关于安慰针刺在针灸临床试验中优效性选择的思考

陈瑞敏，黎波，李琛，金诗琪

(天津中医药大学第一附属医院、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300000)

0 引言

随着“国际针灸”的出现，国内外越来越多的临床试验对针灸有效性及安全性进行研究，针灸随机对照试验存在着很多问题与难点，其中针灸临床随机对照试验设置的不足以及不符合现代科学研究方法的标准等原因，导致了针灸的有效性在国际医学界存在质疑，甚至有学者表明针刺效应与安慰剂效应相同[1]。

因此以针灸自身特点为基础，创新研究方法，探讨在针灸临床试验中选择优效性的安慰针刺方法，来提高针灸临床对照试验的设计的客观性。现通过总结近些年国内外医学文献，概括目前安慰针刺的种类和相应问题，再综合疾病种类、临床实验类型等因素，探讨关于针灸临床试验优效性选择安慰针刺设计的进一步思考。

1 安慰针刺的发展

第八版全国统编教材《卫生统计学》中明确了安慰对照的定义是：安慰对照主要解决新的治疗方法疾病自愈和安慰剂效应问题，排除试验方法以外因素的干扰，它常与盲法结合使用，便于保密。随着1995年世界卫生组织发布的《针灸临床研究指南》指出“安慰针刺”的定义：相对于其治疗疾病的病情不相关的且不适宜的针灸方法[2]，并强调了安慰针刺对照设定应该满足的两个前提条件是：①与真正的针刺治疗无区分；②对所治疗的病情无效。1997年美国国立卫生院(NIH)在针灸听证会上提出了以安慰针刺(placeboacupuncture)或假针刺(sham acupuncture)作为对照方法来研究针刺的疗效，从此开启了安慰针刺对照研究的里程碑。在2007年国际针灸学术专家论坛上，提出科学的安慰针刺对照原则，进一步为针灸安慰针刺的相关研究提供了方向。

2 安慰针刺对针灸临床试验的影响

在现阶段针灸临床试验研究中，安慰针刺的设计举足轻重，发表在高水平期刊上的国外针灸研究显示，真针刺和安慰针刺、穴位和非穴位刺激均可产生相似的、没有统计学差异的疗效[3]；安慰对照与针刺的效果相似，这些均是未能选择正确的安慰针刺方案。其次近年来有学者采用“数据挖掘”技术对针灸方案中选用的安慰针刺进行了分析研究[4]，但目前此类研究多是从安慰针刺单一的归纳总结，而忽略了对针灸安慰针刺实施与评价的统一进行规范。另外，对于针灸临床试验的研究应首先建立在有可靠证据支持的确切疗效的基础上，就现阶段而言，以循证医学的评价方法是制定规范临床试验实施与评价方案的前提和保证。基于针灸临床随机对照试验的实施，建立符合“针灸自身特点”的针灸安慰对照，它的制定和选择是首要任务，是解决针灸临床试验实施管理过程中的问题及难点，最具有临床意义的问题之一。

3 安慰针刺分类

近年来，国内外临床试验中制定的安慰针刺方法多种多样，归纳总结现阶段针灸临床研究中安慰针刺实施的方法，根据针具、选择位置及针刺深度的不同进行分类，来分析不同安慰针刺方法的特征及优缺点。

3.1 按照针具分类

根据国内外针灸临床试验中安慰针刺中选用的针具，大致可分为钝头针、普通针灸针、模拟经皮神经电刺激及模拟激光等非针刺式针具。国内外文献中临床试验常用的钝头针主要包括套叠式可滑动钝头针(如Park 针与Streitberger针[5-6])和由普通针灸针改造的钝头针[7]；普通针灸针是选用的针具与实验组相同，在临床中常用的普通针灸工具，通常是通过深刺浅刺等针灸参数来作为对照工具[8-10]；模拟经皮神经电刺激或皮表电刺激，操作方式为将刺激电极片贴于穴位上，连接安慰治疗仪，受试者可能感觉不到电流刺激或只有微弱的电流刺激[11]。模拟激光刺激是用假激光针灸作为对照组设计，即在穴位假以激光作治疗，令病者在心理上接受有针灸治疗，实际上并没有任何实施治疗手段[12]。

3.2 依据选择部位分类

安慰针刺所选部位主要分为穴位点、非相关性的穴位点、非穴位点。穴位点是根据针灸经络学针对疾病选择的穴位，选穴包括局部选穴、邻近选穴、远端选穴、辨证选穴、随症选穴[13]。非相关性的穴位点多选用相关性小或无的穴位点，是根据中医针灸学基础理论，选择与疾病相关性小或无中医理论支持的穴位。非穴位点指非经穴、奇穴、阿是穴，多选择在标准治疗穴位的附近，并尽量避开经络及神经分布区的位置。

3.3 根据针刺的深度分类

在临床试验研究中，根据安慰针刺的深度大致可分为皮表非穿透性针刺、浅刺、深刺直至得气三类。皮表非穿透性针刺是在施术部位行表皮刺激，未刺入皮肤；浅刺，在大多数临床试验中又称为微针刺，在施术部位进行针刺，是针尖部刺入皮肤，未到肌肉，或刺入极浅，深度一般在皮下1-5mm以内；深刺多为在施术部位针刺，深入皮肤、肌肉，针刺深度一般在5mm以上[14]。

4 安慰针刺在针灸临床试验中的选择

根据安慰剂对照试验的机制，安慰针刺的选择应该遵守3个原则：①选择的安慰针刺方法对所研究疾病产生的特异性治疗最小或无；②安慰针刺选择的刺激位置没有治疗作用；③受试者不能觉察到安慰针刺与治疗针刺之间的差别。对于目前几乎所有的国内外针灸临床试验研究设计来说，还无一能满足以上所有标准。针对不同研究方向的临床试验，安慰针刺的选择也应不尽相同，因此应尽量趋于以上安慰针刺原则，减少误差。

随着国内外试验研究实施的安慰针刺方法的增多，大量医学文献对安慰针刺方案的优劣进行了相关研究，有研究表明在近几年对照试验中安慰针刺在治疗痛证类疾病中总效率差别较大，总有效率最高可达90%以上，最小为30%，变异性较大，且大量临床研究表明多以疼痛病为主，故以疼痛类及非疼痛类疾病进行讨论是解决安慰针刺在临床试验中的实行[15]。

4.1 疼痛类临床试验安慰针刺的选择

疼痛类疾病治疗有效的途径是镇痛，而镇痛是通过传入神经发挥作用的，主要是躯体神经，但分布在穴位周围血管壁的交感神经纤维也可能与针刺效应的传入，其中肌梭可能是其中重要的感受器，此类疾病安慰针刺的设计应从避免该条件的发生这一方面入手[16]，在对临床试验中盲法最大程度实施的基础上，最合理的安慰针刺的选择应当在与痛源部位处于非同一神经节段、局部解剖组织的远端部位进行弱刺激。赖红等在相关文献研究中也论证了这一观点，在同一位置不进针针刺与进皮针刺作为假针刺设计对腰痛产生的疗效形成对比，提示进皮针刺并不完全是安慰效果，包含了一定的治疗作用[17]。

因此疼痛类疾病在选择安慰针刺时，尽量遵循在针具上选择钝头针或模拟经皮神经电刺激等非针刺作为安慰针对照，在针刺位置上选择非相关穴位、非穴位及非特异性神经分布区，针刺深度选择非穿透性针刺，以减小安慰针刺对疾病的治疗作用，增加安慰效应，优效性选择对应的安慰针刺方法，提高非特异性治疗疾病的概率。

4.2 非疼痛类临床试验安慰针刺的选择

与疼痛类疾病相比，非疼痛性疾病的安慰针刺的选择范围相对较大。根据随机对照试验(RCT)分为解释性RCT和实用性RCT两类，可以将针灸临床试验分为传统医学理论验证和验证针灸疗效两类，对于针灸临床试验而言，前者的目的是以验证针刺治疗在某一方面除去安慰效应后的特异性疗效，对安慰针刺设计的要求就是最大程度的增加其安慰效果，后者的目的是为了提供更加贴近临床实际情况的针刺的综合性治疗效果，需要与当前的最佳常规治疗相比较，便于临床医生在临床运用中选择更有效的治疗方法[18]。根据针灸临床研究目的，综合考虑安慰针刺部位、安慰针种类及针刺深度的优缺点，选择合适的安慰针刺方法，最大可能的减小对照组的特异性治疗作用，提高安慰针刺的优效性[19]。

针对传统医学理论验证型针灸临床试验，根据针灸方法的试验设计与疗效观察的不同，可将其分为不同针具、不同针刺方法及不同针刺穴位的疗效比较三种[20]。不同针具疗效比较的临床试验：此类临床试验以研究针具的选用对临床疗效的影响，安慰针刺对照组的设立，应在安慰针刺位置和深度相同的基础上，研究者可根据实验目的在以上列举的针具分类中，选用安慰效应最高，治疗效应最小的针具设计出合适的安慰针刺对照组；不同针刺方法疗效比较的临床试验：此类临床试验研究针刺参数的不同对临床疗效的影响，针刺参数多是针刺深度、针刺方向及手法等，安慰针刺对照组的设立，在以安慰针刺针具和位置相同的基础上，研究者可根据实验目的在针刺深度上选用皮表非穿透性针刺、浅刺或深刺；不同针刺穴位疗效比较的临床试验：此类临床试验较为复杂，不仅考虑针刺位置的不同，还要考虑针刺手法的不同，因此要选择合适的安慰针刺部位，再结合研究目的中的疾病症状、针刺可操作性、特异性治疗作用等多因素，将安慰针刺对照组选择的非穴位点或非治疗性的针刺穴位，与安慰针的种类、针刺深度的优缺点相互对照，选择出合适的安慰针刺方法。

针对验证针灸疗效的临床试验，在已知是实用性RCT的前提下，因其目的是验证在临床实施情况下针刺的综合性治疗效果，故可以与当前的最佳常规治疗相比较，如药物治疗或者便于临床医生的选择更有效的治疗方法。

5 总结

中医针刺作为特殊的物理刺激疗法，具有独特的理论基础，对生物体具有的双向调节的作用，针刺的作用包括“一对多”“多对一”或是“多对多”产生的综合效应，而且不同的针刺手法、不同的穴位配伍都可产生不同的针刺效果，体现在多个靶点、多个系统、多个器官组织等各个层面，针灸治疗还需要“得气”，重视针刺感，而药物的作用多只是“一对一”的靶点效应，因此将安慰针刺的设计完全符合西医参照药物研究中安慰对照的研究思路的要求是不切实际的[22]。

就现阶段而言，以循证医学的评价方法是制定规范临床试验实施与评价方案的前提和保证。因此在随机、双盲、对照实施的基础上，本文通过对针灸临床试验对照中安慰针刺的种类和选择进行探讨，结合针刺的自身特点，从实际情况出发，根据研究者研究疾病的种类和临床试验类型，选择和设置科学合理的安慰针刺对照方法，为设计一个合理可行的公认的对照方法提供思路，以增加安慰针刺对照的安慰效果，减小特异性治疗作用，客观评价针灸治疗疾病的有效性，为针灸临床实验研究提供更多的临床证据，推动针灸研究的深入研究，促进针灸向国际化发展。