不同镇痛方式用于股骨颈骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺时的作用

滕代君

(辽宁省本溪市本钢总医院，辽宁 本溪 117000)

作为临床常见的一种骨折疾病，股骨颈骨折多发于老年群体，临床主要采取硬膜外麻醉的方式，可减少恶心呕吐、肺部感染等不良反应的发生。但是，在行硬膜外麻醉过程中，由于需变动体位，会引起血流动力学的剧烈波动及剧烈疼痛，另外，疼痛强迫体位也会加大硬膜外穿刺的难度[1]。因此，在对老年股骨颈骨折患者展开麻醉之前，还应采取科学有效的镇痛方式，以达到缓解疼痛的目的。基于此，本文以我院129例老年股骨颈骨折患者为例，就其硬膜外麻醉穿刺时应用不同镇痛方式的作用展开探讨。报告如下。

临床资料

1 一般资料：对象为我院129例老年股骨颈骨折患者，入选时间为2016年8月-2018年9月，均给予人工股骨头置换术治疗。将患者随机分成A、B、C3组，每组43例。其中男女患者分别有54例、75例；年龄跨度方面，最大者为76岁，最小者为65岁，平均(67.5±4.8)岁；体质量为48-76kg，平均(59.6±3.7)kg。所有患者经临床检查，均得到确诊，且ASA为Ⅱ或Ⅲ级，同时排除存在外周神经损伤、出血性疾病、对局麻药物过敏，以及交流障碍等患者。基础资料对比中，2组有可比性。

2 方法：进入手术室后，立即为患者开放静脉通道，对其心率及血氧饱和度进行监测，并以3L/min的流量给予吸氧。随后对3组患者采取不同的镇痛方式。A组：在体位摆放前的3分钟，以0.5μg/kg的剂量标准向患者静脉注射芬太尼。体位摆放时，患者的VAS疼痛评分如果不低于4分，则以0.25μg/kg的剂量标准静注芬太尼，30秒以后进行确认，直到VAS得分不足4分，然后再摆放体位。采取患侧在上，L1-L2硬膜外麻醉的方法，并向硬膜外置入导管，然后改为平卧的体位。B组：在硬膜外麻醉前的半小时，采用神经刺激仪对患侧展开股神经阻滞，用穿刺针从股动脉外侧1.5cm以及腹股沟韧带下方2-3cm处向头端刺入。然后对针的位置进行微调，待髌骨有上抬动作或股四头肌发生明显收缩，且回抽无血后，则可向患者注射浓度为0.5%的罗哌卡因。C组：在硬膜外麻醉前的半小时，在超声引导下展开髂筋膜腔隙阻滞。首先帮助患者采取仰卧的体位，将彩色二维超声仪探头放在平行腹股沟韧带处，频率设置为6-13MHz，对穿刺区展开扫描。然后应穿刺针从探头纵轴中位线进针，待超声图像显示针尖已到达髂筋膜腔隙，且回抽无血后，则可向患者注射浓度为0.5%的罗哌卡因。其中，B、C2组以患者体重为依据，向其合理应用罗哌卡因：对于体重不足50kg的患者，罗哌卡因的容量为20ml；体质量为50-70kg者，容量为25ml；体质量>70kg者，容量为30ml。

3 观察指标：观察并记录3组患者T1(进入手术室后)、T2(硬膜外麻醉前)、T3(穿刺前变换体位时)、T4(穿刺成功改为平卧位时)、T5(平卧位3分钟后)的VAS疼痛评分，以及硬膜外穿刺时间、芬太尼用量、低氧血症级心血管事件的发生率。

5 结果

5.1 各时间点VAS疼痛评分比较：与T1时相比，B、C2组患者T2、T3、T4、T5时的VAS评分均显著降低，A组T2、T4、T5时的VAS显著降低，T3时的VAS则明显升高；此外，B、C2组T2、T3时的VAS评分明显低于A组(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者各时间点VAS评分比较分，n=43)

5.2 其他指标对比：B、C2组硬膜外穿刺时间、芬太尼用量、心血管事件及低氧血症发生率均显著低于A组(P<0.05)，但B、C2组间差异不大(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉相关指标比较

讨 论

老年股骨颈骨折通常会伴发剧烈疼痛，在展开硬膜外麻醉穿刺时，会因体位变动而导致疼痛加剧，不仅降低穿刺成功率，而且疼痛还会导致焦虑、躁动等负面心理，以及血压升高、心脑血管意外等不良事件。由此可见，在硬膜外麻醉前采取科学的镇痛方式非常重要[2]。

在人工股骨头置换术过程中，临床以往主要向患者应用阿片类药物，可获得一定的镇痛效果。但对于老年患者而言，其安全有效剂量的滴定存在不小的难度，容易引起相关不良反应(如谵妄、呼吸抑制等)，并且在硬膜外麻醉将体位变换时，疼痛会突然加剧，需多次追加芬太尼，从而延长硬膜外穿刺时间，进而增加呼吸抑制的发生风险。髂筋膜腔隙的前后方分别为髂筋膜与髂腰肌，浅层覆盖着阔筋膜，向上延伸为腹横筋膜，为一个潜在的腔隙。有研究显示，通过采取髂筋膜腔隙阻滞，局麻药物可向患者腰丛的股神经及闭孔神经等主要分支进行扩散阻滞。而在开展股神经阻滞时，高容量的局麻药物可对股神经、隐神经等进行阻滞，并且在髂筋膜深面，药物可向头侧发生弥散，对闭孔神经及股外侧皮神经产生阻滞[3]。此外，在髂筋膜腔隙阻滞过程中，应用的穿刺针超声成像尾影少，可获得清晰的影像，进而对髂筋膜腔隙以及腔隙内麻药的扩散情况展开直观观察，最终获得理想的效果。本研究结果也显示，行股神经阻滞及髂筋膜腔隙阻滞的2组患者的VAS疼痛改善情况，以及硬膜外穿刺时间、芬太尼用量、心血管事件及低氧血症发生率，均显著优于静脉注射芬太尼组的患者(P<0.05)，进一步证实了后2种镇痛方式在硬膜外麻醉穿刺时的应用价值。

综上所述，通过在老年股骨颈骨折患者硬膜外麻醉穿刺前，采取股神经阻滞或髂筋膜腔隙阻滞的镇痛方式，可减少芬太尼的用量及低氧血症、心血管事件的发生，获得理想的镇痛效果。