先天性心脏病合并社区获得性肺炎与单纯社区获得性肺炎患儿痰菌培养鉴定结果对比分析

黄小娟 ，刘斌

1 西南医科大学附属医院，四川泸州646000；2 四川省出生缺陷医学研究中心

先天性心脏病（CHD）是指胚胎期心脏及大血管发育异常所致的先天性畸形，因其呼吸道结构异常、免疫力低下及血流动力学异常易反复发生肺部感染、心力衰竭及肺动脉高压，临床死亡率较高。社区获得性肺炎（CAP）是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎［1］。CAP 最主要的治疗方案是应用抗菌药物。CAP经早期合理治疗后并发症较少，若延误诊断或病原体毒力较强，可引起脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、支气管扩张等并发症。近年来，随着抗菌药物的滥用、耐药及抗菌谱的变迁，临床上二重感染较前明显升高，而CHD 合并CAP 与单纯CAP 痰菌培养鉴定培养结果是否具有差异性，对CHD 合并CAP 患者的治疗十分重要。本研究对比分析了CHD 合并CAP 与单纯CAP 患儿痰菌培养鉴定培养结果，为临床抗菌药物的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014 年1 月—2019 年8 月西南医科大学附属医院儿科住院的CAP 患儿940 例，根据患儿有无合并CHD 分为CHD 合并CAP 组（CHD 组）、单纯CAP 组（CAP 组）。两组诊断标准均符合第八版《诸福棠实用儿科学》，其中单纯CAP 诊断标准为：急性起病，临床症状有发热、气促、咳嗽、发绀、呼吸困难等，肺部体征为肺部听诊可闻及较固定中细湿啰音或者胸部影像学检查提示肺部感染，并除外住院48 h 后发生的肺炎。CHD 合并CAP 诊断标准为：经体格检查及超声心电图提示心脏结构异常，且合并单纯CAP诊断标准［1］。纳入标准：①年龄大于28 d且不超过14岁；②病历资料完整及标本取材合格。排除标准：①年龄不足28 d 或大于14岁；②病历资料缺失及未取标本或标本不合格者；③院内感染及入院前静脉已使用抗菌药物者。CHD组患儿 400 例，其中男 198 例、女 202 例，年龄（1.05 ±0.15）岁，包括房间隔缺损85例、室间隔缺损101例、动脉导管未闭35 例、法洛四联症23 例、肺动脉瓣狭窄例20 例、大动脉转位18 例，合并2 种及以上心脏畸形118例，其中房间隔缺损合并室间隔缺损18例，房间隔缺损合并动脉导管未闭18例，室间隔缺损合并动脉未闭18 例，房间隔缺损、室间隔缺损及合并动脉导管未闭18例，房间隔缺损合并肺动脉瓣狭窄25 例、室间隔缺损合并大动脉转位19 例，房间隔缺损、室间隔缺损合并大动脉转位2 例。CAP 组患儿540 例，其中男273 例、女267 例，年龄（1.10 ± 0.22）岁。两组性别、年龄等基本资料具有可比性。

1.2 两组患儿痰菌培养及菌种鉴定方法 两组患儿均于入院后未用药前经无菌吸痰管吸取气管深部痰液，采用德国西门子全自动细菌鉴定及药敏分析仪进行痰菌培养及菌种鉴定，分析并比较两组患儿痰菌培养鉴定培养结果。

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0 统计软件。计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

CHD 组 400 例患儿中，共检出 201 例菌株，痰培养阳性率为50.3%，检出菌种27 种，以G−菌为主（16种），其次为G+菌（6 种）、真菌（5 种）。在G-菌中，大肠埃希菌36株，占比17.9%；肺炎克雷伯杆菌21株，占比10.4%；阴沟肠杆菌12 株，占比6.0%；粘滞沙雷氏菌9 株，占比4.5%；鲍曼不动杆菌8 株，占比4.0%；铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌各7 株，占比3.5%；产酸克雷伯杆菌5 株，占比2.5%；嗜麦芽假单胞菌、产气克雷伯杆菌各5 株，占比2.5%；蜂房哈夫尼亚菌、弗劳地氏枸橼酸杆菌、洛非不动杆菌、柯泽氏枸橼酸杆菌、荧光/恶臭假单胞菌均1 株，占比0.5%；不明种类G-菌2 株，占比1.0%。在G+菌中，金黄色葡萄球菌43 株，占比21.4%；肺炎链球菌18株，占比9.0%；乙型溶血性链球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、不明种类G+均1 株，占比0.5%。在真菌中，白色念珠菌5株，占比2.5%；热带念珠菌4株，占比2.0%；光滑念珠菌3 株，占比1.5%；克氏念珠菌、少量真菌孢子各1株，占比0.5%。

CAP 组 540 例患儿中，共检出菌株 195 株，痰培养阳性率为36.1%，检出菌种13 种，以G-杆菌为主（9 种），其次为G+菌（2 种）及真菌（2 种）。在G-菌中，大肠埃希菌及流感嗜血杆菌均23 株，均占比11.8%；肺炎克雷伯杆菌22 株，占比11.3%；产气杆菌及粘质沙雷均各15 株，均占比7.7%；阴沟肠杆菌、荧光/恶臭铜绿假单胞菌、聚团肠杆菌、弗劳枸橼酸杆菌均5 株，均占比2.6%。在G+菌中，肺炎链球菌37 株，占比18.8%；金黄色葡萄球菌24 株，占比12.3%。在真菌中，白色念珠菌9 株，占比4.6%；热带念珠菌7株，占比3.6%。

2.1 两组细菌痰培养阳性率比较

2.1.1 CHD 组痰培养阳性率前6 位细菌与CAP 组细菌比较 CHD 组痰培养阳性率前6位细菌分别为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、阴沟肠杆菌、粘滞沙雷氏菌，痰培养阳性率分别为10.80%、9.00%、5.30%、3.00%、2.30%，CAP组患儿金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、阴沟肠杆菌、粘滞沙雷氏菌的痰培养阳性率分别为4.40%、4.30%、4.10%、6.90%、0.90%、2.80%，其中CHD 组金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌痰培养阳性率高于CAP组（P均＜0.05）。

2.1.2 两组不同季节痰培养阳性率比较 CHD 组春、夏、秋、冬季痰培养阳性率分别为11.30%、6.50%、11.30%、21.30%，CAP 组分别为 8.50%、7.60%、8.50%、11.50%，其中CHD 组冬季痰培养阳性率高于CAP组（P＜0.05）。

2.1.3 两组不同年龄段患儿痰培养阳性率比较CHD 组 28 d～3 岁、≥3 岁患儿痰培养阳性率分别为28.00%、22.30%，CAP 组分别为21.85%、14.25%，其中CHD 组≥3 岁患儿痰培养阳性率高于CAP 组（P＜0.05）。

2.1.4 CHD 组痰培养阳性率前3位细菌冬春季、夏秋季分布比较 CHD 组痰培养阳性率前3位细菌金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌冬春季痰培养阳性率分别为8.30%、6.30%、3.80%，夏秋季分别为2.50%、2.80%、1.50%，其中金黄色葡萄球菌冬春季痰培养阳性率高于夏秋季（P＜0.05）。

2.1.5 CHD 组痰培养阳性率前3 位细菌年龄分布比较 CHD 组痰培养阳性率前3位细菌金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌28 d～3 岁患儿痰培养阳性率分别为7.00%、6.60%、3.50%，≥3 岁患儿痰培养阳性率分别为2.50%、1.00%、1.50%，其中金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌28 d～3 岁患儿痰培养阳性率均高于≥3 岁患儿（P均＜0.05）。

2.2 两组真菌痰培养阳性率比较 CHD 组真菌痰培养阳性率为3.7%，CAP 组真菌痰培养阳性率为3.0%，两组相比，P＜0.05。CHD 组白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克氏念珠菌、少量真菌孢子痰培养阳性率分别为1.30%、1.00%、0.80%、0.30%、0.30%，CAP 组分别为1.70%、1.30%、0、0、0，其中CHD 组光滑念珠菌痰培养阳性率高于CAP组（P＜0.05）。

3 讨论

研究［2］显示，CHD 已成为婴幼儿死亡的重要原因，2005—2014年CHD已经上升为全国儿童患病的第一位病种，2010—2014年CHD发生率约为42.66/万，且其发生率呈现逐年上升趋势，从2005年的23.96/万升至2014年的52.0/万［2］。目前CHD 可分为左向右分流型先天性心脏、右向左分流型先天性心脏病、无分流型先心病，其中左向右分流型先天性心脏病容易并发心功能衰竭及下呼吸道严重感染［3］，是导致小儿 CHD 死亡的最主要原因［4］。CHD 的治疗主要为介入及外科手术治疗，术前及术后均易并发严重下呼吸道感染。CHD 术前关键为控制呼吸道感染［5］，治疗的难点在于CHD 合并肺部感染病原菌不明，而目前CHD 合并肺部严重感染最有效的治疗是抗菌药物的应用，而痰培养是指导抗菌药物应用的关键，若临床效果不理想，需考虑合并其他呼吸道病原体感染。本研究收集2014年1月—2019年8月于西南医科大学附属医院儿科住院的CHD 合并CAP患儿共400例，回顾性分析其痰培养结果，并与同期单纯CAP 540 例患儿进行比较，结果显示CHD 合并CAP 患儿痰培养以G-杆菌为主，与国内多篇文献［6-7］研究结果一致。但本研究结果显示CHD 合并CAP患儿痰培养以金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌为主，考虑可能与随着临床抗菌药物的大量使用，病原菌产生变异、地域差异、病原菌变迁等因素相关。

本研究通过比较CHD 组与CAP 组痰菌培养鉴定结果发现，CHD 组共检出201例菌株，痰培养阳性率50.3%，低于何周梅等［6-7］报道结果，其原因可能与地域差异及病原菌变异等有关。CHD 组检出菌种27种，以G-菌为主（16种），其次为G+菌（6种）、真菌（5 种），CAP 共检出菌株 195 株，痰培养阳性率36.1%，检出菌种13 种，以G-杆菌为主（9 种），其次为G+菌（2 种）及真菌（2 种），两组痰培养病原菌均以G-菌为主，且CHD 组痰培养阳性率较CAP 组高，病原菌种类多，以大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌常见，而CAP 组以大肠埃希菌、肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌常见，故在临床诊疗过程中，对于CHD 合并CAP 患儿应重视金黄色葡萄球菌感染及大肠埃希菌感染。

通过对CHD 组前6 位细菌金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、肺炎链球菌、阴沟肠杆菌、粘滞沙雷氏菌与CAP 组比较得出，CHD 组较CAP 组对大肠埃希菌及金黄色葡萄球菌易感；对于不同季节，得出CHD 组较CAP组在冬季易感染病原菌；对不同的年龄，得出CHD 组较CAP 组在3 岁及以上易感染病原菌，我们猜测可能与3 岁以上患儿活动范围广等因素相关。对CHD组前3位病原菌金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌在不同季节上及不同年龄段比较，得出CHD 组在冬春季及婴幼儿期较CAP 组易感染金黄色葡萄球菌。综上述，得出CHD 组较CAP组在冬春季及婴幼儿期易于感染金黄色葡萄球菌，可能与CHD 自身血流动力学特点、免疫力低下等因素相关。

本研究还观察了两组真菌痰菌培养鉴定培养结果，CHD 组与 CAP 组比较，CHD 组真菌感染阳性率（3.7%）高于CAP 组（3.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；CHD 组光滑念珠菌检出率较CAP 组高，且差异具有统计学意义（P＜0.05），而白色念珠菌检出率较CAP 组低，但差异无统计学意义（P＞0.05）；余真菌检出率差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究结果表明，CHD 组较CAP 组真菌检出率高，易于感染光滑念珠菌。两组真菌检出率均低，故在临床使用抗菌药物治疗过程中，患儿若病情无明显好转，应反复进行痰培养检测或痰涂片检查，明确有无真菌感染。

综上所述，CHD 组及CAP 组痰培养病原菌种类均以 G-菌为主，CHD 合并 CAP 患儿较单纯 CAP 患儿在冬春季、婴幼儿期易于感染金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌；CHD 合并CAP 患儿真菌痰培养阳性率高，易于感染光滑念珠菌。