文仲渝治疗小儿过敏性鼻炎经验
2021-01-10宋兴兴文仲渝
宋兴兴,文仲渝,王 玲
(1.重庆医科大学附属儿童医院,重庆 400014;2.重庆市中医院儿科,重庆 400021;3.重庆市璧山区妇幼保健院,重庆 402760)
文仲渝主任医师系全国第5批、第6批师带徒指导老师,重庆市名中医,从事中医儿科临床40余载,学验颇丰,尤其对小儿疑难杂症有其独到见解。现将其治疗过敏性鼻炎经验介绍如下。
过敏性鼻炎是指易感儿童接触变应原后主要由特异性IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病[1]。属中医“鼻鼽”、“鼽水”等范畴。金元医家刘完素《素问玄机原病式》云“鼽者,鼻出清涕也;鼻中因痒,而气喷作于声也。鼻为肺窍,痒为火化”[2]。故外邪侵袭,脏腑失调或脏腑虚损所致的以流涕,鼻痒、鼻塞为特征的鼻病,常伴有嗅觉减退等症状,若症状反复发作,常影响小儿生长发育及身心健康。《黄帝内经》[3]云“正气存内,邪不可干”,责之于内外两端,于内,多由肺脾肾三脏不足,心肝有余;于外,多由于风、寒、湿、热、燥等邪气侵淫。治疗多从内外两端而治,并注重局部与整体用药相结合。
小儿发病的病因与成人大致相同,但是,由于小儿自身的生理特点,对本病易感程度和病情轻重与成人相较有差别。病因以外感、饮食所伤和先天因素居多。此外,不同年龄对不同病因的易感程度也不同,如年龄越小,对六淫邪气的易感程度越高。
1 病因病机
肺常不足:肺开窍于鼻,小儿脏腑娇嫩,《温病条辨》言小儿“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触”[4],说明小儿卫气常不足,易受外邪所伤。同时,小儿寒温不知自调,更易受风、寒等外邪侵袭;外邪从口鼻入肺而发病。《素问·宣明五气》谓“五脏化液……肺为涕”[3],肺气充足,则鼻涕润泽而不外流,肺气不足,固涩不足则见清涕如注;《素问·阴阳应象大论》谓“肺主鼻……在变动为咳,在窍为鼻”[3],外邪伤及肺卫,从口鼻而入,肺气失宣,则见鼻阻、鼻痒、喷嚏。从现代医学生理解剖特点而言,鼻为呼吸道的开口,小儿鼻腔短小,婴幼儿没有鼻毛,鼻黏膜柔弱而血管丰富,更容易受异物刺激,引起鼻黏膜水肿炎症。
脾常不足:脾主运化水谷,小儿脾胃之体成而未全,脾胃之气全而未壮,稍有喂养不当,易积易滞,反伤脾胃。从五行关系而言,脾为肺之母,“金赖土生,土多金埋”,“肺为主气之枢,脾为生气之源”,脾土壅滞,生气乏源,肺气不足,卫外无力。脾主运化水液,《素问·经脉别论》谓“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”[3],脾虚不足致使水液输布失常,导致水液停滞体内,而生痰、生湿,生饮。《证治汇补》有“脾为生痰之源,肺为储痰之器”之说,痰湿水饮流滞于肺,症见清涕如注。同时,肺之宣肃失常,卫外失司,藩篱不固,外邪侵淫[5]。《景岳全书》谓“此病多由酒肉肥甘,或久用热物,或火由寒郁,以至湿热上熏,津汁溶溢而下,离经腐败”[6],小儿饮食不知饥饱,嗜食甘厚之品,易化热生湿,湿热上蒸鼻窍,虚实夹杂,亦为此病临床常见病机。
心肝常有余:明代儿科医家万全系统提出“三有余,四不足”,强调“五脏有病,或泄或补”。《素问·至真要大论》言“少阳司天,火淫所胜,则温气流行……胸中热,甚则鼽衄,病本于肺”[3]。《素问·气厥论》谓“胆移热于脑,则辛鼻渊,鼻渊者,浊涕下不止也”[3]。结合小儿“纯阳之体”,小儿肝常有余,“心肝有余便是火”,相火淫胜于上,“木火刑金”。肝主生发,肺主肃降,若肝气生发太过,反侮肺金,必然肺之肃降不能,症见鼻阻;肝火上炎,损伤肺络,可见鼻出血。治疗过敏性鼻炎,兼见鼻血者,佐加生地、丹参、仙鹤草凉血止血之品。
肾常不足:肾为先天之本,生长发育之所系,所谓“过敏性”疾病,多责先天不足,亦可从肾论治。《素问·逆调论》谓“肾者水脏,主津液”[3],肾主气化,主一身之阳气,是津液输布之关键;肺为华盖,立于高位,故谓之“水之上源”。过敏性鼻炎,病位在肺,久病及肾,或自身先天不足,生后体弱多病,责之病初在肾。小儿“气血未充,肾气未固”,御邪之力较弱,反复易感,发为痼疾。《金匮要略·痰饮咳嗽》云“病痰饮者,当以温药和之”[7],“鼽水”亦是饮邪,故在临证中多用温肾之品,鼓动元阳,蒸腾气化,温化寒饮。小儿鼻鼽其病位在肺,同时认为其关键在于肾之元阳不固。针对肺肾虚寒者,尤重视肾阳虚衰对本病预后的转归。
2 症候特点
肺气不足者,见清水样鼻涕、鼻痒、鼻阻、喷嚏,喜耸鼻,舌色淡红苔多水滑,针对此类证型,治则予以“宣肺固表,温化水饮”。脾常不足者,除鼻部症状,兼见纳差,面黄体瘦,倦怠,大便多溏,辅之以“健脾益气”;若湿郁化热,则见口气重,大便黏腻,舌苔白黄腻,辅之以“运脾清热除湿”。心肝有余者,除鼻部症状,兼见性情急躁易怒,五心烦热,辅之以“清心凉肝”。肾气不足者,除鼻部症状,兼见体弱畏寒,面白神疲,自汗,遗尿,舌淡脉沉,辅之以“温肾助阳”。
3 自拟方化裁
辨证强调虚实,注重扶正与祛邪兼顾,寒热并调。自拟宣肺通窍汤(麻黄、杏仁、细辛、白芷、桑叶、菊花、半夏、苍耳子、辛夷、黄芩、羌活、防风、蝉蜕、僵蚕、刺蒺藜)。方中麻黄宣发肺气,杏仁肃降肺气,细辛、白芷温肺化饮、通鼻窍,苍耳子、辛夷疏散宣通,为治鼻病常用药,桑叶长于散风,菊花长于清热,祛风热之邪外出,少佐黄芩清上焦之火郁,蝉蜕其体轻浮,疏散风热,僵蚕轻浮散风除热。诸药合用,共奏宣肺通窍之功。若水湿郁久,化热上泛,鼻涕多而黄浊加藁本、皂角刺;若肺热甚,加丹皮、知母;若咳嗽有痰,加紫菀、百部等;若涕中带血丝,加生地、仙鹤草、赤芍、丹参等;脾虚夹滞,加太子参、南北沙参、焦三仙等;肝火旺者,加龙胆草;心火甚,加栀子、黄连;疾病后期,兼肾虚不足,加枸杞子、菟丝子等。
4 医案举隅
程某,男,7岁5月,2019年5月22日初诊。1年余前夜间受凉后出现流清涕,鼻痒,鼻阻等症状,自服“感冒药”等未见好转,病情缠绵半月,就诊于当地医院,诊断为“过敏性鼻炎”,经西替利嗪抗过敏等治疗后症状有缓解,但每遇天气变化或汗出受凉后反复发作。3天前因游泳后出现流涕、清涕如注,鼻阻,晨起喷嚏明显,稍有咳嗽,痰白质黏,不易咯出,纳食尚可,睡中张嘴呼吸,呼吸声重,偶打鼾,大便日1次,稍干,入睡后汗出较多,舌淡红苔白稍水滑,脉浮。中医诊断为鼻鼽,证属肺气失宣。治以疏风散寒,宣肺通窍。药用炙麻黄5g,杏仁9g,细辛3g,白芷10g,银花10g,连翘10g,桑叶10g,菊花10g,苍耳子10g,辛夷10g,蝉蜕8g,僵蚕8g,黄芩8g,防风6g,羌活6g,法半夏8g,赤芍8g,皂角刺12g,甘草5g。中药配方颗粒,7剂,日1剂,60mL开水冲服,分3次温服。嘱家长适时加减衣物,减少剧烈运动,避免汗出受凉。2020年6月1日二诊,清涕及鼻阻较前明显缓解,晨起喷嚏亦减少,少量鼻涕,无咳嗽,舌淡红苔薄白,脉浮缓。继续治以疏风宣肺通窍,兼益气养阴。在疏风宣肺方基础上加太子参15g,中药配方颗粒,7剂,日1剂,60mL开水冲服,分3次温服。1个月后随访诸症消失,半年未复发。
按:遇天气变化或汗出受凉后出现鼻阻、鼻痒、清涕、喷嚏连连,此为肺气不足,为“正气虚损”,易感外邪,致使肺失宣降。小儿脏腑薄弱,形气未充,抵御邪气能力较差,常见“肺常不足”,“脾常不足”。患儿病程日久,每遇天气变化病情易反复,耗气伤阴,肺脏本虚,宣肃失职,则外邪留恋,病程缠绵。治疗以宣肺散寒为主。初诊在基础方上加半夏化痰燥湿,病程久入络,加赤芍凉血活血。二诊时鼻阻、流涕诸症明显好转,故继续以前方加益气固表之品,加太子参、南北沙参益气养阴,培土生金。