中西医结合治疗宫腔粘连性不孕验案

李 娅，黄爱武，陈王焕

（浙江省杭州市临安区中医院妇产科，浙江 杭州 311300）

不孕症是指夫妻之间性生活正常，没有采用任何避孕措施，超过1年未妊娠。临床研究显示，造成不孕有多方面因素，女性方面主要包括子宫性不孕、输卵管性不孕、排卵障碍、内分泌异常以及免疫功能异常等。宫腔粘连是由于宫腔操作、感染等因素导致子宫内膜基底层损伤，宫腔完全或部分粘连，失去原有解剖形态的妇科疾病［1］，且常合并纤维瘢痕组织的形成及薄型子宫内膜，可导致不孕症，属于一种常见的子宫性不孕。宫腔粘连主要治疗为宫腔镜下宫腔粘连分离术，但其术后复发、低妊娠率是需要解决的问题，中西医结合治疗有良好的疗效，现介绍如下。

1 病 因

西医病因。宫腔粘连 （intrauterine adhesion，IUA）是多种原因造成子宫内膜基底层受损伤，子宫内膜发生粘连或者纤维化，导致宫腔部分或完全封闭的一种疾病。宫腔粘连临床表现多见月经过少、闭经、继发不孕及反复流产等［2］，故又称Asherman综合征。宫腔粘连的发病多与宫腔操作及感染有关［3］，有报道称，90%的宫腔粘连和宫腔操作有关［4］，宫腔操作包括妊娠期宫腔操作和非妊娠期宫腔操作，而30%～40%的宫腔操作为妊娠期刮宫、流产刮宫［5］。

中医病因病机。祖国医学没有“宫腔粘连”一说，根据其临床症状可将其归于中医“不孕症”、“闭经”、“月经过少”等范畴。中医认为“肾气-天癸-冲任-胞宫”的月经机理与西医“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的生殖轴相对应。肾藏精，主生殖，为天癸之源、冲任之本、气血之根，肾气充盛，使得子宫气血满盈，血溢子宫，出现月经来潮，而肾精不足，天癸渐竭，冲任血海不能按时满盈，则月经量少、月经停闭或无子。《女科正宗》说：“男精壮而女经调，有子之道也”、《医宗金鉴·妇科心法要诀》：女子不孕之故，由伤其冲任也……若因宿血积于胞中，新血不能成孕。宫腔操作手术创伤，致使脉管破损而出血，称为离经之血，离经之血未能排出体外或及时消散，留积于体内则成瘀血，瘀血瘀积胞宫和冲任二脉，导致胞宫与胞脉气血运行失常，瘀血内阻，造成胞宫和冲任二脉失于濡养，引发诸症［6］。本病基本病机是肾虚血瘀，肾虚为本病发生之根本，血瘀为本病致病之重要因素。

2 治疗方法

西医治疗。宫腔粘连西医治疗方法为宫腔镜下宫腔粘连分离术，术后防止再次粘连主要采用口服雌孕激素人工周期、宫腔内放置防粘连药物、宫内节育器、宫腔COOK球囊支架等方法预防再次粘连。

从补肾活血化瘀论治。温胞饮出自于妇科经典著作《傅青主女科》中，治疗肾虚所致的“下部冰冷不孕”。方中巴戟天、补骨脂、肉桂温肾助阳，佐以菟丝子、杜仲温补肝肾，人参、白术、山药、芡实益气健脾，补后天之本。全方既补肾阳、又益肾阴、兼补脾气。现代药理实验研究表明，补肾类中药具有类雌激素样作用［7］，而活血化瘀类中药能加快盆腔内血液循环，改善生殖器官血液循环及盆腔内环境目的［8］，有利于恢复受损内膜的形态及功能，加速内膜修复和再生，同时抑制粘连再次发生［9］。桃红四物汤是经典调经主要方剂之一，由四物汤加桃仁、红花而成，主要治疗妇女经行不畅，瘀血内阻，与宫腔粘连表现较为相似。方中熟地黄滋阴养血，当归补血养肝、活血调经，二者补血活血；桃仁助当归活血化瘀，白芍、熟地养血敛阴；红花活血通经，川芎行气活血，二药助君臣化瘀调经。诸药合用，去瘀血而不伤血，养新血而不滞血。两方合用，共奏补肾活血化瘀之效。

3 验案举隅

黄某，女，32岁，已婚，2019年3月20日因“未避孕未孕2年”于杭州市临安区中医院妇科门诊就诊。2009年、2014年分别人工流产1次。平时月经规律，周期28～30天，经期2～3天，经量偏少，LMP2019-3-14，月经色黯、量少、有血块，无痛经。症见腰部酸痛，无下腹痛，纳差，睡眠尚可，大便正常，小便正常，舌紫暗，脉细涩。妇检未见明显异常，辅助检查封闭抗体、凝血功能、染色体检查、抗核抗体、甲状腺功能、抗精子抗体、性激素检查均未见明显异常。男方精液常规无异常。B超示内膜单层厚约0.25cm，回声连续性中断，宽约0.2cm偏低回声带，提示宫腔粘连。西医诊断为继发性不孕，宫腔粘连。中医诊断为断绪，肾虚血瘀型。2019年3月22日于我院行“宫腔镜下宫腔粘连分离术”，术中见宫腔两侧壁及两侧宫角部粘连，双侧输卵管开口未见。术后宫腔放置COOK球囊预防粘连，1周后取出。头孢克肟片1片、日2次、口服1周预防感染，术后第2天开始予补佳乐每日4mg、口服连续21天，吃补佳乐的第11天加地屈孕酮片10mg、日2次、口服10天，共3个月经周期。中医治以补肾祛瘀为主，方用温胞饮合桃红四物汤。药用巴戟天15g，补骨脂15g，肉桂10g，菟丝子10g，杜仲10g，人参10g，白术15g，山药15g，芡实10g，桃仁10g，红花6g，熟地黄15g，当归10g，川芎10g，赤芍10g。于术后第2天开始服用，统一使用我院水煎剂，每日1剂，煎煮成2袋，早晚各1袋，经期继服，治疗3个月经周期。2019年8月15日查血β-HCG 3100.3IU/L，E21117pmol/L，P 90.21nmol/L（LMP2019年7月11日），B超明确为宫内妊娠。2020年4月17日孕39+周于我院顺产1女婴，出生体重3350g，出生时Apgar评分10分，现随访生长发育各项均正常。