深静脉置管的临床应用及并发症的研究进展

2021-01-10高称称

世界最新医学信息文摘 2021年35期

高称称

(河南大学第一附属医院血液透析室，河南开封 475001)

1 深静脉置管的概念及目的

深静脉置管是指通过穿刺锁骨下静脉或颈内静脉、股静脉等浅部大静脉，经过导引钢丝引导，把导管引入深部大静脉和中心静脉，进行输液、输血、血液透析等诸多治疗功能的一种方法。深静脉置管经常应用于病情复杂、治疗周期长、需要长时间用药、长期输液的患者。也用于各种抢救、各种重大手术时，特别是心功能不全需要监测中心静脉压、血气、电解质等患者。对于持续进行血液透析、重症抢救患者化验指标测定、提高危重患者的抢救成功率意义重大。

2 深静脉置管临床应用

2.1 用于重症抢救或大手术患者

很多急、危重症患者抢救或大手术后使用药物品种繁多、输液量大，需要反复穿刺静脉输液且输注时间长，许多患者4-5天即可致穿刺血管壁弹性减低、变硬，甚至出现静脉炎，致使液体点滴不畅。而深静脉置管输液，由于深静脉血流量大，使药液浓度瞬间稀释、降低，血管壁所受刺激明显减轻，不会导致静脉炎发生，且药液滴入顺畅。马龙[1]等报告表明患者采用深静脉置管，药液快速进入血循环，无论长期静脉输液或是静脉高营养都达到很好的治疗效果。金永红等[2]报告表明采用深静脉置管可以方便中心静脉压监测，为判断血容量不足和慢性右心功能不全提供可靠诊断依据。

2.2 作为血液透析的通路

近年来深静脉置管在血液透析领域也广泛应用，黄新武[3]报告表明深静脉留置套管针较之以往的双腔导管进行血液透析，取材方便，血流量充分，不导致血流动力学紊乱，管路不易发生堵塞，可反复使用、且拔管后易止血。急性肾功能衰竭患者采用深静脉置管紧急施行血液透析是一条较佳途径，该法局部血肿及置管感染发生率相对较低。林晓燕[4]等报告对于各种原因导致的内瘘失败或不耐受者使用永久性中心静脉置管透析，有很大的优势。为使深静脉置管保留时间延长，且不增加心脏额外负担，置管的每一步都要求做到无菌操作，更要保持置管后皮肤隧道开口的干燥、清洁。

2.3 用于癌症化疗

在我国，随着人口老龄化进展和大气环境污染，肿瘤的发生率逐年提高。临床使用的抗肿瘤药物副作用大，影响范围广。由于肿瘤患者治疗疗程长、多疗程治疗，反复穿刺易造成静脉血管管壁损伤，化疗药液经此处外渗引起局部软组织反应、甚至局部组织坏死以及栓塞性的静脉炎；另外过敏反应发生率也比较高。静脉炎易导致血管内膜纤维化或瘢痕形成，使静脉穿刺难度进一步加大或穿刺失败。段小芳等[5]等报告对25例肿瘤患者行PICC穿刺置管，保证了化疗全过程的顺利进行，为肿瘤患者无痛性治疗的一条新途径；邱萍等[6]等报告的采用经锁骨下路径中心静脉置管，感染率较以往文献报道的23.6%明显下降，感染率仅为1.8%。

2.4 用于各种引流

黄新武[6]等报告采用深静脉留置管做胸腔闭式引流，由于导管弹性好，局部损伤小，患者改变体位不影响引流效果，即使患者离床活动也不引起起疼痛。解志贤等[7]的报道也表明应用深静脉留置管为肝硬化顽固性腹水患者放水效果满意。一是此留置导管操作简单、刺激性小、可减轻反复穿刺给患者带来痛苦；二是此导管质地柔软、组织兼容性好，并能够根据病情控制引流腹水速度，三是经此管可定期腹腔内直接给药，控制腹水产生。

2.5 用于静脉高营养治疗

静脉高营养治疗是指通过中心静脉置管，给人体提供足够营养物质(如蛋白质、脂肪、葡萄糖等)，来对抗人体分解代谢，往往是应用在术后病人、感染病人和营养物质摄入较差的病人，因为这些病人输入的液体量受到一定限制，所以需要在有限液体量内，输入浓度相对较高营养物质。深静脉置管可有效保证长时间输液、加之输液回心速度快，很少发生静脉炎，适用于无法口服食物经胃肠道吸收营养、又迫切需要补充高热量、高营养及电解质患者。

2.6 用于监测血流动力学变化和心脏临时起搏

血流动力学监测是专业人员通过有创或无创手段测量心腔及大血管压力、监测心电图波形、心输出量、动静脉血气、氧合等数据，进行分析、判断病人循环功能状态。血流动力学变化直接或间接提示患者重要脏器功能紊乱，对早期鉴别高危病人、优化治疗方案有重要指导意义。梁金华[9]等指出深静脉留置导管可进行血流动力学监测，可直接测定各个部位的压力、监测中心静脉压(CVP)、计算心脏指数(CI)和肺毛细血管嵌压(PCWP)。对于临床上常发生重度房室传导阻滞、心功能不全或其他原因所致心脏停搏者可沿套管插入临时起搏器，挽救患者生命。

3 深静脉置管常见并发症及原因分析

3.1 穿刺置管过程中的并发症

3.1.1 心律失常

心率失常的发生常是因置管过程中将引导钢丝送入血管过深、过长，钢丝远端抵达右心房、三尖瓣环、右心室刺激所致。因此穿刺时把握好导引钢丝送入血管内深度是关键；另外送入导丝动作要轻柔，如果出现心律失常，回抽钢丝后，心律失常可自行消失。蒋逸风等[10]报道在行锁骨下静脉和颈内静脉穿刺置管时，导引钢丝送入长度控制在10cm时即成功置管，一般不会出现心律失常。张兰菊[11]认为是置管后导管刺激窦房结诱发心律改变；在测量置管长度时，应考虑穿刺不同血管之因素，比如经贵要静脉和肘正中静脉置管因路径较头静脉短，导丝送入的深度适当要缩短，置管不宜过长。

3.1.2 误穿动脉

误穿动脉是深静脉置管、尤其是锁骨下静脉穿刺置管常见的并发症。常因操作者经验不足，不能随患者肥胖或过瘦而调整进针角度或进入深度；或穿刺部位手术史或疤痕形成，导致患者血管移位或动静脉黏连，不能有效避开动脉；再者是因操作技术不熟练、动作粗鲁，送入导丝时手感不灵敏，忽视阻力过大而强行推入；在同一部位反复中心静脉置管，也增加误穿动脉的风险。张海燕[12]等报告采用上位穿刺法置管成功率高、易固定。上位穿刺法是在胸锁乳突肌锁骨头与锁骨所成夹角间假想一条角平分线，沿此假想线在距角顶点1.0～1.5cm处进针，并对进针角度和深度及朝向进行了定量描述，是非常实用的穿刺方法。对于可能出现颈内静脉解剖部位和结构改变的患者，熟悉静脉正常解剖位置和发育变异是避免误穿动脉重要手段；反复盲目穿刺容易损伤静脉及邻近的颈内动脉。梁莉等[13]的经验是在B超引导下置管，可以及时发现中心静脉解剖变异，获得100%置管成功率。

3.1.3 气胸穿刺置管时因患者体型瘦小或肥胖导致进针角度难以把握，进针深度过大或导丝推入过深，则易刺入胸膜和肺组织，导致气胸或血-气胸。曾成[14]等认为气胸发生后，首先要稳定患者情绪，让患者采取半卧位、吸氧等措施可以减轻患者症状；其次及时床边摄片，如见少量气胸(肺压缩少于20%)可不必处理，几天内可自行吸收。气胸量较大时应及时行胸腔闭式引流[15]。

3.2 导管留置期间的并发症

3.2.1 导管相关性感染

患者中心静脉置管后如果出现导管置入部位肿胀、硬结、触痛或分泌物出现，应考虑由导管引起的感染，另外如出现全身发冷、发热，排除其他原因后也要考虑导管相关性感染。林风辉等[16]报道导管相关性感染的危险因素有高龄、营养不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等内在因素及医生操作水平、操作环境、入住危重病房时间长、置管时间、置管后护理等外在因素；并表明：通过颈内静脉置管，感染的危险性高于锁骨下静脉置管。王俊英等[17]认为感染的途径是细菌通过导管外、导管内、经管输入的液体及血液进行传播；降低导管相关性感染的发生率，首先应做到相关人员无菌技术过关、操作规范、减少细菌侵入；其次要选择合适的静脉入路，尽可能经锁骨下静脉置管，避免颈内静脉置管；三是穿刺者对静脉血管解剖熟悉、穿刺步骤熟练，一次性穿刺成功率高。四是定时用配比好的肝素液冲洗置入导管，避免导管内形成血栓；五是精心护理穿刺部位，例如使用透气、柔软的辅料覆盖，保持局部干燥，穿刺部位周围定期碘伏檫拭皮肤，嘱患者穿干净的衣服等。其他如适时缩短导管在静脉内留置时间；尽量缩短入住重症病房时间等也是避免导管相关感染的重要措施。潘斐彩[18]报道减少经中心静脉导管的输入旁路操作，定期更换装置，尽量不使用三通管可有效预防感染。避免导管相关性感染另一关键是预防，实施相关医务人员严格培训、严格考核；筛选有经验护理人员做好穿刺前准备工作；备皮时采用剪刀剪除毛发，防止剃须刀划伤皮肤。

3.2.2 导管不畅或堵塞

深静脉置管长期使用也会出现折曲进而导管内药物沉积或血栓形成堵塞等问题。常见的堵塞原因还有呈颗粒状或碎末状高营养物质及药物的输入。还有一部分患者是由于血流的高凝状态，致使血小板凝聚导致血栓形成，因而使导管堵塞。杨海燕[19]等报告一旦发生导管堵塞，应首先对导管进行抢救性处理。即依次采用压力性冲管、血栓溶解酶导管内灌注溶栓和机械性取栓；抢救性处理无效时再采用导管更换和纤维素鞘剥除术。需要注意的是压力性冲管不可采用1mL和5mL注射器，因其冲管时压力较大，有导致导管断裂的风险。为保持导管内压力和容量平衡，临床上多采用10mL注射器冲管，效果较好。血栓溶解酶导管内灌注时，常用的是尿激酶和组织源性纤溶酶，临床上已获得较为确切效果。于楠等[20]报道预防导管阻塞，点滴速度应≥80滴/min；长期卧床患者药物可在管内沉积，致使液体点滴不畅，当滴速＜50滴/min时，要及时处理，先回抽血液，回抽使沉积药物散开，导管畅通后用生理盐水8mL-10mL推注，再连接液体滴注。怀疑导管发生堵塞时，可用封管液31U/mL(肝素盐水)冲洗；确定导管内血块堵塞时，则需要用肝素原液冲洗。如果上述两种方法不能使导管通畅，应判断为导管内为纤维素血栓形成，应使用尿激酶或链激酶5000U/mL，首次注入1mL，保留15min后，回抽药物和凝块，再重复同样剂量和方法灌注尿激酶或链激酶，直至导管通畅。