤，调整尿管位置并固定，无菌敷料包扎阴茎。

1.3.4 Snodgrass(TIP)术式

该术式是由Warren Snodgrass于1994年提出。这种修复方法最关键的部分是在尿道板底部形成一个松弛的切口，并使用包皮皮瓣覆盖在新的尿道上[10,11]。尽管这种方法用于远端尿道下裂[10,12]，但已在几篇已发表的文章中证明了其同样适用于近端尿道下裂[13]。该术式术后阴茎接近正常阴茎外观，满意度高[14-16]。具体方法是：①将阴茎头用缝丝线牵引，沿尿道板两侧纵行切开，并平行切至龟头正位尿道口两侧，在龟头与阴茎海绵体间游离，预留合适长度、宽度的尿道板备用。②置入大小合适的尿管进入膀胱作为尿道支架，在距原尿道外口下方切开阴茎腹侧皮肤，靠近冠状沟处环形横断包皮内板，并将阴茎皮肤脱套，切断阴茎腹侧纤维索带，背侧折叠缝合，使阴茎伸直。③尿道板正中纵行切开，深及白膜表面，沿尿道板两侧平行切开至阴茎头，以尿管为支架，利用尿道板直接卷管成形尿道，用可吸收线间断缝合，使尿道开口于阴茎头。④将两侧龟头皮瓣在中线处缝合，成形尿道口，利用阴茎腹侧两侧筋膜向正中侧翻缝合加盖重建尿道，背侧包皮正中剪开，两翼状皮瓣转移至腹侧，覆盖重建尿道，可吸收线缝合皮下、皮肤，挑整尿管位置并固定，无菌敷料包扎阴茎。

1.3.5 Duckett术式

该术式于1984年首次报道，是治疗尿道下裂最经典的术式之一。其术后尿道狭窄的发生率约5%～30%[17,18]。该术式适用于重度尿道下裂的患儿，即尿道开口位于阴茎体近端、阴囊和会阴处的患儿。具体方法是：①用缝丝线牵引阴茎头，沿冠状沟处横断尿道板，在原尿道口下方切开阴茎腹侧皮肤，使阴茎皮肤与尿道分离，在冠状沟水平环形横断包皮内板，阴茎皮肤脱套，松解尿道板，使尿道口退缩至真正开口部位，切除阴茎腹侧纤维索带，使阴茎伸直。②置入大小合适的尿管进入膀胱作为尿道支架，从背侧包皮内板裁取一长宽合适的横行带蒂岛状皮瓣，转移至腹侧备用。③将原尿道口修剪成椭圆形，背侧与阴茎白膜固定，将带蒂岛状皮瓣卷管，近端开口与原尿道口间断吻合，再缝合卷管皮瓣成为新的尿道，吻合处位于海绵体正中线并与阴茎腹侧白膜固定。④切除龟头沟粘膜，使龟头两翼展开，在龟头与阴茎海绵体远端间游离，将两侧龟头皮瓣在中线处缝合，覆盖转移皮瓣，使阴茎头和尿道口成形，用可吸收线间断吻合，展开皮瓣血管蒂并固定加盖重建尿道。⑤背侧包皮正中剪开，翼状皮瓣转移至腹侧，覆盖重建尿道，修剪皮瓣末端并与冠状沟吻合，可吸收线缝合皮下、皮肤，挑整尿管位置并固定，无菌敷料包扎阴茎。

1.3.6 Koyanagi及其改良术

Koyanagi术式常用于重型尿道下裂[19]。其并发症发生率为15%～50%[20]，再手术率高[21]。Koyanagi术式充分利用了尿道组织，适合应用于伴有严重阴茎下弯及包皮缺陷的重型尿道下裂[22]。自Koyanagi术式被报道以来，不断被国内外学者改良，其手术成功率已明显提高[23]。有文献报道改良的Koyanagi术式成功率可达70%～82%[24]。Koyanagi的具体手术方法是：①用缝丝线牵引阴茎头，在冠状沟下方横断尿道板，置入尿管作为尿道支架；②在原尿道外口下方切开阴茎腹侧皮肤，于冠状沟下方环形横断包皮内板使阴茎皮肤脱套，从背侧对称裁取两大小合适的纵形条状带蒂包皮内板皮瓣备用，使皮瓣与尿道口处尿道板呈“V形”相连续。将尿道板及尿道海绵体与阴茎海绵体相分离，使尿道口退缩至真正开口部位，切除阴茎腹侧纤维索带，折叠缝合阴茎背侧白膜，使阴茎伸直；③再将两带蒂条状皮瓣内侧缘靠拢并间断缝合固定于阴茎腹侧白膜正中线上，皮瓣外侧缘围绕尿管卷管成形尿道，可吸收线间断缝合；④冠状沟处皮下组织加盖尿道，背侧包皮正中剪开，呈两翼状皮瓣转移至腹侧，皮下组织覆盖重建尿道，可吸收线缝合皮下、皮肤，挑整尿管位置并固定，无菌敷料包扎阴茎。

2 术后并发症和预防

尿道下裂术后并发症的总发生率在50%以上[25]，其中常见的并发症包括尿道瘘、尿道狭窄、尿道憩室、龟头裂开、皮瓣坏死、切口感染等[26]，这些并发症使尿道下裂手术的效果大打折扣，是患儿需要再次手术的重要因素。

2.1 尿道瘘

尿道瘘是尿道下裂术后最常见的并发症，其发生率可高达21%，也有报道技术优良的医师可将尿道瘘发生率控制在5%以内[4]。其主要表现为尿道下裂术后患儿排尿时，尿液从重建尿道的一个或多个部位流出。尿道瘘的发生可能与尿道狭窄、缝合部位血肿感染、尿道皱襞、转移皮瓣缺血坏死、术者手术经验不足、重建尿道的长度、尿道下裂的严重程度、患儿年龄等因素相关[27-29]。尿道瘘可发生在重建尿道的任意部位，但最常见的还是原尿道口与重建尿道的吻合处，有文献指出是由于从正常尿道与重建尿道的组织类型不同，导致吻合部位容易发生尿道瘘[4]。

我们可以针对引起尿道瘘的相关因素来减少尿道瘘的发生，如吻合尿道口时，应仔细缝合，使原尿道与重建尿道的大小一致，这样可避免因尿道狭窄而引起的尿道瘘；术后可以合理运用雌激素等药物抑制患儿阴茎的勃起，可避免因勃起致皮瓣出血、裂开，从而减少尿道瘘的发生。

小的尿道瘘有自行愈合的可能，但大多数还是需要行手术来修补[30]。