从中医体质论治儿童哮喘

肖丽群，宾博平

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 5300023)

0 引言

儿童支气管哮喘(简称儿童哮喘)，属于中医学“哮病”、“喘病”范畴，是一种异质性疾病，以慢性气道炎症和气道高反应性为特征[1,2]，主要临床表现为反复发作的喘息、胸闷、气促、咳嗽[3]。《幼科发挥·喘嗽》认为其“发则连绵不已，发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也”。引起哮喘的病因众多，既存在内因，也存在外因，普遍认为其内因在于肺脾肾三脏的功能不足，导致痰饮留伏而变为哮喘之宿根，外因责之于气候骤变，寒温失调，感受外邪，或嗜食生冷咸酸，或情绪变化，活动过度，或接触异物、异味。正如《医方考·哮喘门第十六》曰：“膈有胶固之痰，外有非时之感，因内有壅塞之气，然后令人哮喘”。

1 体质分型

1.1 古代体质分型

中医关于小儿体质的理论最早可追溯至《黄帝内经·灵枢》：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”随后众多儿科医家都提出自己对小儿体质的独到见解，如《颅囟经·脉法》中认为“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”，首次称小儿为“纯阳之体”。之后吴鞠通则开创了小儿稚阴稚阳之体的学说，在《温病条辨》中提到了：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳，非盛阳之谓。小儿稚阳未充，稚阴未长也”，反映了小儿脏腑娇嫩、形气未充的生理特点，补充了“纯阳”之说的不足。张锡纯则在《医学衷中参西录·治小儿风证方》中指出：“盖小儿虽为少阳之体，而少阳实为稚阳，有若草木之萌芽，娇嫩畏寒”，创立了少阳说，认为阳气在小儿生长发育过程中处于相对主导地位，更阐述了少阳为娇嫩柔弱之阳以及小儿时期阳气的重要性。而五脏有余不足说则出自《小儿药证直决·变蒸》，曰“五脏六腑，成而未全。……计三百二十日生骨气，乃全而未壮也”。朱丹溪在《格致余论·慈幼论》中则说：“小儿十六以前，禀纯阳气”、“人生十六岁以前，血气俱盛，如日方升，如月将圆，惟阴长不足”，以说明小儿生长发育旺盛，阳气有余，阴气未充的生理状态。逐渐发展出“纯阳”、“少阳”、“稚阴稚阳”、“五脏有余不足”、“阳有余、阴不足”等多个学说。

1.2 现代小儿体质分型

经过历代医家、学者不断地努力探索，小儿体质学说发展日益成熟，有效的指导了中医临床治疗和用药。而目前尚未形成统一的儿童体质划分标准，比较成熟的有关小儿体质研究主要有王琦教授[4]的体质9分法、苏树蓉等[5]“均衡质与不均衡质”分类法；也有部分学者以自身临床经验为准来划分体质，如汪受传教授[6]将儿童体质分为和平质、痰湿质、血虚质、阴虚质、阳热质、气虚质、阳虚质、特禀质八种类型，并认为均衡质可以随着体内外多种因素产生动态变化而转变成为不均衡质。张拯等[7]基于儿童体质学说，并结合岭南地区的独特饮食、气候及地理因素，将小儿主要的体质类型总结为阳热型、脾虚湿蕴型、湿热型以及气阴两虚型。随着研究的进一步发展，部分学者开始着眼于体质的分类标准化[8,9,10]，较之于其它分型方法，能够更准确地反映出不同个体的体质差异，指导临床实践。

2 中医体质与儿童哮喘相关性

清·叶桂在《临证指南医案》中认为“诊之大法，先明体质强弱，肌色苍嫩”，提出小儿疾病的诊治与体质有关。又如《黄帝内经·灵枢》所说“小骨弱肉者，善病寒热”、清代石沛南提出的“六气伤人，因人而化，阴虚体质最易化燥”、“阳虚体质最易化湿”，都阐述了体质的差异性在疾病发生发展过程中的重要性，小儿体质的差异性在一定程度上决定了哮喘的易罹性及预后、转归[11]。因此，近年来，不断有学者进行了小儿体质与哮喘相关性的探索研究。

2.1 哮喘儿童体质具有共性

经大量临床研究表明，儿童哮喘存在易感体质。康立媛[12]通过收集调查500例哮喘儿童后发现，哮喘儿童易感体质具有一定共性，基本是偏颇兼夹体质，兼夹特禀质，其中气虚质兼特禀质最为多见。吴建新等[13]选择来自6个地域的191例哮喘患儿进行体质类型调查，分析结果显示191例患儿都为偏颇体质，其中气虚质、痰湿质、特禀质是哮喘患儿的主要类型。王琦等[14]通过问卷调查哮喘儿童生活及饮食习惯、形体及性格特征、适应能力等方面情况后，进行统计分析，发现气虚质是哮喘儿童占比最高的体质类型，有86.15%的哮喘儿童可归类为气虚型体质。刘同坤等[15]对不同年龄段的哮喘儿童300例进行中医体质判别，并对体质兼夹情况及哮喘发作诱因进行分析后发现，300例支气管哮喘儿童体质以气虚质多见，其中气虚质(67.33%)、阳虚质(27.33%)、阴虚质(5.33%)，多有兼夹体质，而大龄儿童阳虚体质减少，阴虚体质逐渐增多；兼夹质以兼痰湿质、特禀质为主，大龄阶段兼湿热质逐渐增多，并逐渐兼夹气郁质、血瘀质。以上均说明哮喘患儿的体质分布规律以偏颇质之中特禀质或气虚质最为常见，随着小儿年龄增长，受地域、饮食习惯等多方面影响，体质更加复杂化，还需进一步研究。

2.2 体质辨识对儿童哮喘治疗的重要性

不同体质哮喘患儿，治疗效果亦不同。张洪玉等[16]通过临床观察到，气虚质、血瘀质、痰湿质与其他体质患儿在哮喘的治疗时间、发作频率及发作程度方面比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)，说明气虚质、血瘀质、痰湿质较其他体质患儿哮喘更容易反复发作、迁延不愈、治疗困难。邓亚宁等[17]运用三伏平喘贴联合三九止喘贴对不同体质的哮喘患儿进行治疗，发现对阳虚质组与气虚质组治疗效果比痰湿质组更佳。气虚质、阳虚质两组患儿临床控制率均明显高于痰湿质。邵瑛教授认为岭南地区脾虚湿蕴型和气阴两虚型体质的小儿相较于其他体质类型小儿更容易患咳嗽变异性哮喘[7]。由此可见，在体质辨识及辨证的基础上，灵活运用不同的治疗法则及治疗方式，纠正偏颇体质，可以达到预防控制哮喘，减轻哮喘并发症，改善哮喘患儿生活质量的目的。

3 儿童哮喘的中医防治

3.1 日常调护

体质不仅取决于先天禀赋，而且还受后天诸多因素的影响。如《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”。通过对哮喘患儿进行体质辨识，在精神调摄、起居调节、劳逸有度、饮食有节等方面，有针对性对偏颇体质进行改善，可充分发挥中医体质学说在哮喘防治过程中的优势，从而提高哮喘患儿的生活质量水平。靳琦[18]通过总结王琦教授临床经验，认为痰湿质宜少食肥甘甜腻之品；湿热质宜戒烟限酒，少食辛辣香燥，保持大小便通调。特禀体质者应避免与过敏原接触，多选择具有凉血消风、固护卫气作用的食物。崔红生等[19]认为情志因素与支气管哮喘关系紧密，如情志调畅，气血通利，则哮喘自平。丁利忠等[20]选取哮喘苗期患儿200例，按随机数字表法分为观察组和对照组各100例，观察组实施中医健康指导服务，内容包括饮食调养、穴位按揉、定期随访、起居活动等；对照组则不实施中医健康指导服务，对两组患儿临床症状改善、随访1年内哮喘发作次数进行观察比较，结果观察组总有效率为89%，对照组总有效率为61%，观察组优于对照组(P＜0.05)，差异有显著性。因此对不同体质哮喘患儿实施针对性的日常调护方式，能有效预防哮喘典型发作，值得临床应用。

3.2 中药内服疗法

在用药治疗哮喘上，汪受传教授[21]认为哮喘患儿多为特禀质，特禀质致病多为“先天伏风”内潜，外风屡犯，治疗上应以“调体”、“消风”贯穿哮喘治疗始终。在治疗在咳嗽变异性哮喘间歇期时，多以玉屏风散为主方，并根据患儿体质的不同，酌加调和营卫、宣窍、利咽、理气、养阴、固涩等药物。如恶风、多汗加用桂技、白芍等，咽痒喉干加青果、蝉蜕等，临床应用效佳[22]。孙鼎等[23]运用数据挖掘方法，探寻吴银根教授调治哮喘膏方的用药规律，总结出支气管哮喘患者体质属于“寒体”，调治时主要以温补脾肾为法，喜用麻黄附子细辛汤温补肺肾，加胡芦巴助肾阳，何首乌、黄精补肾填精，或以白芥子、干姜、鹿角改善患者体质。张之文认为，阳虚体质者，治当降气化痰、温肾纳气，方如苓桂术甘汤、三子养亲汤、苏子降气汤；缓解时期，则以苓桂术甘汤、金匮肾气丸尤其适用；阴虚体质者，治宜降气平喘、滋阴化痰，方予麦门冬汤加减；如见偏于气虚者，多以补中益气汤合玉屏风散加减治之，临床均取得满意疗效[24]。

3.3 中医外治疗法

中医外治在增强哮喘患儿体质、改善症状及预后均有其独特疗效。主要有推拿、穴位贴敷等疗法。李牧真等[25]人根据患儿体质把36例患儿分为痰湿体质、正虚体质、食积体质，运用小儿推拿分体质治疗，结果提示临床显效14例，临床控制12例，好转8例，无效2例，总有效率达94.44%，表明以中医体质学说指导推拿治疗小儿哮喘缓解期有效。杨红新等[26]将241例支气管哮喘患儿按体质不同分成阳虚质、痰湿质、气虚质3型，每型随机分为治疗组和对照组。每型对照组予丙酸氟替卡松气雾剂吸入治疗，治疗组则予丙酸氟替卡松气雾剂联合伏九贴灸法，治疗3年后进行疗效评价，发现伏九贴灸法能够有效增强阳虚质、气虚质哮喘患儿免疫功能，减少哮喘发作次数。李中正等[27]针对哮喘患儿缓解期肾禀不足质、肺禀不足质、脾禀不足质、阴虚质、气虚质、痰湿质、痰热质、阳虚质不同的体质类型，灵活调整相应的“推五经”推拿调治方案，采用因质制宜的推拿方案，预防哮喘复发、减少哮喘发作次数，达到调理体质及治未病的目的。

4 结语

近年来儿童哮喘的发病率呈逐年上升的趋势，但现尚未形成统一的儿童哮喘体质规范化分型和疗效评价标准，仍需要进一步研究。从体质论治儿童哮喘，是将体质理论与儿童哮喘疾病相结合，从改善偏颇体质来防治小儿哮喘。因此，在辨质、辩证治疗的基础上，灵活运用多种疗法改善修正偏颇体质，有利于控制哮喘并且减轻哮喘的并发症，从而提高哮喘儿童的生活质量，实现个体化精准化防治儿童哮喘。