经三角肌双间隙入路与传统入路手术治疗肱骨近端骨折的疗效比较

章新君

【摘要】目的：比较脓骨近端骨折手术中采取经三角肌双间隙入路和传统入路的治疗疗效。方法：将医院收治于2017年7月至2019年7月的42例肱骨近端骨折病例，按照前瞻性随机双盲对照方法分两组，对照组21例经传统入路展开手术，实验组21例经三角肌双间隙入路展开手术。对比两组有关手术治疗指标。结果：除在手术用时和术中出血量两个指标上，研究组数据优于对照组（P<0.05）之外，在住院时间、骨折愈合时间、术后VAS评分、肩关节功能恢复评分的比较上，组间差异不大（P>0.05）。结论：经三角肌双间隙入路手术治疗肱骨近端骨折病例，可获得与传统入路相当的疗效，同时更有利于缩短手术时间、减少术中出血量。

【关键词】肱骨近端骨折;三角肌双间隙入路;手术入路

[中图分类号]R687.3 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）01-0083-02

肱骨近端骨折指的是发生在大结节基底部以上部位的骨折，其中也包括外科颈。一些患者或可由于肱骨头的脱落、臂丛神经损伤，使其肩关节功能稳定性受到影响[1]。对巩固近端骨折，临床有药物保守治疗、外科手术治疗两种主要方式。其中以外科手术治疗最为推荐，随着外科手术治疗经验的积累我们发现，传统经三角肌和胸大肌间隙入路虽是肱骨近端骨折常见入路，但却存在着易造成：腋神经、头静脉、旋肱前动脉及后动脉受损，同时对肱骨头血供产生不良影响。基于规避上述弊端，经三角肌双间隙入路近年来在肱骨近端骨折治疗中被广泛应用，本次研究便对在该入路下手术治疗效果展开分析和探讨。

1 资料来源和方法

1.1 病例资料 医院收治于2017年7月至2019年7月的肱骨近端骨折病例有42例，符合条件：①肩部存在有疼痛感、肿胀等疾病症状表现;②入院后由X线检查确证是肱骨近端骨折;③皆是闭合性骨折;④排除合并有其它部位的骨折;⑤患者知情且同意。排除标准：①年龄未满18周岁、亦或是超过70岁;②病理性骨折;③伴恶性肿瘤、血液和免疫系统以及精神疾病;④脏器：心、肝、’肾等严重功能不全;⑤严重糖尿病、高血壓基础性疾病。按照前瞻性随机双盲对照方法分两组：对照组21例，男12例、女9例，年龄35～57岁，平均年龄（46.3±3.5）岁，受伤原因：车祸导致11例、跌倒导致6例、其它原因4例;手术时间：受伤后3～7d，平均时间（5.1±0.4）d;受伤位置：左侧伤14例、右侧伤7例。实验组21例，男13例、女8例，年龄38～59岁，平均年龄（47.2±3.7）岁，受伤原因：车祸导致14例、跌倒导致5例、其它原因2例;手术时间：受伤后2～7d，平均时间（4.9±0.3）d;受伤位置：左侧伤16例、右侧伤5例。组间基础数值资料比对存在可比性（P>0.05）。

1.2 手术方法 术前，常规监测心电图，完善X线胸片、肾功能等常规检查;使用抗生素预防感染;选择臂丛局部麻醉，行锁定钢板内固定手术治疗。①对照组经三角肌和胸大肌间隙入路，即传统入路展开手术：仰卧位下，在肩关节的前内侧做一弧形切口，顺序显露出三角肌、胸大肌和两肌间头静脉。经三角肌与胸大肌间隙入路，先切断三角肌部分起点，之后再朝着两侧将胸大肌、头静脉牵开，直至彻底清除血肿，清晰见到骨折与受压的腋神经、血管。切开骨折端的骨膜后，适当剥离（同时以防损伤神经和血管受压）。于直视状态下将骨折处进行复位，在C型臂X线机下再一次确定复位得到的效果，排除异常，用锁定加压钢板固定肱骨，常规放引流管、冲洗，切口缝合，术毕。②实验组经三角肌双间隙入路：仰卧位下，起始点设定在患侧的肩峰端，顺着三角肌中束打开一弧形切口，将三角肌前中间隙和三角肌中后间隙先做钝性分离处理，分离到肱骨为止，期间不涉及到对任何肌肉的切断。术中据手术操作者专业的解剖知识，明晰腋神经三角支、旋肱前动脉和胸肩峰动脉三角肌支，并对以上血管做好防护。把骨膜下受压软组织剥离开（切忌伤害腋神经主干），显露出骨折端后，于C型臂X线机透视下、直视做骨折端的复位，满意复位之后使用克氏针临时加以固定，再一次确定复位效果，并在排除异常后，经三角肌双间隙置入锁定钢板（钢板的近端位置和大结节间要有一定距离，注意切莫越过大结节）。从前、中间隙使用螺钉固定钢板，经中后间隙向肱骨锁定板的远端放锁定加以固定。直视确认复位效果，满意后使用锁定螺钉做钢板的固定处理，常规放引流管、冲洗、切口缝合，术毕。

术后两组患者皆采用相同的肩肘带固定方法。

1.3 比较指标 ①手术用时、术中出血量、住院时间和骨折愈合时间（通过随访记录）。②VAS疼痛评分：持续记录患者术后7d、术后6个月疼痛度情况，使用VAS视觉模拟评分法进行评估：分值从。分到10分，越趋于提高、疼痛越甚[2]。③关节功能恢复：使用Constant-Murley评分法对两组患者术后6个月肩关节功能恢复情况进行随访和几率，总分值120分，分值越高、代表关节功能恢复状况越好[3]。

1.4 统计学 数据采用SPSS24.0软件（美国SPSS公司）进行统计学分析。计量数据用x±s表示，符合正态分布的资料采用方差分析，非正态分布资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组患者手术用时、术中出血量、住院及骨折愈合时间 在手术用时和术中出血量两个指标上，研究组数据优于对照组（P<0.05）;在住院时间和骨折愈合时间的比较上，组间则并无很大差异（P>0.05）。详见表1。

2.2 随访术后两组患者疼痛情况 术后7d，术后6个月随访两组患者疼痛情况，发现两组VAS评分较之于前均趋于降低（P<0.05），组间比较上差异度并不大（P>0.05），详见表2。

2.3 随访两组患者肩关节功能恢复情况 组间患者肩关节功能评分差异并不大（P>0.05），详见表3。

3 讨论

一直以来，肱骨外科手术重点都集中在复杂的肩部、上臂神经解剖特点上，虽然临床医学研究人员在就肱骨外科手术当中是坚持传统入路、还是使用改良入路存在争议，但无论如何，明确上臂神经血管解剖位置，对保障手术实施的成功与顺利都是必要前提[4-5]。因肱骨的显露会受到内侧尺神经、后外侧挠神经和近端腋神经限制，所以在肱骨暴露的处理上一定要小心应对。所以术中任何可能存在风险的神经都应注意予以保护。

传统的经三角肌和胸大肌间隙入路其暴露出来的缺陷在于：①三角肌是呈扇形包裹着肱骨的，因此阻碍肱骨上端的完全显露，手术过程当中为了获得骨折的满意复位、有效置入锁定钢板，就涉及到对其的强行牵拉，增大腋神经受损威胁;②经经三角肌和胸大肌间隙入路下，为了得到良好术野，要对三角肌锁骨止点进行切断，这样不仅会造成机体伤害，而且会耗费术后固定用时，随着止血、缝合时间的延长，更会因此加大并发症发生几率、造成机体的进一步创伤[6-7]。而经三角肌双间隙作为手术入路，优点表现在：虽然各人机体各有差异，但基本上腋神经在三角肌的人肌点大致是相同位置，此入路避开了腋神经于各束的人肌点位置，提供给腋神经充分安全保证;腋神经和伴行血管位置比较固定，同时也保护了伴行血管;从解剖学方面来看，该入路结合了对肩关节解剖学特点的考量，切口短、不涉及三角肌的切断，对患者机体造成的损伤度小[7-8]。

上文研究中观察到实验结果：两组比较，研究组手术用时更短、术后出血量更少，更符合以人为本的临床治疗理念，也有利于促进患者术后的快速康复。另外两组再有关治疗获得效果上的比较并无差异，说明两种手术入路可以获得相当的疗效。

综上所述，经三角肌双间隙入路手术治疗肱骨近端骨折病例，可获得与传统入路相当的疗效，同时更有利于缩短手术时间、减少术中出血量。

参考文献

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