妊娠期合并重度绒毛膜下血肿证治体会

韦秀玉，来玉芹

（广西柳州市妇幼保健院/广西科技大学附属妇产医院/儿童医院，广西 柳州 545001）

绒毛膜下血肿是指B超检查下见到的绒毛膜、胎盘与子宫肌层之间三角形、新月形或多边形的液性暗区，是妊娠时绒毛膜板和底蜕膜分离出血，亦称为胎膜后出血。妊娠早期合并绒毛膜下血肿在临床检查中比较多见，研究报告发现，妊娠合并宫腔积液在所有先兆流产孕妇中的发生率可占到18%［1］。妊娠期合并绒毛膜下血肿可影响子宫的容受性，诱发子宫出现痉挛性收缩，严重导致稽留流产或难免流产。本病属中医“胎动不安”、“胎漏”范畴，亦有“胞漏”及“漏胎”等不同病名，类似病症最早见于晋代《脉经》及隋代《诸病源候论》。

1 病因病机

西医。妊娠合并绒毛膜下血肿的原因主要有以下方面：①机械性损伤：如外伤，尤其是妊娠腹部受到正面直接挤压或碰撞；②孕妇妊娠期疾病：妊娠期高血压疾病、慢性肾脏疾病及全身血管病变；③性生活：孕期过激性生活导致子宫痉挛性收缩出现局部剥离出血；④孕激素水平低下：孕激素水平不足导致黄体酮介导的免疫调节异常，出现母胎界面免疫失衡，损伤性细胞因子的过表达，保护性因子表达受到抑制，导致凝血功能异常、蜕膜血管损伤、断裂，出现绒毛膜下出血［2］。⑤妊娠早期，胎膜外层绒毛膜向蜕膜层侵入扩张时，绒毛外层的合体滋养细胞释放过量的蛋白水解酶，出现蜕膜血管损伤，导致绒毛膜与蜕膜间出血。⑥亦有研究发现，妊娠期出现绒毛膜下出血，与抗心磷脂抗体、IX因子、狼疮因子、抗核抗体等自身抗体异常有关［3］。

中医。《素问·上古天真论》中记载“女子二七而天癸至，太冲脉盛，月事以时下，故能有子……”肾气在女子孕育过程中起着重要的作用，肾为先天之精，主生殖，胞脉系于肾，肾气充足则胎元稳固，胎孕生长需要先天生殖之精的滋养和后天水谷之精的濡养。中医认为，妊娠合并绒毛膜下血肿是指胞宫内离经之血（瘀血）滞留，瘀血阻滞胞宫胞脉，影响胎儿的正常濡养。清代王清任《医林改错》指出：“不知子宫内先有瘀血占其地，胎至3个月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从傍流而下，故先见血。血既不入胞胎，胎无血养，故小产。”妊娠合并绒毛膜下血肿临床常见中医症型为肾虚血瘀型、脾肾两虚证、血热型、气血两虚型，其中肾虚血瘀型最为常见。

2 治 疗

目前西药在治疗本病主要是补充孕激素、加用止血剂，合并下腹疼痛者加用抑制宫缩药物（间苯三酚），对于绒毛膜下血肿久久不消则加用抗生素抗感染炎治疗。

《景岳全书·妇人规》曰：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安……去其所病，即是安胎之法……”妊娠期绒毛膜下血肿多为“离经之血-瘀血”，只有祛除瘀血，新血才能归经养胎，保证胎儿的正常发育，所谓“有故无殒，亦无殒也”。现代医家何少山在治疗妊娠合并绒毛膜下血肿时常加入少量活血化瘀中药，收到良好的临床效果［4］。罗颂平教授认为妊娠期绒毛膜下血肿的主要病机为肾虚血瘀，故在治疗本病时，拟固肾安胎、化瘀止血为基本治则，化瘀与安胎并举，效果明显［5］。褚玉霞教授认为妊娠期绒毛膜下血肿的主要病机是脾肾两虚、阴虚血热、兼有血瘀，临证以健脾补肾、凉血化瘀为主要治则，常用褚氏安胎方加减（菟丝子、续断、白术、山药、地榆、旱莲草、阿胶、苏梗、砂仁、丹参、黄芩、炙甘草）［6］。凤丽娜等［7］用固肾安胎化瘀止血法治疗妊娠绒毛膜下血肿30例，有效率93.3%。邵蓉等［8］对IVF-ET术后妊娠合并宫腔积液患者用地屈孕酮片、HCG针肌注、中药拟固肾保胎汤内服，保胎成功率77.78%。黄艳娟等［9］用寿胎丸加减联合少量三七粉活血化瘀，治疗妊娠期合并绒毛膜下血肿，好转率83%。

3 典型病例

谭某，女，38岁，末次月经2019年1月4日。因“输卵管性不孕”于2019年1月19日在我院生殖中心行胚胎移植术，术中植入解冻移植D5胚胎1枚，术后口服地屈孕酮片及安琪坦放置阴道，1月31日测血确诊妊娠。孕10周停用安琪坦，继续口服地屈孕酮片。3月16日患者无明显诱因出现少量阴道流血，色暗红，伴下腹坠胀，行B超检查提示宫内妊娠，单活胎，约孕11+3周，到我院妇科病房住院保胎。既往无慢性病及传染病病史，否认食物及药物过敏史。14岁月经来潮，已婚，爱人体健，孕3产0（2001年孕1月自然妊娠流产1次，2006年左侧输卵管妊娠在腹腔镜下行患侧输卵管妊娠部分切除术；2016年3月移植1次，孕50余天稽留流产）。入院检查示血常规、凝血功能正常。药用维生素E胶囊100mg，口服，日1次；地屈孕酮片40mg，日2次，口服；同时静滴间苯三酚解痉及氨甲苯酸止血，1周后停止静脉用药。期间仍反复阴道少量出血、色暗红，偶感下腹坠胀。4月5日复查胎儿B超示宫内妊娠，单活胎（约孕14周1天），宫内见范围约93mm×55mm×32mm的液性暗区，边界清楚，内透声差，包绕1/2妊娠囊。诊断为绒毛膜下血肿。给予查淋巴细胞亚群、狼疮抗体、抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体、B2-糖蛋白抗体、免疫5项，均阴性。凝血7项、血栓弹力图均正常。继续口服地屈孕酮、维生素E，加肾上腺色腙片、益生血片，口服。4月12日再次复查B超示宫内单（活）胎，约孕14周6天，宫内液性暗区（89mm×70mm×18mm）。宫腔血肿量无明显改变，经我科会诊后遂转到中医科治疗。转入查体示T36.6℃，P78次/min，R20次/min，BP118/66mmHg，心肺查体未及异常，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统检查示生理反射存在，病理反射未引起。舌质黯红有瘀点、少苔，尺脉沉。专科检查示外阴发育正常，阴道少许血渍，宫颈管闭合，未行内检。转入我科治疗，继续口服地屈孕酮片联合维生素E胶丸。中医以补肾益气、化瘀止血、固冲安胎为法。艾灸足三里、太溪、隐白穴，每日1次，每次30min。中药内服拟固肾安胎汤加减。药用菟丝子25g，桑寄生18g，续断15g，党参15g，山药15g，白术10g，山茱萸10g，苎麻根20g，荆芥炭10g，三七粉5g（冲服），甘草5g。每日1剂，水煎至400mL，分3次温服。4月26日复查胎儿B超示宫内妊娠（相当于孕15周5天），可见胎心及胎动，宫腔积液（约37mm×42mm×24mm），胎盘低置。中药上方加黄芪12g、升麻10g、柴胡5g、陈皮5g益气升提，加灸百会穴。其余治疗守前。5月5日复查胎儿B超示宫内单（活）胎，约孕18周1天，宫腔积液已完全消除，胎盘位置正常。后随访于2019年9月25日剖宫产术娩出一活女婴，母婴健康。

按语：妊娠期绒毛膜下血肿根据B超检查血肿面积和孕囊的面积大小比例［6］，将绒毛膜下血肿程度分为轻度（血肿占孕囊体积小于1/3）、中度（血肿占孕囊体积1/3～1/2）、重度（血肿占孕囊体积大于2/3）。本例为妊娠合并绒毛膜下血肿，血肿面积大，流产风险高。经西医用止血、补充孕激素治疗，宫腔血肿量无缓解，后经中医辨证，给予穴位艾灸加中药内服，宫腔血肿吸收明显，效果显著。足三里穴有扶正培元、益气生血之功；太溪为肾之原穴，补肾要穴，善补肾气；隐白穴益气止血，是妇科止血常用穴。同时艾灸足三里、太溪、隐白穴可起到补肾益气、固冲止血之功。内服方药中菟丝子、桑寄生、续断固肾安胎，药理研究表明，补肾中药可以促进黄体分泌雌孕激素，改善子宫内膜容受，促进胚胎发育［10］。山茱萸滋养肝肾，党参、山药、白术健脾益气养后天，女贞子、旱莲草、苎麻根滋阴凉血止血，荆芥炭固涩止血，甘草调和诸药。瘀血停滞胞宫，碍胎长养，故在上方加少量三七粉化瘀止血，使血止而不留瘀，瘀去胎安。《玉楸药解》记载“三七通脉行瘀，行瘀血而敛新血”，现代药理证明，活血化瘀中药可改善血液的高凝状态，促进胎盘血液循环，在保胎中辨证的使用少量活血化瘀中药是安全的［11］。经过以上中医综合治疗，复查B超提示宫内血肿量明显减少，同时提示胎盘低置，前方加黄芪、升麻、陈皮，配合艾灸百会穴，有补中益气、升提之功，避免了孕期后期出现前置或低置胎盘，从而减少了分娩风险。