周永明辨治原发免疫性血小板减少症经验

李晓靖，鲍计章，朱文伟，马小淋，周永明

(1.上海中医药大学，上海 201210；2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

原发免疫性血小板减少症(Primary immune thrombocytopenia，ITP)，又称特发性血小板减少性紫癜，为一类获得性自身免疫性出血性疾病，多发于青少年[1]，皮肤黏膜出血为临床常见的主要症状，常反复发作，缠绵难愈，治疗难度大，生活质量差，甚至可因出现内脏、颅内出血而危及生命[2-3]。上海市名老中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师周永明名中医，从事血液疾病的临床及实验研究工作数十年，精于医理，勤于临床，擅长运用中医药治疗原发免疫性血小板减少症(ITP)等疑难血液病，对ITP的病因病机及辨治用药均有独到见解，造诣颇深，积累了丰富的临床经验，临床疗效显著。笔者有幸跟师学习，获益颇多，现将周老师论治ITP的经验总结整理如下，以供参考。

1 脾肾亏虚，火盛血瘀为病机

ITP主要临床症状为皮肤散在出血点或鼻衄齿衄，常伴有腰酸乏力、潮热盗汗等症状，根据其临床表现可归属于中医学之“血证”“肌衄”“紫斑”“葡萄疫”等范畴，现代中医将其命名为“紫癜病”[4]。周老师根据气火失调、脏腑相关理论，结合临床观察和经验总结，将ITP的病机特点概括为脾肾亏虚、火盛血瘀，以“脾肾亏虚”为致病之本，以“火盛血瘀”为致病之标，以“虚”“火”“瘀”为主要病理因素。

1.1 脾肾亏虚为本 周老师结合长期的临证经验提出，该病的发生以脾肾亏虚为本。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。而《济阴纲目》中“血生于脾，故云脾统血”及《血证论》中“脾主统血，运行上下，充周四肢，且是后天……”脾乃后天之本，为气血生化之源，全身气血皆来自脾之水谷运化，脾对周身血液具有统摄作用，血液在全身的正常运行则有赖于脾统血机能。脾气虚则统血失职，血溢于脉外，发生皮肤瘀点瘀斑、鼻衄齿衄等出血表现，以及气血化生不足，不能濡养全身、充养肾精而出现乏力、头晕、耳鸣等虚象。《血证论》云：“凡病血者，无不由于水亏，水亏则火盛。”《圣济总录·伤寒统论》云：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”[5]。肾乃先天之本，藏精主骨，生髓化血而寓真阴真阳，为五脏阴阳之本。肾阴虚则火热内生，伤于血络，扰血妄行；肾阳虚则阴寒内盛，血得寒而凝，或阳虚运血无力，导致血瘀，血不循经，溢出脉外，可见皮肤散在出血点；肾虚则精乏髓少血亏，出现疲乏、眩晕、耳鸣、腰膝酸软等虚劳诸象。脾肾两脏相互影响，脾虚不能充养肾精则进一步加重肾虚，而肾虚日久累及脾脏，可致脾虚失运而引起失血或血亏[6]。

1.2 火盛血瘀为标 《景岳全书·血证》载：“血本阴精,不宜动也，而动则为病……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行”[7]。《济生方·吐衄》中云：“血之妄行者,未有不因热之所发。”《血证论》言：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣”[8]。则ITP多与火、瘀相关；诸多医家认为血瘀是形成ITP的主要原因之一，如王祥麒教授提出瘀血既为出血的病理产物也为诱发原因,贯穿于病证整个过程中[9]。姚乃中教授认为瘀血停留为造成本病迁延不愈的根源[10]。周永明名中医则将本病的病理因素归结为“虚”“火”“瘀”，主要包括虚实两大类，其虚为脾肾亏虚，实为火盛血瘀。因患者素体禀赋薄弱、饮食失宜，劳倦过度、七情失调、年迈久病等，耗伤机体脾肾精气，进而火盛瘀血内生，伤于血络，血不循经，溢于脉外，导致本病发生。或是由于燥火热邪外袭、嗜食肥甘辛辣之物、情志郁而不舒、性情躁而易怒等，火热邪气内生，煎熬血中津液，血液黏稠而致血瘀。此外，血瘀可郁而生热，助长火热之邪。其中火盛可概括为虚火与实火，即机体脾肾阴液亏耗，虚火内生；体内阳气过盛或邪郁火热之气内生发为实火。同时因实致虚，火盛血瘀日久则易耗伤人体正气，致使脾肾亏虚[11]。

2 治病求本

基于以上病因病机特征，周老师对本病的治疗，提出健脾补肾以治本、泻火祛瘀以治标之法，采用分型施治；结合现代医学对ITP的认识，分期论治，减毒增效；根据疾病出现的兼夹病证，借鉴现代药理学的中药研究成果酌情使用调节免疫、减少血小板破坏、增加血小板数量的中药。

2.1 健脾补肾，泻火祛瘀 ITP的内在病机为脾肾亏虚，则运用健脾补肾法为治疗关键[12]。其中脾虚，则采用健运脾胃之法，多以党参、白术、茯苓、黄芪等药为主，因“血为气之母”则配合当归、熟地黄、白芍等补血之品以助脾气；《格致余论》载：“脾是坤静之德,而有乾健之运,故能使心肺之阳降,肾肝之阴升……”周老师认为，脾气在补益的同时要注重健运、调畅，即适当配伍枳壳、木香、川芎、丹参等行气活血之药，使其补而不滞；脾虚易生湿邪，水停则气滞，可酌情配伍薏苡仁、泽泻、白豆蔻等渗利湿浊之品，湿化则气行，使其补而不壅。肾虚分为肾阴虚与肾阳虚，各以女贞子、旱莲草、生地黄、鳖甲等药滋养肾阴，以及盐杜仲、沙苑子、补骨脂、菟丝子等药温补肾阳，并在遣方用药之时应注意不可滋腻太过，以防碍胃资生脾湿，亦忌过于温燥，以免助热伤阴；常灵活使用滋而不腻、温而不燥的补阴助阳之药。

《临证指南医案·吐血》云：“酒热戕胃之类，皆能助火动血。”《丹溪手镜·发斑》云：“发斑，热炽也。”《医宗金鉴·删补名医方论》则曰：“吐血之因有三,曰劳伤,曰努伤,曰热伤……热伤以清热为主。热伤阳络则吐衄，热伤阴络则下血，是治热伤也。”因本病由火热引起，以周身皮肤散见瘀斑瘀点、鼻衄、吐血等出血为主要临床症状，周老师治疗时运用泻火宁络、凉血止血之法，以止血为要务。泻火分为泻实火与虚火，各予栀子、金银花、连翘、蒲公英、犀角、生地黄、牡丹皮、赤芍等清泄火邪、凉血止血之品治实火，知母、生地黄、玄参、女贞子、墨旱莲、鳖甲、黄柏等滋阴泻火、宁络止血之品治虚火，若兼有心烦、口渴、尿黄等症，配伍山栀、葛根、生地黄、车前子、淡竹叶等药物清热生津、通淋宁络；兼有咳嗽、咳痰、气喘、咽痛等症，配伍浙贝母、制半夏、连翘、桔梗等药化痰止咳、宣肺利咽。《血证论》云：“经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以去瘀为治血要法”“凡治血者，必先以祛瘀为要”。在治疗ITP时，周老师运用化瘀止血之法，根据病程久暂来选药，病程短、瘀血较轻者，选用郁金、丹参、茜草、景天三七、蒲黄等药活血通络，化瘀止血；病程日久、瘀结较重者，可予花蕊石、血竭、莪术、虫等逐瘀通络药与蒲黄、茜草、仙鹤草等化瘀止血药并用，且应顾护正气，配伍益气养血之品，以防攻伐太过伤正。

2.2 分型施治，合理配伍 ITP可主要分为热毒内盛证，治法为清热解毒、凉血止血，常用药半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、重楼、蚤休清热解毒，石膏、知母、栀子、生地黄、牡丹皮、小蓟等泻火宁络、凉血止血；肝火炽盛证，治法为清泄肝火、凉血止血，常用药栀子、黄连、黄芩、青黛、龙胆草清热泻火，生地黄、牡丹皮、水牛角、赤芍泻火凉血，小蓟、蒲黄、茜草凉血宁络、化瘀止血；血瘀内阻证，治法为行气活血、化瘀止血，常用药青皮、枳壳、柴胡、佛手、香附、木香、郁金、卷柏理气解郁、行气活血，虎杖、三七、蒲黄、茜草、血见愁等活血散瘀、止血宁络；肝气郁滞证，治法为疏肝行气、理气解郁、化瘀止血，常用药青皮、柴胡、郁金、枳壳、香附调达肝气、行气解郁，当归、女贞子、白芍、制首乌、鳖甲等养血柔肝、敛阴潜阳，玄参、赤芍、牡丹皮、水牛角、仙鹤草等凉血止血；湿热蕴结证，治法为清热利湿、凉血止血，常用药黄连、黄芩、栀子、半枝莲、白花蛇舌草清热利湿，黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气、淡渗利湿，赤芍、牡丹皮、水牛角、茜草、仙鹤草泻火凉血、化瘀止血；气阴两虚证，治法为益气养阴、泻火宁络，常用药太子参、黄芪、党参、白术、山药补气健脾，当归、白芍、制首乌、女贞子、旱莲草、枸杞子养血滋阴，知母、黄柏、生地黄、玄参、鳖甲、赤芍、牡丹皮、蒲黄、茜草滋阴泻火、化瘀止血；肝肾阴虚证，治法为补益肝肾、泻火止血，常用药熟地黄、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、沙苑子、桑寄生滋补肝肾、养精益髓，知母、黄柏、生地黄、玄参滋阴泻火，小蓟、槐花、茜草、仙鹤草凉血止血；肺脾气虚证，治法为健脾益肺、益气止血，常用药太子参、黄芪、党参、白术、山药、白扁豆、北沙参、旱莲草补气健脾、益肺养阴，青皮、枳壳、柴胡、香附、木香、郁金、丹参、卷柏行气活血，茯苓、薏苡仁、车前子、金钱草、虎杖淡渗利湿，蒲黄、茜草、仙鹤草止血宁络。

2.3 分期论治，统筹标本 《素问·标本病传》载：“故知逆与从，正行无问，知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”“有其在标而求之于标,有其在本而求之于本”。其论述诸多病证中，“中满”与“小大不利”两急症需“治其标”，其余皆以“治其本”为主，逐渐形成“急则治其标，缓则治其本”治则。周老师在对ITP的治疗上，强调注重分期治疗。结合疾病所处的不同阶段类型，重症期以祛邪治标为主，慢性期以扶正治本为主。ITP重症期患者，起病急，病情较重，全身皮肤多发瘀斑瘀点、鼻衄、齿衄等，色红，甚则内脏、颅内出血，出血症状明显，治以祛邪为主，运用泻火宁络、活血祛瘀、凉血止血之法。泻火宁络药常用黄连、黄芩、栀子、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英、蚤休、水牛角、生地黄、牡丹皮等；活血祛瘀药常用郁金、赤芍、卷柏、虎杖、蛇六谷、木馒头、鬼针草等；凉血止血药常用生地黄、小蓟、蛇莓、槐花、蒲黄、茜草、仙鹤草等。若兼有神疲、乏力、头晕、纳差、面白等，可配伍太子参、黄芪、党参、白术、当归、熟地黄、白芍等益气养血之药佐以扶正补虚。ITP慢性期患者，起病缓慢，出血较轻，反复发作，缠绵不愈，全身皮肤散见少量瘀斑瘀点等出血点，时作时止，伴有神疲、倦怠、头晕、耳鸣、视物模糊、口干、食欲不振、腰膝酸软、潮热盗汗或畏寒肢冷等症，治以扶正为主，运用益气健脾、滋阴养血或温补肾阳之法。益气健脾药常用太子参、黄芪、党参、白术、白扁豆、茯苓等；滋阴养血药常用当归、白芍、制首乌、龙骨、牡蛎、女贞子、旱莲草、枸杞子、鳖甲等；温补肾阳药常用杜仲、续断、补骨脂、菟丝子、肉苁蓉、巴戟天等。临床患者若出现面色紫暗、头身刺痛、身热、口舌生疮、尿赤、便秘等症，可适当佐以郁金、丹参、卷柏、蛇六谷、木馒头、黄芩、栀子、半枝莲、蒲公英、龙葵、麻子仁、瓜蒌仁等活血化瘀、清泄火邪、润肠通便之药兼以祛邪泻实。周老师在临诊选药之际一贯遵循中医学整体观念及“治病必求于本”理论，结合疾病的病变阶段采取分期论治，将一药多效的中药运用至ITP的治疗中，如续断、木馒头等既有补肾固精的功效，又有活血散瘀的作用以扶正祛邪、标本兼治，景天三七、卷柏等既有活血的功效，又有止血的作用以活血止血、祛瘀生新，可以减少出血，降低复发，以达治愈之功。

2.4 善用药理，减毒增效 中医治法核心是辨证论治，在辨证的基础上针对疾病的病证进行辨病治疗和遣方用药是中医的特色所在。周老师善于运用现代中药药理学研究成果遣方用药治疗ITP，以增进疗效，减少西医治疗的不良反应。如ITP患者自身免疫机能失常，在辨证论治的同时酌情配伍党参、黄芪、女贞子、白芍、生地黄、黄芩、甘草等益气养阴、泻火止血中药以改善机体免疫功能[13-14]；患者出现头晕、视物模糊、耳鸣、月经量少、面色苍白等因长期慢性失血而引起的贫血症状时，常配合使用当归、熟地黄、白芍等补血敛阴中药以促进骨髓细胞造血功能[15]。治疗期间，患者因糖皮质激素、美罗华等药物使用而出现神疲、乏力、恶心、纳差、心慌等不良反应时，在辨证用药的前提下配伍黄芪、白术、菟丝子、女贞子、枸杞子等补益脾肾中药以抗疲劳，减轻不良反应[16]；在治疗过程中或治疗后出现发热、咳嗽、咳痰、气喘、咽痛等感染症状时，可配伍虎杖、黄芩、茵陈、防风、浙贝母、半夏等中药以增强抗炎抗感染功效[17-18]。周老师在辨证施治、遣方用药的基础上，针对患者的兼夹症状或服用西药所出现的不良反应，采用相关药理学作用中药加以灵活配伍。

3 典型病例

孙某，男，21岁，2019年12月初诊。患者2018年12月因“反复出现鼻出血1月余”于当地医院就诊，血常规检查示：白细胞计数7.79×109/L，血红蛋白133 g/L，血小板计数15×109/L，并经骨髓等多项检查诊断为：原发免疫性血小板减少症(ITP)，用糖皮质激素、TPO等治疗后症状好转出院。后因患者出血等症状反复，遂寻求进一步中医治疗。初诊时症见：患者反复发生鼻衄，量少色鲜红，四肢皮肤多发散在瘀斑瘀点,时有牙龈出血,全身倦怠乏力,劳累后明显，腰膝酸软，手足心热，潮热盗汗，口渴欲饮，面色紫暗，纳谷少进，夜眠可，小便调，大便质干，排出艰难，两日一行，舌红少苔，脉沉细数。血常规示：白细胞计数8.81×109/L，红细胞计数5.32×1012/L，血红蛋白160 g/L，血小板计数30×109/L。西医诊断：ITP；中医诊断:紫癜病；辨证:脾肾亏虚，火盛血瘀证。治法：健脾补肾，泻火凉血，化瘀止血。处方：生黄芪、生地黄、桑寄生各24 g，女贞子、生谷芽各18 g，菟丝子、牡丹皮、景天三七、茜草、卷柏各15 g，炒白芍、生白术、黄芩、赤芍、炒枳壳、柏子仁各12 g，水牛角30 g，甘草6 g。14剂，1 d 1剂，水煎服，嘱其避风寒，畅情志，适饮食。

二诊：患者上述症状较前均有所改善，鼻出血次数明显减少，未见牙龈出血，倦怠乏力、腰膝酸软好转，仍觉食欲较弱，药后无其余不适症状，复查血小板计数56×109/L。遂于上方基础上加旱莲草18 g，鸡内金12 g，生麦芽18 g，改生谷芽24 g，牡丹皮18 g，甘草9 g。14剂，1 d 1剂，水煎服。

三诊：患者诸症明显改善，期间未有鼻出血，纳谷进步，便行转畅，稍感口干渴，复查血小板计数103×109/L。处方在二诊方之基础上加玉竹15 g，去柏子仁，再服14剂。随后定期于门诊行中药巩固治疗，随访至今1年余，患者病情一直稳定。

按：本案患者病逾2载，病程日久，脾气虚弱，血液失于统摄，血逸脉外，加之肾阴亏损，虚火内炽，血络受灼，扰血妄行，故见反复鼻出血，皮肤散在瘀斑瘀点，牙龈出血；脾胃虚弱，运化机能失常，气血化生不足，加之肾精不足，机体无以充养，故见全身倦怠乏力，劳累后明显，腰膝酸软，纳谷少进；肾阴亏虚，虚火内炽，故见手足心热，潮热盗汗，口干渴，大便质干，舌红少苔，脉沉细数；气虚则运血无力，瘀血内生，且患者病变日久，“顽疾多瘀血”，故见面色紫暗。故周老师拟用健脾补肾、泻火凉血、化瘀止血之法创制健脾补肾泻火方辨证加减。方中以黄芪补益脾气、助运化，女贞子滋补肾阴、降虚火，二者共为君药；臣以菟丝子、炒白芍益肾养血，生白术助黄芪健脾益气，黄芩、牡丹皮、生地黄、赤芍清热泻火、凉血宁络，景天三七、茜草、卷柏既助黄芩、牡丹皮泻火凉血，又行化瘀止血之效，生谷芽健运脾胃；水牛角代犀角，与卷柏相伍奏泻火宁络、化瘀止血之效，桑寄生补益肾精、滋养全身，枳壳行气既助茜草行散瘀之效，又防黄芪、女贞子补而壅滞之弊，柏子仁润肠通便，共为佐药；甘草补益脾气、调和诸药，为使药。二诊时患者出血减轻，然食欲仍较弱，故加鸡内金、生麦芽健胃消食，增生谷芽之量，以助脾胃运化；加旱莲草补益肾阴，凉血止血，增牡丹皮、甘草之量，加强上方健脾益肾、凉血止血之力。三诊时患者诸症明显改善，稍感口干渴，故加玉竹生津止渴。

综观周老师治疗本案过程，辨证切中病机，施治掌握标本，方药多寡适宜，扶正祛邪兼顾，诸恙均安，体现了中医药治疗的特色优势。

4 小 结

原发免疫性血小板减少症，又称特发性血小板减少性紫癜，为一类获得性自身免疫性出血性疾病[19]，以皮肤黏膜出血为主要临床症状，常反复发作，缠绵难愈，治疗难度大，影响患者生活质量[20]。周永明教授擅长运用中医药治疗ITP等疑难血液病，并且对ITP的病因病机及辨治用药均有独到见解，根据气火失调、脏腑相关理论，结合数年临床经验，提出ITP的基本病机特点为脾肾亏虚、火盛血瘀，其中“脾肾亏虚”为致病之本，“火盛血瘀”为致病之标，“虚”“火”“瘀”为主要病理因素。对于本病的治疗，周老师提出健脾补肾以治本、泻火祛瘀以治标之法，施以分型论治；善于结合现代医学对ITP的认识，分期论治，减毒增效，重症期以祛邪治标为主，慢性期以扶正治本为主；在辨证施治、遣方用药的基础上，针对患者的兼夹症状或服用西药所出现的不良反应，借鉴现代药理学的中药研究成果酌情使用调节免疫、减少血小板破坏、增加血小板数量的中药。临证时，常注重治病求本，标本同治，虚实兼顾，以获长效。