拇指缺损全形再造的临床研究

黄 威 程保国 张时光 陈 俊 姜宝彬 王晓莉 李储松 杜强强 田家心(通讯作者)

(济南显微外科医院显微外科，山东 济南 250024)

拇指缺损对手部功能影响较大。以往再造拇指常常需要牺牲第2足趾，并且再造的外形不理想。随着生活水平的提高，患者对外观的要求越来越高。因此，本研究对拇指缺损患者实施全形再造，观察其效果。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2018年1月-2019年6月我院收治的30例拇指缺损患者，其中男19例，女11例，年龄18-61岁，平均32.7岁。I度缺损6例，II度缺损16例，Ⅲ度缺损8例。

2 方法：右拇指Ⅲ度缺损。术前行双手正侧位片检查，确定骨缺损情况。超声确定第1跖背动脉分型和旋髂浅动脉入皮点。全麻下手术，切开拇指残端游离指神经并标记，在虎口处游离桡动脉及伴行静脉并标记，于腕部掌横纹探查标记拇长屈肌腱，在拇指残端标记拇长伸肌腱。根据术前检查拇指缺损长度取右足口甲瓣联合第2足趾骨关节(带胫侧皮瓣)全形再造拇指。拇指重建顺序为骨-肌腱-血管-神经。骨重建采用踇甲床下部分趾骨+第2足趾骨关节或加髂骨，克氏针纵行加斜交叉固定，口甲瓣包绕覆盖；第2趾伸屈肌腱与拇指伸屈肌腱吻合；第1跖背动脉与桡动脉吻合，趾背静脉与桡动脉伴行静脉吻合，趾-指神经吻合，趾背-指背神经缝合。供区采用髂腹股沟旋髂浅动脉穿支皮瓣联合髂骨条修复。髂腹股沟皮瓣区直接缝合，结束手术。

3 结果：所有再造手术均顺利完成，术后有1例再造拇指出现血管危像，经探查后全部成活。术后随访6-24个月。再造拇指全部成活，外观接近正常，感觉恢复为S3+，两点辨别觉为6-9mm，拇指对掌对指功能良好。按照中华医学会手外科学会手指再植与再造功能评定标准评定：优27例，良3例，优良率100%。供区第2足趾外观与健侧基本一致。踇趾术后略显臃肿，进行皮瓣修整后外观改善。腹部线性疤痕，无不适。典型病例，男34岁，拇指Ⅲ度缺损，行全形再造手术，见图1-3。

图1 拇指三度缺损术前

图2 全形再造术后即刻

图3 全形再造术后6个月

讨 论

拇指缺损是常见的指缺损类型，因为拇指对于手的功能具有不可或缺的地位，因此拇指缺损的再造具有重要的临床意义。拇指再造的手术方式众多。刘兴邦等报道[1-2]采用第2足趾再造拇指。黄耀鹏[3]等报道采用口甲瓣移植再造拇指。何如祥[4]等报道采用口甲瓣联合第2足趾再造拇指。近年来随着人们生活水平的提高，患者不仅重视对再造拇指的感觉、活动功能，对外形美观的要求也越来越高。因此，王增涛[5]等学者提出了全形再造的概念，并应用于临床。

本研究采用同侧口甲瓣联合第2足趾骨关节的拇指全形再造，供区踇趾和第2足趾供区缺损采用髂腹股沟区旋髂浅动脉穿支皮瓣联合髂骨条修复具有以下优点：(1)口甲瓣技术非常成熟，再造拇指的外形美观，基本接近健侧拇指形态且感觉功能良好；(2)第2足趾骨关节联合或不联合髂骨条重建拇指缺损的骨支架，不仅恢复拇指的长度，同时重建了指间关节功能，术后拇指功能满意度较高；(3)采用髂腹股沟旋髂浅动脉穿支皮瓣修复供区，皮瓣血运好成活率高，耐摩，2期修整皮瓣后，外形理想；(4)髂腹股沟区术后只有1条线性疤痕，可被内衣遮挡，基本不影响美观，容易被患者接受。

本研究实施的全形再造方法，再造拇指的外形美观，感觉功能和运功功能良好，且保留了第2足趾，患者的满意度高，值得临床推广应用。