基于大气下陷理论探讨升陷汤在慢性心力衰竭中的应用

马玉龙，史鑫鑫，陈晓喆，王明珠，芦 波，符德玉

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

心力衰竭是由多种原因导致的心脏结构和/或功能的改变，心室收缩和/或舒张功能发生障碍，进而引起一组复杂临床综合征，主要特征为呼吸困难、疲乏和液体潴留等[1]。截至2017年，全球心力衰竭患者超过6430万人。在发达国家，心力衰竭患病率约为成年人口的1%～2%[2]。近年流行病学调查显示，我国现有心力衰竭患者450万例，每年新发约50万例，人群中患病率为0.9%[3]。2020年美国心脏协会的心脏病与卒中统计报告提示，平均每8例死亡患者中就有1例涉及心力衰竭[4]。心血管疾病是导致我国城乡居民死亡的首要原因[5]。经济学方面，2014年发表的一项研究估计，2012年全球在心力衰竭上花费了1080亿美元，其中60%直接用于医疗费用。在发展中国家，2012年估计有151亿美元用于心力衰竭的治疗[6]。

随着医学技术的迅猛发展，心力衰竭的治疗取得了极大的进步。改善患者临床症状，提高患者生活质量，降低病死率是治疗心力衰竭的主要目的[7]。但目前，西药治疗仍存在反复入院，症状不能改善，部分患者无法耐受等情况。在我国，中医药及中西医结合治疗慢性心力衰竭是一种重要方式，可以起到改善心力衰竭患者的症状和预后、调整免疫、减少复发、提高生活质量等作用[8]。

张锡纯是民国初期著名医家，融会贯通中西医代表人物。在其所著《医学衷中参西录》中首次系统性地阐释了胸中大气和大气下陷学说，并创立升陷汤来治疗此类病证，在临床上得到了一定程度的应用，对该方案的溯源有利于理解中医药治疗心力衰竭的理论基础。

1 “大气”的概念及功能

大气首见于《黄帝内经》，其含义大致有邪气、太虚之气(自然界之空气)和宗气三种[9]。张仲景曾提出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，将大气与宗气划上等号。清代喻嘉言认为大气主持人体生理活动，提出“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖大气斡旋其中”。张氏认为：“大气者，充满胸中，以司呼吸之气也”。大气由少火而生，经后天水谷之气培养，磅礴之势成后贮存于胸膺空旷之府。其主要功能有：一，大气引领全身诸气，主司肺脏的呼吸功能。《医学衷中参西录》言：“肺悬胸中，下无透窍，胸中大气包举肺外，上原不通于喉，亦并不通于咽，而曰出于肺，循喉咽，呼则出，吸则入者，盖谓大气能鼓动肺脏使之呼吸”。二，大气通调周身血脉，维持心脏功能，推动全身气血运行。《内经》邪客篇曰：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉”。三，大气撑持全身，司机体运动。《医学衷中参西录》曰：“而此气且能撑持全身，振作精神，以及心思脑力、官骸动作，莫不赖乎此气。”

2 从“大气下陷”理解心衰的病因病机

2.1 中医对心力衰竭的认识 中医无慢性心力衰竭之病名，但历代医书中有相关病名的记载。如《黄帝内经》中有的“心胀”“心痹”，《金匮要略》“心水”之病名，《备急千金要方·心脏门》中首次提出“心衰”[10]。中医学认为，本虚标实、虚实夹杂是心衰的证候特征。本虚以气虚为主；标实以血瘀为主。本虚是心衰的基础条件，决定了心衰的发生；标实是心衰的决定要素，决定着心衰的发展，本虚和标实的消长决定了心衰演变[11]，其主要病因可概括为：年老体虚、外感邪气、饮食不节、情志失调等[12]。治疗方法以益气、活血、利水为主[13]。

2.2 慢性心力衰竭大气下陷证 关于大气下陷的病因，张氏认为“其证多得之力小任重，或枵腹力作，或病后气力未复勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷，种种病因不同。”总结下来，大气下陷的病因无外乎内伤、外感、情志等因素[14]。《医学衷中参西录》曰：“此气既由少火发生，以徐徐上达。培养于后天水谷之气，而磅礴之势成；绩贮于膺胸空旷之府，而盘据之根固。是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。”可见大气由先天元气而生，受后天水谷之气滋养而磅礴之势成，三者在生理上关系密切[15]。当大气受各种病因影响致虚极而陷时，便会失去其司呼吸、贯心脉、撑持全身等作用，影响全身的气化功能而出现一系列的证候：在头则清阳不升、脑髓失养，可出现神昏健忘、头晕目眩、神疲困倦；津不上乘可出现咽干作渴；在胸腹，大气不足，出入废绝，可出现气短喘息、呼吸困难、胸中满闷、心悸怔忡等。

3 升陷汤治疗慢性心衰大气下陷证

3.1 升陷汤方义 升陷汤出自《医学衷中参西录》，用于治疗“胸中大气下陷，气短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”[16]。其组成为：生箭芪六钱，知母三钱，柴胡一钱五分，桔梗一钱五分，升麻一钱。方中黄芪为主药，张氏解释“因黄芪既善补气，又善升气。且其质轻松，中含氧气，与胸中大气有同气相求之妙用”[17]。柴胡与升麻共为辅药，张氏认为“柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升，升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升”。知母凉润清黄芪之温热。桔梗为药中之舟楫，载诸药上达于胸中。诸药合用，共奏益气升阳举陷之功。

3.2 名家经验 张军平教授认为，慢性心力衰竭基本病机涉及气、血、水，故而治疗应兼顾三者，以升补大气为主，兼以活血利水。临床常采用升陷汤加当归、丹参等化瘀复气；泽泻、猪苓等利水消肿；兼痰饮者可加瓜蒌、白术等祛痰化饮[18]。张建平教授认为，心系疾病大气下陷之证应以升提为主。临床应用升陷汤合四君子汤加减治疗此类病证，升陷汤益气升陷，四君子汤益气健脾，一补一升，共奏补气升陷之功[19]。栗锦迁教授治疗心悸兼有气短、胸闷、气息难以接续等表现的患者时，常采用升陷汤升举大气，对于气短似喘者常加山茱萸等酸敛之药敛阴；兼有阳气不足者酌加桂枝助阳化气，疗效显著。且栗教授认为，该方中黄芪温不至热，临床使用时知母并非必须之品[20]。赵进喜教授认为胸闷、气短、呼吸困难、脉弱关前尤甚为使用升陷汤的明确指征[21]。

3.3 升陷汤的现代研究 据《医学衷中参西录》记载，张氏应用升陷汤案例众多，涉及胸闷、气短、心悸等二十余种大气下陷所致病证[22]。后世医家亦将升陷汤应用于内、外、妇、儿等多种大气下陷病证，尤其是心肺疾患，疗效显著。现代研究表明，升陷汤在治疗心血管疾病方面具有良好的临床效果。张锋教授等通过药理和代谢组学分析，证实了升陷汤对慢性心力衰竭大鼠的治疗作用[23]。朱洁[24]发现升陷汤可能通过升高 CD4+淋巴细胞含量，降低CD4+/CD8+的比例，从而降低 IFN-γ含量，进而抑制乙酰胆碱能受体的合成或促进其降解，起到治疗自身免疫性重症肌无力大鼠的作用。王金岿[25]临床研究证实：升陷汤加味可明显改善心衰患者心功能，增强其活动耐受量，改善生活质量，降低再住院率。张根生[26]研究发现：常规治疗联合加味升陷汤能有效缓解心衰症状，改善患者心功能。现代药理学研究表明，升陷汤中君药黄芪能够改善机体免疫功能，提升心肌细胞能力代谢，改善左心室重构，发挥强心效用[27]。

4 小 结

慢性心力衰竭病理过程复杂，患者病情常较重。现代医学治疗方式不断升级，比如通过激活自噬反应抑制心肌肥大的产生，改善患者心功能[28-29]；再比如重组人脑利钠肽可抑制RASS系统，进而延缓心肌重构，达到改善心功能的作用[30]。但常规治疗方式效果常不理想。中西医结合整体辨证论治，可明显改善患者临床症状，提高患者生活质量[31]。大气由少火而生，经后天水谷滋养而藏于胸中，具有引领全身诸气、维持心肺正常功能、推动气血运行、撑持全身运动等功能。大气虚极下陷，诸气失于统摄，气血运行失常，进而导致心肺功能紊乱。由此可见，大气与心肺关系十分密切，这也为心肺疾病的治疗提供了理论依据。大气下陷之证候与慢性心力衰竭临床表现有着高度一致性，故认为大气虚陷是慢性心力衰竭发病的重要机制。张锡纯学古而不泥古，首提大气下陷理论，从益气升阳举陷着手，认为“心肺之阳，尤赖胸中大气，为之保护”。更是创立了升陷汤来治疗此证，且疗效显著，为后世医家治疗心衰疾病提供新的思路。现代医学研究亦表明，升陷汤在改善患者心衰症状、增强患者心功能、提高患者生存质量等方面效果明显。但大气下陷理论仍处于发展阶段，升陷汤的作用机制尚需高质量的研究，临床应用受到一定的限制。未来可从大气的本质以及其下陷的原因和程度、升陷汤的作用机制等方面进行更加深入、细致、严谨的研究。以期得到对临床治疗更有指导意义的结果。