三联疗法治疗哮喘-慢阻肺重叠的临床疗效观察

王 瑾,姜志林 (瓦房店康和医院,辽宁 瓦房店 116314)

2014年全球哮喘倡议(GINA)和慢性阻塞性肺病全球倡议发表了一份描述哮喘-慢阻肺重叠的综合声明，指出该疾病见于具有哮喘和慢阻肺临床特征的患者，即哮喘-慢阻肺重叠综合征(asthma-COPD overlap syndrome,ACOS)，2017年指南定义ACO。因其兼具有哮喘、慢阻肺的各类特征，是一种更为复杂的疾病，故其治疗程度更高更困难。ACO大多都是因为免疫能力与抵抗能力弱、各类社会和职业危险因素等引发的，又存在老龄化、身心状态等影响，所以临床中对这一疾病进行的相关治疗分析与疗效观察是十分重要的。GINA指南制定了以吸入型糖皮质激素(inhaled corticosteroid,ICS)为核心多药物治疗。2017年CHEST上发表的研究推荐生物制剂治疗，中国有哮喘免疫疗法规范化标准[1]。本研究选择2018年3月到2020年3月收治的120例ACO病例，进行相关治疗方法与疗效分析，现在总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年3月到2020年3月，依据2014年ACOS指南诊断步骤[2]选择瓦房店康和医院收治的120例患者，依据方法的不同，分为对照组、观察组和三联组,每组各40例。对照组使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，观察组在对照组基础上联合孟鲁司特钠，三联组在观察组基础上加用卡介菌多糖核苷酸。对照组男患25例,女患15例；年龄50～76岁，平均(63.2±7.8)岁。观察组男患27例,女患13例；年龄51～75岁，平均(63.2±8.9)岁。三联组男患24例，女患16例;年龄50～74岁，平均(63.2±8.1)岁。三组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予布地奈德/福莫特罗粉吸入剂(AstraZeneca公司),规格剂量每吸320 μg/9 μg,单次1吸，每日2次。观察组给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂联合孟鲁司特钠,布地奈德福莫特罗粉吸入剂的使用与对照组患者一致，同日患者口服孟鲁司特钠片(杭州默沙东制药)，单次10 mg，每日1次。三联组在观察组基础上再加用卡介菌多糖核酸注射液(长沙九芝堂)，0.5 g/L每次肌注，每周2次。三组均进行3个月治疗。

1.3 观察指标

治疗后，检测并记录3组患者哮喘控制测试(asthma control test,ACT)和慢性阻塞性肺病评估测试(COPD Assessment TestTM,CAT)评分。ACT评分：分数范围0～25分，分数愈高恢复状态愈优；CAT评分：分数范围0～40分，分数愈高病情愈重。

治疗后，检测并记录三组患者各项肺功能指标,包括了用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、第1秒用力呼气量容积(forced expiratory volume in the first second,FEV1)、FEV1占预计值百分比(FEV1%pred)，使用肺功能测定仪(日本株式会社型号ST130)对其进行肺通气功能检测。

1.4 数据统计与分析

研究涉及的数据一律用软件SPSS22.0进行处理，各项肺功能指标、ACT评分、CAT评分等计量数据用平均值±标准差表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组ACT和CAT评分对比

治疗后ACT和CAT评分，三联组显著优于观察组和照组,差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

表 1 三组ACT和CAT评分对比分)

2.2 三组各项肺功能指标比对

治疗后肺功能各项指标，三联组均高于对照组和观察组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 不良反应

各组不良反应极低。布地奈德福莫特罗粉吸入剂和孟鲁司特钠片有轻度恶心、呕吐等胃肠道症状及嗜睡表现;卡介菌多糖核酸注射液没见有过敏反应，偶见注射部位红肿、结节，不影响治疗。患者依从性好，无各种生化指标、生命体征等变化。

表 2 三组肺功能指标

3 讨 论

ACO同时具有哮喘的气道慢性炎症及慢阻肺气流受限特征，较单独哮喘和慢阻肺病情更重，预后更差,目前诊断标准尚不确切[3]。因伴有气流受限变异性增高，2015年欧洲呼吸学会定义为可治疗特质，采取个体化治疗策略。各种治疗应促进病情尽可能地得到恢复和改善，提升患者生活质量和减少发作频率。本研究中观察组方案治疗应用临床，已经具有明显疗效[4]，而应用三联治疗效果更佳。布地奈德福莫特罗粉吸入剂主要包括了布地奈德和福莫特罗。作为ICS的布地奈德具有独特的酯化作用，延长气道停留时间，长效局部抗炎，降低全身作用；福莫特罗为完全β2受体激动剂，对受体有很高的亲和力和内在活性，适中的脂溶性确保快速与细胞表面受体结合，迅速发挥支气管扩张作用，持续改善肺功能时间可达12 h[5]。有报道布地奈德/福莫特罗粉吸入剂起效快速，可3 min改善哮喘FEV1达20%以上[6]，完全适合ACO气流受限变异性增高特征。因此2018年GINA指南推荐ICS治疗为核心，无论肺功能如何都具有良好疗效，联合长效β2受体激动剂还明显降低患者住院及死亡的风险[7]。本研究中作为对照组已经看到了效果。孟鲁司特钠药理作用是对气道平滑肌与其细胞表面所具有的白三烯受体拮抗，进而抑制嗜酸性粒细胞释放的半胱氨酰白三烯所具有的致炎、致喘作用，并减少因为变应原所激发的各类气道高反应，可以抑制ACO病理过程。卡介菌多糖核酸可以调节机体内的细胞免疫、体液免疫,刺激网状内皮系统，激活单核-巨噬细胞功能，增强自然杀伤细胞功能,以提高机体抗病能力，提高患者免疫力，改善临床症状。有报道能够改善一秒用力呼气量和呼吸流量峰值[8]。本次三联治疗患者症状改善较肺功能明显，考虑有免疫增强原因。通过ACT和CAT评分及以FEV1为主肺功能[9]对比，三联组疗效明显优于观察组和对照组，证明三联治疗可以促进ACO患者尽早得到恢复，能够得到更为满意的临床疗效。

综上所述，三联治疗ACO能够更好地结合疾病病理和药物药理作用，产生更好的临床治疗效果，在临床中具有推广应用价值。研究表明55岁以上的哮喘或慢阻肺患者人群两种病合并比例高达63%[10]，故其临床特征、药物疗效的安全性和有效性[11]仍然值得进一步研究。