心胃相关理论在功能性消化不良中的运用及机制探析

展立芬，邢博文，覃思敏，谢云方，贺煜竣，李 鑫，刘未艾

(湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，FD)是以食入自觉饱胀感、上腹痛和上腹烧灼感等为主要临床表现的功能性疾病，是临床上最常见的身心疾病。本病的发病机制尚不明确，西医主要以对症处理，中医诊治体系在本病的治疗中占据一定优势，中医理论指导下的治疗方法在本病的治疗中具有一定的运用意义，其中，心胃相关理论从中医的整体观出发，充分认识心神与胃肠功能之间的密切联系，重视情志在脾胃消化系统疾病中的致病因素作用，在本病的治疗中具有重要的指导意义。本文就心胃相关理论在FD中的运用基础、病因病机及发病机制进行论述，并且通过分析，阐明心胃相关理论在FD中诊治中的重要指导作用。

1 FD的发病机制

FD是一种功能性疾病，主要包括餐后饱胀不适、早饱感、上腹痛、上腹烧灼感等一项或多项症状。随着现代饮食结构的改变、生活节奏和精神压力增大，FD的发病趋势逐渐增高[1]。FD的发病机制目前尚未完全阐明，目前主要认为与胃动力障碍、胃酸分泌异常、幽门螺旋杆菌感染以及精神心理因素有关，其中胃肠动力异常和内脏高敏感性为主流发病机制，而其他影响因素之间也互相影响且通过调节胃动力、内脏敏感性来起作用[2-4]。

2 FD的病因病机

医籍中没有确切记载“功能性消化不良”这一病名，根据其相关表现，中医学将其归属于“胃脘痛” “痞满”的范畴。在中医理论指导下，本病的辨病及治疗均有不同。其中“胃脘痛”的主要病因病机为胃肠气滞，正如《景岳全书·心腹痛》云“胃脘痛证，多有因食、寒、气不顺者，然因食因寒，亦无不关于气，盖食则气满，寒留则气凝，所以治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主”，在治疗上以畅达肠腑气机为基本治疗原则；《素问·至真要大论》云：“太阳之复，厥气上行……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞满”，《素问·异法方宜论》云：“脏寒长满病”，《伤寒论·辨太阴阳明论》云:“……但满不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之”。由此可见“痞满”主要责之嗜食厚物、贪凉饮冷、寒邪内生、情志失畅等外内邪气损伤脾胃，进而使得脾胃运化失职，饮食水谷留恋肠腑不去。

综上可得，FD的病因病机主要分外感和内伤两大类，其中外感包括：①贪凉饮冷或寒邪袭表；②外感暑热，热盛伤津。内伤包括：①饮食不节，脾胃运化失司。②五情过极，心神失养，脾胃虚弱；或肝失调达，横犯脾胃。③先天失养，后天失和，进而纳食减少，脾胃虚弱。④久病或重病，脾胃不足。本病病位主要在胃肠，与心、肝、脾三脏相关。南桂先生在《临证指南医案》中提出：“肝为起病之源，胃为传病之所”，“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便溏或不爽”。《医方考》言：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”

结合发病因素及病因病机，本病多由多思、易怒等异常情志导致心神失养，饮食失节导致脾胃运化失常，脾胃虚弱。脾胃虚弱，水谷精微运化无源，使得心窍失养；心神失养，使得脾胃失主，运化失司，进一步加重脾胃虚弱，心神失养与脾胃亏虚两者之间恶性循环，使得阴阳失和，百病丛生。故心神失养，脾胃失和是本病的症结所在。

3 心胃相关理论内涵及运用

心胃相关理论是由周福生教授根据多年知识积累和临床经验提出来的，为脾胃病的临床诊断、治疗及用药提供了新的思路及理论基础[5]。心胃相关有广义与狭义之分，广义的心胃相关主要是指心与脾胃之间的关系，狭义是指心主神志功能与脾胃主运化功能之间的关系。在中医理论中，“心”并不完全是现代解剖意义的心，更多是指心主神志的功能，“胃”指的是脾胃及整个消化系统。

心胃相关理论发展的基础主要包括以下几点。①在位置上：心胃之间关系紧密，位置邻近，经络相通，功能相互影响。心居于膈上，乃君主之官；胃居于膈下，乃水谷之海；两者仅以一膜相隔。《灵枢·经别》曰:“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心。”《灵枢·经脉》言足太阴“其支者，复从胃别上膈，注心中”。又《仁斋直指方》云“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心”。②经络循行上：心与胃在经络循行上交会，在生理与病理上相互影响。具体体现在：《灵枢·经脉》：“为足阳明之脉……其直者，从缺盆下乳内廉……是动则病，病至则恶人与火，闻木生则惕然而惊，心欲动……是主血所生病，狂……”“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠”《灵枢·经筋》：“手少阴之筋……伏乳里，结于胸中，循贲，下系于脐。其病内急，心承伏梁……”经脉贯穿表里，沟通内外，联络脏腑，在经脉相交会的地方，经气相通[6]，相互影响，故而心与胃在经络上互为相关。③脏腑上：心为五脏六腑之大主，具有主宰一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能，即情志发乎心而应五脏，心神活动包括人体的各种情志活动，脾胃的活动受到心神的制约与调控，心神主宰和协调一切人体生理和心理活动。④在中医五行理论中，脾属土，心属火，心脾(胃)为母子关系，生克制约失衡会出现母病及子、子病犯母，从而导致心病传脾(胃)、脾(胃)病扰心。

心胃在经络、位置和脏腑功能上的关系奠定了心胃相关理论的基础，基于此，临床实践丰富了心胃相关的内涵[7-8]。心胃相关理论反应了心神与脾胃之间互相影响，通过心神与脾胃，可互相影响二者的功能活动，这与下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)与胃肠之间的调节具有一致性。基于心胃相关理论，探讨对治疗FD的指导作用及临床意义，具有可行性和实用性，这也是FD治疗方案上亟需补充完善的一方面。

4 心胃相关理论在FD中的运用依据

心胃相关理论指导FD的调控与HPA轴调节胃肠道运动存在一致性[9-10]，通过纠正HPA轴、相关受体、激素及脑肠肽的变化，可以改善胃肠道症状进而改善FD，这与心胃相关理论治疗FD不谋而合。

研究表明，HPA轴是一个直接作用和反馈互动的复杂集合，是神经内分泌系统的重要组成部分，参与控制机体应激反应，调节消化运动、内分泌、免疫、心情和情绪等多项运动，其在FD的发病机制中发挥着重要的作用，对胃肠运动的调节有着重要的意义[11-12]，另外，脑肠肽是分布于胃肠道内分泌细胞、肠道神经系统及中枢神经系统的肽类激素，在FD的发病及治疗过程中均产生作用[13]。导师前期课题证明通过隔药饼灸纠正HPA轴异常，是治疗FD的新思路和新方法[14-15]。纠正HPA轴可以调节胃肠道进而改善FD症状。研究表明：FD发病伴焦虑、抑郁等情绪障碍与脑肠肽的生成和分泌密切相关[16]，通过脑肠肽的研究可以反映神经系统对胃肠道的调控和胃肠道自身的调控，进而可以说明心神对脾胃调控作用环节的病理生理基础，反映心胃相关理论与FD的相关性。目前研究认为脑肠肽参与了精神应激对胃肠功能的影响，其中5-羟色胺(5-HT)、胆囊收缩素(CCK)、神经肽Y(NPY)、促肾上腺皮质激素释放因子(CRF)和食欲素(Orexins)均广泛存在于胃肠及中枢神经系统，作为重要的胃肠激素，参与胃肠蠕动，同时作为中枢和肠道神经系统的共同递质，又参与情绪、心理应激等行为的调节[17-19]。

综上可得，由于生活方式、饮食结构及工作环境的改变，使得机体的内外环境发生了改变，在上述应激刺激下，FD患者体内的中枢促皮质释放因子分泌增加，诱发或加重胃排空延缓、内脏感觉高敏状态，从而导致胃肠动力障碍[20]。这一过程可以归纳为，情志变化可以通过心神失养(精神心理因素改变、神经递质、激素及功能变化) 导致脾虚(胃肠动力、相关肽类物质及受体激素异常等)。

5 针灸治疗FD的机制

西医对 FD 治疗没有公认且疗效确切的治疗方案，主要是对症处理，包括促胃肠动力、抗幽门螺杆菌[21]、抗焦虑和抗抑郁等，虽有一定的疗效，但长期使用不良反应较多[22]。资料表明，FD是针灸临床的优势病种[23]，中医针灸疗法因其独特的理论体系在FD的治疗中有着特殊的作用，得到临床的认可[24-25]。

现代研究表明，针灸可通过调节各类神经元、神经肽、神经递质、胃肠激素、免疫细胞和胃肠电治疗FD[26]。因此，在治疗上，选择针灸治疗具有一定的临床优势。

6 基于心胃相关的选穴及用药规律

心胃相关主要是指心神与脾胃之间存在相关性，在FD的病因病机中，主要是指由于心为五脏六腑之大主，统领身体各项活动，心神失养，心气亏虚，则气血亏虚，机体失养；饮食不洁、摄入失节，加之作息不规律，使得脾胃运化失常，日久则脾气亏虚；同时脾胃虚弱，使得气血生化乏源，心神失养。心气亏虚与脾胃虚弱互相影响，继而产生恶性循环。因此，在治疗上，以安神健脾、补益心脾为主要治疗原则，具体选穴及用药规律如下。

6.1 选穴规律 心胃相关理论指导下，针刺治疗FD的主要选穴为八脉交会穴之公孙、内关，心俞、神门、厥阴俞、天枢。

公孙、内关为八脉交会穴，八脉交会穴是十二经脉与奇经八脉发生互通关系的八个腧穴，这八个腧穴既可以治疗自己所属经脉的疾病，又可以治疗其各自所沟通的奇经疾病，在临床中运用较为广泛[27]。其中内关为手厥阴心包经之络穴，联络心包、三焦二经，可上达于心，下理三焦，宣上导下；内关穴通阴维脉，阴维脉从足走腹，行于胁肋、胸膈和咽喉，可统理一身之里，主治心痛、惊悸、胃痛、呕吐、呃逆、健忘、失眠、胸胁痛、癫狂、痫证、心律不齐、心绞痛、神经衰弱、癔病等症。公孙为脾经之络穴，联络脾、胃二经，调理脾胃，疏通肠道；公孙穴通冲脉，冲脉亦行于腹、胸、咽喉部位。《针灸大成·八脉图并治症穴》中，公孙穴的主治病症就包括“九种心疼延闷”，《针灸大成·心脾胃门》中云：“心烦：公孙、神门……”“烦闷不卧：太渊、公孙、隐白……”[28]。可见公孙穴除了治疗本经消化系统的疾病外，还可治疗心痛、心烦、失眠等症。故八脉交会穴体现心胃二经经气相同。现代研究证实针刺公孙、内关合用治疗FD疗效显著[29]；洪枫[30]采用电针双侧公孙、内关穴治疗FD患者，观察到患者治疗后早饱、嗳气、纳差等临床症状、胃电图及功能性消化不良生存质量量表(FDDQL)评分均发生了改善；袁星星等[31]发现针刺公孙、内关穴治愈率高，且治疗后胃排空率、焦虑和(或)抑郁状态也得到了更好的改善，针刺内关与公孙穴能对植物神经活性起到良好的调节作用，从而对心和胃起到一种良性双向调节的治疗作用[32]。实验研究也证实了内关、公孙配伍针刺通过影响孤束核内相应神经元以改变交感和副交感神经对内脏的传出冲动，从而实现对胃等内脏功能的双向调节作用[33]。

神门为心经原穴，“五脏有疾，当取其十二原”，神门穴可治疗心与神志异常的疾病[34]，可安神定志、补益心气。心俞、厥阴俞均属于膀胱经腧穴，心俞为心之背俞穴，厥阴俞为心包之背俞穴，二者可养心安神[35]；天枢为膀胱经腧穴，为大肠之募，可调腑通畅，可治疗消化系统疾病[36]，是临床治疗消化系统疾病的首选穴位。诸穴合用，可安神健脾、调心舒胃。

6.2 用药规律 “知针知药，固是名医”，针药结合的治疗方法历来被医家们重视。在FD的治疗上，针药结合能更好的发挥治疗效果[37]。导师在多年临床中，通过理论探析及经验总结中探索出自拟宁心安胃汤，具体方药为：枳壳、佛手各15 g，党参、陈皮、酸枣仁、合欢皮各12 g，紫苏梗、柏子仁、远志各10 g，炙甘草8 g，大枣三枚。本方为六君子汤加减，化裁为宁心安胃汤，其中党参益气健脾，陈皮理气化痰，枳壳理气宽中、行滞消胀，佛手疏肝理气、和胃化痰，少量白芍缓急止痛、固护胃阴，使得阴阳平衡，酸枣仁、柏子仁养心安神，合欢皮、远志解郁安神，大枣补中气、益心气、安神定志。诸方合用，安神志、调脾胃。本方经临床运用，收效甚好，但其具体机制仍待进一步研究证实。

导师在临证的过程中基于心胃相关理论，灵活辨证加减。临证治疗方法多从以下几个方面入手：①健脾养心，安神和胃。症见脘腹胀满，时轻时重、纳呆便溏不思饮食，少气懒言，语声低微，舌淡，苔白，脉细或细弱。此症多由于饮食不节损伤脾胃，或体虚劳倦，气血生化乏源，心神失于濡养。临证采用针灸基础方加三阴交、足三里，并以宁心安胃汤去枳壳、佛手、白芍、柏子仁，加麸炒白术、木香、当归、熟地等。②温胃散寒，养心安神。因受寒或食冷，导致寒凝胃脘，症见：胃痛胀满，拘急冷痛，遇寒加重，喜热饮，少眠，神乏懒言等。此症多由于寒邪凝滞胃脘。治疗上以温针灸腹部腧穴及足三里，方药上宁心安胃汤，若寒邪明显，可加用少量附子。③宁神定志、清利肝胆，健脾和胃。临床症见：胃脘痞满、食少纳差，大便稀薄，睡时易醒，多梦，情绪时高时低，易怒等症。此症多由于饮食不调、压力过大、突然遭受打击或长期熬夜，心主神明，诸邪侵犯，首冲心神，故心神不安；情志失常，肝胆失疏；脾胃运化升清，心神失养、肝胆失疏，则影响脾胃功能。治疗上针灸配用太冲、行间、照海，方药上以宁心安胃汤加用柴胡、升麻、茯苓、紫苏梗、木香、白术、少量黄芩。④清心和胃，泻心安神。症见：胃脘痞满，恶心呕逆，大便时干时稀，烦躁不安，夜间难以入睡，口渴、尿黄等。此症多由于心火旺盛或五志内郁化火，上热郁胃，或胃失和而痰湿生，痰热上扰心神。治疗上针灸予以基础方加上巨虚、丰隆，方药予原方加清半夏、竹茹、郁金、泽兰等，湿甚加用黄芩、青蒿清热化湿。

在临床治疗中，注重固护脾胃，脾胃和则百病皆去。无论是祛邪还是扶正，强调护胃和中，此外，强调“知犯何逆，随症治之”，在辨证过程中，要详细收集病因及四诊资料，力求下针有因，处方有根。

7 小 结

长期以来，人们认为肝主情志，肝与脾胃同居中焦，肝木易克脾土，而肝气郁结有心烦易怒或精神抑郁等表现，故往往重视肝对脾胃疾病的影响[38]，而忽视了作为五脏六腑之大主的心，特别是心主神志这一功能对脾胃的影响。心胃相关理论从中医的整体观出发，充分认识心神与胃肠功能之间的密切联系，重视情志在脾胃消化系统疾病中的致病因素作用，不仅为现代临床诊治消化系统疾病开拓了思路，提高了疗效；而且为心理疾病等多科疾病的诊治另辟蹊径，进一步体现了中医学形神合一的整体观[39]。

在此基础上，仍存在以下情况有待探索：①心胃相关之间的关系有待进一步探索；②心胃相关之间的机制需要进一步通过实验探究；③心胃相关理论的有效性需要临床数据的支持；④FD的机制及有效的临床方法需要进一步探索，在今后的学习研究中，通过动物实验及临床实践进一步完善其中的发病机制及治疗方法；⑤通过临床研究与动物实验，探究并验证心胃相关的内涵及科学性，对临床运用大有裨益。