新冠肺炎背景下1 例腹股沟嵌顿疝修补术的体会及启示

赵瑞海，申和真

（内蒙古牙克石市人民医院 普外科，内蒙古 牙克石）

0 引言

2019 年12 月以来，我国爆发新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）。随着对新冠肺炎的逐步认识与了解，目前抗疫工作取得了显著的效果。在疫情期间，我院收治1 例腹股沟嵌顿疝患者并急诊行手术治疗，本文结合近期文献，主要探讨新冠肺炎疫情期间，及延伸至突发公共卫生事件过程中，在特殊的医疗背景下，如何做好普通外科外科急诊的救治工作，以保护病人和医务工作者的安全，供正在参与抗击新冠肺炎疫情的外科同道参考。

1 病例

患者王某，男，51 岁，因“发现右腹股沟区肿物4 小时”入院，既往有糖尿病史6 年，高血压病史6 年。患者为外地返乡人员，旅居地已有新冠肺炎确诊病例，因不能排除是否感染及携带新冠肺炎病毒，按防控要求进行隔离观察。既往有腹股沟疝病史1 个月，于隔离第5 日突发右侧腹股沟疝嵌顿于我院就诊，接诊后，急诊科按新冠肺炎防控方案完善入院前新冠肺炎初步排查，胸部CT 回报：双肺陈旧性病变。血常规、超敏C 反应蛋白、降钙素原均未见异常。因患者嵌顿疝诊断明确，如不及时手术，可能有肠管缺血坏死危险，根据病情，决定急诊入院手术治疗，同时不能因为患者没有确诊新冠肺炎就掉以轻心，以免因人为因素造成疫情扩散。患者按规定行走线路入院，途经地点避免人员接触，经过后立即进行消杀及暂时隔离处理，接诊医护人员按2 级防护措施进行个人防护后进行入院手续及相关体格检查及术前准备。术前与手术室沟通，确定手术及麻醉方式。根据术前讨论，手术选择硬膜外麻醉，传统开刀修补术式，术间选择负压术间，减少高频电刀等设备使用，以减少术中烟雾、微颗粒的产生，产生的烟雾及时负压吸引器吸走，避免术中体液喷溅。总体原则是用最简单的外科操作技术，最快速度解除患者病痛，最大程度降低参与手术人员感染风险，同时根据病情特殊性，做好了部分肠管切除可能的准备。术间内手术医师2人、麻醉医师2 人、器械、巡回护士2 人，术间外巡回护士1人。参与人员均按3 级防护措施标准进行个人防护：双层一次性帽子、一次性隔离衣或医用防护服、靴套、鞋套及无菌双层手套，戴医用N95 口罩、护目镜及面屏防护，术中慎用高频电刀等能量平台设备。当时情况下，2020 年2 月19 日国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》中新增了“相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”[1]。手术室密闭的环境，开放式手术操作，高频电外科设备使用过程中产生的烟雾、微颗粒等可能产生的气溶胶在密闭空间内聚集。手术室内是极其危险的场所，参与手术医护人员的风险极高。手术过程中，上台医师还会面对护目镜及面屏致观察视野不清晰、双层手套至操作灵敏度、手指敏感度下降、隔离衣防护服透气性差等一系列困难。手术过程顺利，术后及时对手术室、器械及麻醉机器进行严格的消毒。工程师术后在做好个人防护下对术间滤网进行更换。患者安全返回隔离病房，按规范进行术后的隔离、治疗、观察。术后患者恢复良好，术后两次新冠肺炎核酸检测均为阴性。此例患者术前、术中、术后的诊疗过程是在没有任何经验可借鉴的情况下，全院各科室通力合作，确保每个环节不脱勾，在无缝衔接的情况下完成的。为我院在新冠肺炎背景下开展外科急诊手术积累了一定经验，为我们今后在特殊条件下如何开展紧急救治提供了资料。

2 讨论

新冠肺炎疫情在党和人民的共同努力下，正在取得决定性胜利，目前在决胜阶段，我们仍要保持警惕，不能掉以轻心。随着疫情期间手术科室急诊手术量的增加，各级医护人员按防控方案进行急诊手术操作，都积累了一定的经验。尽管目前还没有制定统一的新冠肺炎疫情期间手术室的防控措施指南，不少学者已经对此问题开展了较为深入的探讨，提出了不少建设性的建议，制定了比较完善的措施。对于必须立即进行急救手术的新冠肺炎确诊、疑似病人或者无法获得诊断信息的病人，务必遵循“安全救援”原则：即在保证医护人员安全的前提下实施救治。作者个人觉得此例患者给我们的经验，在手术适应证的选择，术前、术中、术后治疗衔接，患者转运，术后病理标本处理规范等方面，需要讨论。

2.1 手术适应证选择

普外科手术基本可分为急诊、择期两种，急救医学还会涉及急救手术。在新冠肺炎背景下，择期手术在不会造成病情进展、不影响患者生活的情况下，我们选择延期手术，以减少院内感染风险，减少患者排查新冠肺炎相关费用。急诊手术有其特殊性、紧急性，一旦确定需进行急诊手术，如急性阑尾炎、嵌顿性腹股沟疝、消化道穿孔、机械性肠梗阻、急性胆囊炎等。对于此类急诊病人，一般有一定的术前准备时间，我们仔细询问流行病学史、是否合并发热以及腹部症状与发热出现的时间先后顺序、是否合并呼吸道症状，并在术前完成必要的辅助检查，包括血常规、CRP、降钙素原、电解质与肝肾功能等、肺部、腹部CT 检查，排除新冠肺炎后再安排急诊手术。此例患者虽经术前排查，仍不能明确排除新冠肺炎感染可能。关于急救手术，通常以挽救生命、止血、纠正休克等为主，病人来时可能已经处于休克昏迷状态，存在流行病学资料缺乏、病史采集困难，核酸无法采集等情况。一旦外科医生遇到这种情况，需要立刻联系相关感控管理部门、医务科及科室主任，开通抢救绿色通道，按抢救预案进行救治工作。参加抢救的全体医护人员都要按规定做好充分的防护再行急救手术。

2.2 术前、术中、术后衔接

对于急诊手术，术前检查方面：一般以确定病情严重程度，明确靶器官功能状态，评估患者手术耐受力等方面为重，力求简捷、实效，减少有创检查，缩短术前准备时间。进行术前准备时，医护、陪同人员个人防护，辅助检查科室医护人员个人防护、环境安全，检查线路选择，途经地人员疏散等，都需要做好预案，不走回头路，途经地点及时消杀及暂时隔离。术中操作方面：确定具备一定资质及经验的医师及护师完成手术、麻醉、护理各方面操作，术前组织讨论，确定转运方式、术间、麻醉方式、手术方式、防护措施，通知病理科、检验科、输血科、院感科、医教科等相关科室，做好紧急情况处理预案，充分确保手术过程顺利。术后治疗方面：隔离措施选择，术后护理队伍确定，如为确认病例，呼吸科及重症医学科多学科协作，病房设置，谢绝探视，关闭病房中央空调，开窗通风，组织专人对公共区域设施的定期消毒等。

2.3 患者转运

对于非传染病专科医院，患者转运问题可能是所有综合医院面临的一个问题，怎样转运患者才是合理的、安全的。个人认为转运患者的原则：驱闲杂、严防护、少走路、不返折、少陪同、随时消。减少患者转运过程中有人员按触，简化患者转运途径，减少陪同，患者所经之地及时消杀，根据条件进行封闭，是有效减少患者转运过程中风险的措施。

2.4 术后病理标本的管理

有关术后病理标本的管理方面，目前可供借鉴的经验不多。建议手术标本离体后直接在手术室内将标本放入双层密封标本袋并用固定液浸泡，标本袋外标注“COVID-19”，将标本至于指定位置[2]。交由病理科医师。术后病理标本的处理往往因手术顺利完成而忽略，此环节如不能够引起足够重视，也将会对整个手术过程的严谨性造成影响，甚至有造成病理科病毒感染扩散的可能。临床医师在做好本职工作的同时，应在细节方面，做到百密而无一疏。

3 结论

在党中央的正确领导下，在全体医务人员的共同努力下，我们一定能够战胜新冠肺炎疫情，普通外科的急诊和急救工作也将回归正轨。但是，我们仍然有必要将目前在抗击新冠肺炎疫情中行之有效的方法、宝贵的经验和教训进行总结。“早发现、早报告、早隔离、早治疗”无疑是行之确切的控制新冠肺炎传染病的方法。习主席早就提出了“人类命运共同体”的概念，目前的形势也验证了人类命运共同体的正确性和前瞻性。各国在疫情控制方面都需要更加紧密的合作、沟通和借鉴。特立独行是行不通的。命运共同体意识在我们临床工作中也越来越重要，只有多学科、多环节、多部门有效沟通与合作，才能起到事半功倍的效果。在未来的医疗过程中，特别是特定背景下。正确的防护、合理的诊疗流程、科学的治疗计划、细致入微的环节衔接、有效的沟通、简捷高效的团队建设、现代化智能资源的介入、心理护理团队的干预、医疗工程人员的合作等，都是决定我们能否应对更加复杂的情况下，保障人民群众生命安全的重要因素。本来看似平常的病情，在复杂的背景下往往有着不可预知的变数。经验是从不断的总结、不断的自我否定过程中得来的，普外科医师在专注于做好手术的同时，更应该有大局意识，统筹患者整个治疗过程，将工作细致化、团队化、系统化、精致化完成。由于目前文献报道的对疑似和确诊病人实施普通外科急诊手术例数尚少，笔者的思考和本文提到的各项策略措施难免有局限性，敬请各位战斗在抗击非冠肺炎疫情第一线的同道指正。