透邪法在治疗湿热型脾胃病中的应用

王恒鑫，刘桂余，郭振兴，文小敏

(南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515)

透邪法源于《素问·六元正纪大论》“火郁发之”的观点,是通过选取轻清透达、散发之品，使邪气由表而解或由里达外、由深出浅而解的一种治法。叶天士以“辛凉清上,辛以散之”而发挥,言“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,入血就恐耗血动血,直须凉血散血”[1]，阐述了透邪法在病邪侵犯人体不同阶段层面的具体运用方法，就是将邪发散而出的一种治法。湿热型脾胃病的病因病机是本虚标实，虚实夹杂，其中湿热之邪黏腻弥漫，易阻滞气机导致脾胃气机紊乱，单纯运用清热祛湿法，一方面容易进一步阻遏气机，另一方面容易助长湿邪，而结合透邪法，配伍轻清透达，散发之品，一方面可以使脾胃气机舒畅而无阻遏气机之失，另一方面可以使湿邪得除而无助长之虞。本篇通过整理透邪法在治疗脾胃病的运用，以便更清晰的认识透邪法，从而更好的指导临床治疗由湿热引起的脾胃病。

1 脾胃湿热之邪为透邪之关键

1.1 脾胃病与湿热的关系 由于湿热二邪的性质以及脾胃生理特点，湿热两邪常相互影响，共同影响脾胃。脾为太阴湿土，其性喜燥恶湿，故容易被湿邪侵犯，湿为阴邪,其性重浊黏腻,蒙上流下，充斥三焦，湿与热合,则缠绵不化，热蒸湿动，湿郁热炽，正如叶天士《临证指南医案》[2]云“湿喜归脾者，与其同气相感故也”。薛白生在《湿热病篇》[3]中论述到“太阴内伤，湿饮停聚，客邪在至，内外相引，故病湿热”，可见湿热之邪影响脾胃的病因病机多是由于内因与外因互作用的结果，内因多是由于人体正气亏虚，湿热病邪阻滞中焦影响了脾胃的气机升降、运化功能从而造成脾虚湿盛；外因则跟季节与地域有关，以岭南地区为例[4]，该地区经济发达、餐饮种类丰富，加之潮湿、炎热的气候，尤其在夏秋季节天暑下逼，地湿上蒸，人处气交之中，使湿热之邪成为脾胃病的主要致病因素，湿热之邪多由表而入，导致湿邪困阻于肌表，经久不愈则会侵入人体的气分，使脾胃受邪。另外，湿热病邪易发展成为伏邪，湿热之邪胶结于体内,难以速清,缠绵难愈，加之由于劳倦伤脾，恣食生冷，使脾胃功能受损；脾胃亏虚，脾胃运化功能受其影响而呆滞，最终会导致湿邪内蕴，发为伏邪，湿热伏邪久稽于人体，易化火伤津，所谓“热为火之渐，火为热之极”，进而导致热入营血，伤及血络。总的来说湿热之邪侵袭脾胃是由于脾胃内虚加之感受湿热之邪，进而引发湿热困阻脾胃，经久难愈则会发展为湿热伏邪潜伏于脾胃，损伤津液，伤及血络。

1.2 透邪法的作用机理 透邪法是通过选取轻清透达、散发之品，使邪气由表而解或由里达外、由深出浅而解的一种治法，其作用在于通畅气机、疏通表里、透邪外出，使邪气有外达之机。通畅气机体现在，宣发肺卫之气机的同时，又疏通脾胃之气机，透邪法对应上焦病证所选取的药物多为辛散之物，辛能散、能行，入肺、脾、胃经，如桔梗，杏仁，一升一降，既使肺气得宣，又使脾气得升胃气得降。由湿热之邪导致的脾胃病，多以湿热中阻，气机不畅为主要表现，故透邪法的运用可以疏通脾胃气机；疏通表里体现在，一方面可以宣透在卫之表邪，也可以清透气分之里邪，如金银花、连翘清热宣肺、石膏寒凉清透湿热，使脾胃之湿热从里而解，但湿热之邪往往久留于气分，苦寒药会阻遏寒邪发散，透邪法中选取辛温芳香化湿之品就很好的解决了这一问题，即叶天士所云“战汗而透邪”，如豆豉、荆芥、香薷，藿香等，使湿热之邪随汗而解；使邪气有外达之机是对邪气的因势利导，温热之邪，无论是风热、暑热、湿热、燥热或疫疠之气，都具有火热的性质，“火性炎上”，具有亢奋、宣泄的特性，透邪法正是顺应温热之邪的这一性质，选取具有辛散药性的药物顺应邪气的特点，使邪有出路，引邪外出，具体体现在对于在卫气之证使浅表之邪从表或从里而解，不使邪气内陷，以及对于入营血之里邪，可以透营转气使邪气由气分而解。

2 透邪法的应用贯穿于湿热型脾胃病始终

透邪法可广泛应用于温病卫分、气分和营血分各个阶段。因其用药轻清，多具有轻清透邪、滋阴清热的功效，对于兼有肺胃阴伤、脾胃湿热等脾胃病变具有较好的疗效。借鉴温病中有关脾胃病病证以及临床上医家的总结方法，涉及透邪法治疗湿热型脾胃病的应用主要有以下几个方面，具体方法有：宣透卫表，透邪外达；清透气分，泄热保津；清营透热，养阴生津。

2.1 宣透卫表，透邪外达 宣透卫表，透邪外达适用于疾病初起，湿热蕴表，肺热由经下移肠胃的病证，多选取清轻、辛散，芳香之品将邪由表而解。疾病初起外邪侵袭卫表，邪郁肺经，肺失宣肃，邪正相争于卫分，使人体卫外功能失常，引起肺卫表证为主的一系列症状。温病初起不仅犯于肺卫，也多兼见脾胃受邪。《素问·咳论》最早提出“聚于胃,关于肺”，《灵枢· 经脉》称肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。这种经络上的密切联系，在发病时便成为病邪传感的便利通路。故常有“肺胃同病”的症状表现，有如邪热伤胃中阴津所致的口渴和湿热郁于脾所见的头重如裹、身重困倦、胸脘痞闷、苔白腻等症状。临床上以胃肠型感冒多见[5]。《温热逢源》[6]云:“盖肺中之热,悉由胃腑上熏。清肺而不先清胃,则热之来路不清,非釜底抽薪之道也。”温病初起治疗应注重“肺胃同治”以宣泄卫分，透邪外达为主要原则。肺和胃均以降为常，宣降肺卫气机，中焦气机得畅。故而温病初起的脾胃受邪可通过宣透卫表、祛湿散邪，使气机通调而引邪外出。具体方法有辛凉微汗法，选取辛凉为主兼以少量辛温药物如代表方银翘散[7]、芳香化湿法代表方藿朴夏苓汤[8]、藿香正气水[9]。这里的脾胃病通常是兼证，但不可忽视的是脾胃病的病程往往更长，且久治不愈会入里发生传变，出现更多湿热困脾的症状。如湿热病邪引起的湿温在卫会出现身重肢倦、胸脘痞闷、口不渴饮的症状，迁延难愈则会入营血分，因此在祛除在表之邪时，也应当透脾胃之邪，使邪出透彻。

2.2 清透气分，泄热保津 清透气分，泄热保津之法适用于热入气分阶段，热与湿相和侵袭脾胃，引起湿热困阻中焦的病证，主要选取辛凉温燥的药物，使湿热之邪透出于外。病邪进入气分阶段全身正气奋起抗邪，邪正交争剧烈，主要病变部位即为阳明脾胃系统。有由卫分传入、邪气直犯气分、伏邪于气分内发和营热转气分。温邪于气分以热盛阳明、脾胃升降失常为主要病机。热盛阳明常见大热不恶寒、汗多、渴喜凉饮等症；热盛常伤肺胃阴津致口渴饮冷、尿赤、舌苔黄燥等症；脾胃升降失常可见胸脘闷呕恶、便溏或便秘等症。临床上多见于慢性胃肠炎[10]、伤寒、副伤寒[11]。气分证主要病机变化为阳明热盛伤津、中焦脾胃失调，故治疗以清透气分，泄热保津为主，注重保护脾胃阴液[12]。湿为寒邪，单纯运用清热祛湿治法，恐过多的苦寒之药有碍于湿邪的发散，故适当选取宣气化湿、表里宣通之品以调畅气机，再运用解表之法，战汗而透邪，使久留于气分的湿邪随汗出[13]，具体方法如白虎汤的辛凉透达法、承气汤类的攻邪通下法和以疏透气机、宣畅中焦法如王氏连朴饮[14]和开达膜原法如达原饮。

2.3 清营透热，养阴生津 清营透热，养阴生津之法适用于热入营血，脾胃伤津，热入血络的病证，多选取凉润透达之品，在固护脾胃的同时透邪外出。湿热邪毒深陷于里，滞阻中焦,不得外达，久病入络,气血壅滞,以致气滞血瘀血热，日久伤及胃肠血络，营阴耗损，心神被扰。症见脘腹疼痛,或刺痛,固定不移,食后痛甚,心烦谵语，舌质红绛,脉细数。临床上多见于胰腺炎[15]和感染性腹泻[16]。可见神志昏迷、腹痛腹泻脓血便或暴吐下利等症状，治当清营透热止痢，注重养阴生津。代表方如清营汤、葛根芩连汤[17-18]、青蒿鳖甲汤等，常用药物有水牛角、葛根、青蒿、鳖甲、牡丹皮、赤芍、玄参、生地、丹参，可发挥凉营透热、清热滋阴、养血止血的作用。

3 透邪法代表方药

透邪法用药灵活，多选取轻清透达流动之品，用药轻重以郁滞部位而定。透邪法的药物具有“轻”的特点，“轻”意为取其芳香轻清之气，选用药物质地轻扬，气味轻薄，药量较轻，煎药时间宜短。同时，此类药物又具辛散的特点。因为辛味药能散能行，有发表散寒、行气活血等作用。一般选用豆豉、连翘、杏仁、桔梗、薄荷、青蒿等药物透邪，这些药物从某种意义上来说属于“风药”这一类[19-20]，因为这类药物具有共同的特点即味多辛苦，性多温凉，质多轻，具有升发和疏散的特性，从五行相生相克理论分析可知,风属木,湿属土,而木克土,引申为风能胜湿、风能祛湿。故在治疗湿热型脾胃病变时，多选取轻清、辛散之药以透中焦湿邪，如芳香化湿药、宣畅中焦药以及透营转气药[21]。

3.1 芳香化湿药 芳香化湿药物多选用具有芳香化湿，透邪开郁的药物，适用于临床上湿邪郁表，湿热内蕴之脾胃病证。此类药物多搭配开上畅中，化湿泄热的药物，味辛走散，使湿气流动，气机畅通；味香则开肺醒脾，肺气得开，邪从汗走，脾气得醒，湿从表去。临床上可选用药物如香薷、豆蔻，味皆辛温，入肺、脾、胃经，具有和中止呕，芳香化湿，解暑避秽之功，可以调脾胃气机，化湿泄热，为治疗暑湿之证的重要药物。代表方三仁汤[22]，此方选自《温病条辨》，方中以杏仁轻宣肺气，予邪通路;白蔻仁、厚朴、半夏芳香化浊,燥湿理气，疏通脾胃之气机;生薏仁、滑石、通草淡渗利湿，使湿热之邪从膀胱而去;竹叶轻清宣透郁热，透邪外出。吴鞠通云:“唯以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”。三仁汤芳香宣透肺经之郁热，使湿热之邪从上而出，从表而化，配伍淡渗利湿之品，上下分消，使邪出透彻。

3.2 通畅中焦药 通畅中焦药物多选取轻清辛寒，清透湿热的药物，多配伍辛开苦降，燥湿清热之品，以消湿热、畅气机、透中焦，适用于临床上湿热中阻的脾胃病证。可选药物如半夏、陈皮、竹茹[23]：平逆降气，和胃止呕，调胃腑；香豉、山栀：味辛苦寒具有开郁、降气、泄热、升阳、透邪之功；焦麦芽：化中焦积滞，有升发胃气之功，其辛开苦降，以驱中焦之邪外透。代表方王氏连朴饮，为清代著名医家王士雄所创,载于《随息居重订霍乱论》,原文中言:“诸郁之发,必从热化。土郁者,中焦湿盛,而升降之机乃窒”[24]，治法以辛开苦降，燥湿清热，配合清热透湿之品使脾气升胃气降，邪出有路。方中黄连、山栀清热燥湿,厚朴、半夏理气燥湿,苦辛并进,顺其脾胃升降,分解中焦湿热。再配以香豉透清郁热，从而助山栀清宣郁热,菖蒲芳香化浊,芦根清利湿热,生津止渴,防湿去阴伤。还可酌加桑叶、菊花、葛根、浮萍、淡豆豉等辛凉宣透之品,以宣通表气,开门逐邪,引而导之。

3.3 透营滋润药 透营滋润药物选取凉营透热，滋阴之品，适用于临床上湿热化火入里伤津，伤及血络的脾胃病证。正如“入血就恐动血耗血，直须凉血散血”所言，故可选取的药物如水牛角、葛根、青蒿、鳖甲、牡丹皮、赤芍、玄参、生地、丹参等，代表方有清营汤，葛根芩连汤等。赵绍琴教授提到“所谓炀灶减薪,去其壅塞,则光焰自透”，明确指出去其壅塞、宣畅气机是“透热转气”的重要原则[25]。清营汤治法以清营透热、清热滋阴为主，方中水牛角配伍黄连、竹叶心以清心凉营，也可解肠热瘀毒；生地、玄参、麦冬清热滋阴，同时固护脾胃阴液；金银花、连翘、竹叶心为轻清之剂，可宣通透热，透出脾胃之郁热；配以丹参活血，清除瘀热。葛根芩连汤治法以清里透邪、升阳止利为主，方中重用葛根以透表解肌清除郁邪、升发脾胃之阳，升津止利，亦可导脾胃之郁邪而出；黄连、黄芩清热燥湿、厚肠止利；甘草甘缓和中，调和诸药。还可适当配伍滋阴活血之药物，如红花、桃仁、熟地，当归等以化脾胃之瘀血，固护脾胃之津液。

4 小 结

方随法出，法随证立，透邪法临床运用的关键在于抓住湿热型脾胃病证的病因病机，湿热之邪胶着、黏滞，最易伏困于脾胃，又因脾胃升降气机失常，正邪缠绵交争，邪气易伏，正如吴鞠通在《温病条辨》中同样强调:“温病亦喜汗解”，“妙在导邪外出”，而透邪法重在通畅气机、疏通表里、透邪外出，恰合湿热脾胃病证病机要点，使腠理得开、气机得畅、孔窍得通，予湿热之邪以出路，邪气由表而出、由里达外、由深出浅而排出。透邪法用药以选用味辛质轻气薄之品为要，以宣布正气，扬散郁滞，透热外出，所谓“轻可去实”。值得注意的是，“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，透邪以正气为基，当配合它法，透邪法是祛邪于外，正盛则祛邪有力，邪易透出;正气弱则祛邪无力，不仅邪难外出，反而易入里内陷，故用药应时时注重加减，可用凉营滋润之品，使邪去而不伤正，固护脾胃之气。

总之，透邪法的实质是多种温病治法的合法，合宣卫透表达邪、清气泄热保津、清营养阴生津诸法为一体，其应用贯穿于湿热病证的始终，临证过程中在以脏腑辨证论治脾胃病的前提下，应重点把握湿热病上、中、下三焦和卫、气、营、血等不同的阶段和层次，结合三焦辨证与卫气营血辨证，灵活应用。