文仲渝治疗小儿过敏性鼻炎经验

宋兴兴，文仲渝，王 玲

（1.重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014；2.重庆市中医院儿科，重庆 400021；3.重庆市璧山区妇幼保健院，重庆 402760）

文仲渝主任医师系全国第5批、第6批师带徒指导老师，重庆市名中医，从事中医儿科临床40余载，学验颇丰，尤其对小儿疑难杂症有其独到见解。现将其治疗过敏性鼻炎经验介绍如下。

过敏性鼻炎是指易感儿童接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病［1］。属中医“鼻鼽”、“鼽水”等范畴。金元医家刘完素《素问玄机原病式》云“鼽者，鼻出清涕也；鼻中因痒，而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化”［2］。故外邪侵袭，脏腑失调或脏腑虚损所致的以流涕，鼻痒、鼻塞为特征的鼻病，常伴有嗅觉减退等症状，若症状反复发作，常影响小儿生长发育及身心健康。《黄帝内经》［3］云“正气存内，邪不可干”，责之于内外两端，于内，多由肺脾肾三脏不足，心肝有余；于外，多由于风、寒、湿、热、燥等邪气侵淫。治疗多从内外两端而治，并注重局部与整体用药相结合。

小儿发病的病因与成人大致相同，但是，由于小儿自身的生理特点，对本病易感程度和病情轻重与成人相较有差别。病因以外感、饮食所伤和先天因素居多。此外，不同年龄对不同病因的易感程度也不同，如年龄越小，对六淫邪气的易感程度越高。

1 病因病机

肺常不足：肺开窍于鼻，小儿脏腑娇嫩，《温病条辨》言小儿“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”［4］，说明小儿卫气常不足，易受外邪所伤。同时，小儿寒温不知自调，更易受风、寒等外邪侵袭；外邪从口鼻入肺而发病。《素问·宣明五气》谓“五脏化液……肺为涕”［3］，肺气充足，则鼻涕润泽而不外流，肺气不足，固涩不足则见清涕如注；《素问·阴阳应象大论》谓“肺主鼻……在变动为咳，在窍为鼻”［3］，外邪伤及肺卫，从口鼻而入，肺气失宣，则见鼻阻、鼻痒、喷嚏。从现代医学生理解剖特点而言，鼻为呼吸道的开口，小儿鼻腔短小，婴幼儿没有鼻毛，鼻黏膜柔弱而血管丰富，更容易受异物刺激，引起鼻黏膜水肿炎症。

脾常不足：脾主运化水谷，小儿脾胃之体成而未全，脾胃之气全而未壮，稍有喂养不当，易积易滞，反伤脾胃。从五行关系而言，脾为肺之母，“金赖土生，土多金埋”，“肺为主气之枢，脾为生气之源”，脾土壅滞，生气乏源，肺气不足，卫外无力。脾主运化水液，《素问·经脉别论》谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”［3］，脾虚不足致使水液输布失常，导致水液停滞体内，而生痰、生湿，生饮。《证治汇补》有“脾为生痰之源，肺为储痰之器”之说，痰湿水饮流滞于肺，症见清涕如注。同时，肺之宣肃失常，卫外失司，藩篱不固，外邪侵淫［5］。《景岳全书》谓“此病多由酒肉肥甘，或久用热物，或火由寒郁，以至湿热上熏，津汁溶溢而下，离经腐败”［6］，小儿饮食不知饥饱，嗜食甘厚之品，易化热生湿，湿热上蒸鼻窍，虚实夹杂，亦为此病临床常见病机。

心肝常有余：明代儿科医家万全系统提出“三有余，四不足”，强调“五脏有病，或泄或补”。《素问·至真要大论》言“少阳司天，火淫所胜，则温气流行……胸中热，甚则鼽衄，病本于肺”［3］。《素问·气厥论》谓“胆移热于脑，则辛鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也”［3］。结合小儿“纯阳之体”，小儿肝常有余，“心肝有余便是火”，相火淫胜于上，“木火刑金”。肝主生发，肺主肃降，若肝气生发太过，反侮肺金，必然肺之肃降不能，症见鼻阻；肝火上炎，损伤肺络，可见鼻出血。治疗过敏性鼻炎，兼见鼻血者，佐加生地、丹参、仙鹤草凉血止血之品。

肾常不足：肾为先天之本，生长发育之所系，所谓“过敏性”疾病，多责先天不足，亦可从肾论治。《素问·逆调论》谓“肾者水脏，主津液”［3］，肾主气化，主一身之阳气，是津液输布之关键；肺为华盖，立于高位，故谓之“水之上源”。过敏性鼻炎，病位在肺，久病及肾，或自身先天不足，生后体弱多病，责之病初在肾。小儿“气血未充，肾气未固”，御邪之力较弱，反复易感，发为痼疾。《金匮要略·痰饮咳嗽》云“病痰饮者，当以温药和之”［7］，“鼽水”亦是饮邪，故在临证中多用温肾之品，鼓动元阳，蒸腾气化，温化寒饮。小儿鼻鼽其病位在肺，同时认为其关键在于肾之元阳不固。针对肺肾虚寒者，尤重视肾阳虚衰对本病预后的转归。

2 症候特点

肺气不足者，见清水样鼻涕、鼻痒、鼻阻、喷嚏，喜耸鼻，舌色淡红苔多水滑，针对此类证型，治则予以“宣肺固表，温化水饮”。脾常不足者，除鼻部症状，兼见纳差，面黄体瘦，倦怠，大便多溏，辅之以“健脾益气”；若湿郁化热，则见口气重，大便黏腻，舌苔白黄腻，辅之以“运脾清热除湿”。心肝有余者，除鼻部症状，兼见性情急躁易怒，五心烦热，辅之以“清心凉肝”。肾气不足者，除鼻部症状，兼见体弱畏寒，面白神疲，自汗，遗尿，舌淡脉沉，辅之以“温肾助阳”。

3 自拟方化裁

辨证强调虚实，注重扶正与祛邪兼顾，寒热并调。自拟宣肺通窍汤（麻黄、杏仁、细辛、白芷、桑叶、菊花、半夏、苍耳子、辛夷、黄芩、羌活、防风、蝉蜕、僵蚕、刺蒺藜）。方中麻黄宣发肺气，杏仁肃降肺气，细辛、白芷温肺化饮、通鼻窍，苍耳子、辛夷疏散宣通，为治鼻病常用药，桑叶长于散风，菊花长于清热，祛风热之邪外出，少佐黄芩清上焦之火郁，蝉蜕其体轻浮，疏散风热，僵蚕轻浮散风除热。诸药合用，共奏宣肺通窍之功。若水湿郁久，化热上泛，鼻涕多而黄浊加藁本、皂角刺；若肺热甚，加丹皮、知母；若咳嗽有痰，加紫菀、百部等；若涕中带血丝，加生地、仙鹤草、赤芍、丹参等；脾虚夹滞，加太子参、南北沙参、焦三仙等；肝火旺者，加龙胆草；心火甚，加栀子、黄连；疾病后期，兼肾虚不足，加枸杞子、菟丝子等。

4 医案举隅

程某，男，7岁5月，2019年5月22日初诊。1年余前夜间受凉后出现流清涕，鼻痒，鼻阻等症状，自服“感冒药”等未见好转，病情缠绵半月，就诊于当地医院，诊断为“过敏性鼻炎”，经西替利嗪抗过敏等治疗后症状有缓解，但每遇天气变化或汗出受凉后反复发作。3天前因游泳后出现流涕、清涕如注，鼻阻，晨起喷嚏明显，稍有咳嗽，痰白质黏，不易咯出，纳食尚可，睡中张嘴呼吸，呼吸声重，偶打鼾，大便日1次，稍干，入睡后汗出较多，舌淡红苔白稍水滑，脉浮。中医诊断为鼻鼽，证属肺气失宣。治以疏风散寒，宣肺通窍。药用炙麻黄5g，杏仁9g，细辛3g，白芷10g，银花10g，连翘10g，桑叶10g，菊花10g，苍耳子10g，辛夷10g，蝉蜕8g，僵蚕8g，黄芩8g，防风6g，羌活6g，法半夏8g，赤芍8g，皂角刺12g，甘草5g。中药配方颗粒，7剂，日1剂，60mL开水冲服，分3次温服。嘱家长适时加减衣物，减少剧烈运动，避免汗出受凉。2020年6月1日二诊，清涕及鼻阻较前明显缓解，晨起喷嚏亦减少，少量鼻涕，无咳嗽，舌淡红苔薄白，脉浮缓。继续治以疏风宣肺通窍，兼益气养阴。在疏风宣肺方基础上加太子参15g，中药配方颗粒，7剂，日1剂，60mL开水冲服，分3次温服。1个月后随访诸症消失，半年未复发。

按：遇天气变化或汗出受凉后出现鼻阻、鼻痒、清涕、喷嚏连连，此为肺气不足，为“正气虚损”，易感外邪，致使肺失宣降。小儿脏腑薄弱，形气未充，抵御邪气能力较差，常见“肺常不足”，“脾常不足”。患儿病程日久，每遇天气变化病情易反复，耗气伤阴，肺脏本虚，宣肃失职，则外邪留恋，病程缠绵。治疗以宣肺散寒为主。初诊在基础方上加半夏化痰燥湿，病程久入络，加赤芍凉血活血。二诊时鼻阻、流涕诸症明显好转，故继续以前方加益气固表之品，加太子参、南北沙参益气养阴，培土生金。