沈宗国教授支气管扩张症分期治疗经验

林家文，郑峰通信作者)

（福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

0 引言

沈宗国教授,业医50 余载,临床经验丰富,对心、肺系疾病治疗有独特见解，尤其擅长治疗慢性咳喘疾病，治疗上总结出了“治肺六法”[1]，且在临床中取得很好的疗效。笔者通过长期跟师学习，总结沈教授临床上对于支气管扩张症（下文简称为支扩症）的治疗经验,撰成此文，以飨同道。

支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸系统疾病，病程长，易因感染反复发作，病变难以逆转，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担[2]。支扩症的主要临床表现为慢性咳嗽、咳大量黄脓痰、反复咳血等，医学古籍中并没有“支气管扩张症”这一病名的记载，属于中医“咳嗽、咯血、肺痈、肺胀”等范畴，近年来称之为“肺络张”。张仲景《金匮要略》云：“咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”支扩症的病因病机主要以肺脾肾三脏气虚、阴虚为本，以痰、热、瘀三种病理因素为标，相互夹杂、相互为因，呈现虚实错杂的复杂病情，最终使疾病迁延难愈[3]。

目前，支扩症的临床施治多从急性发作期和稳定期进行分期论治，其中急性发作期多为痰热蕴肺、肝火犯肺证，而肺脾气虚、气阴两虚、肺肾气虚证等则在稳定期居多。中医药治疗支扩症急性期能够有效控制症状， 治疗缓解期能增强抗病能力并减少急性发作次数。沈宗国教授认为，支气管扩张形成时间漫长，具有反复发作的特点，故而应该分期治疗，万不可见虚补虚，犯“虚虚实实”之弊。

1 支扩症急性发作期证治

沈教授认为在支扩症的急性发作期内，支扩患者可在外感、恣食辛辣、不戒烟酒、情志不畅、粉尘刺激等诱因的作用下急性起病。在这个时期内，虽仍以肺虚为本，但此时风、寒、痰、热、瘀等病邪做崇，作用凸显，导致肺部通调水道失司，使得诸邪郁于娇脏，逐渐化为郁热，杂合痰瘀，蕴酿而生黄脓稠痰，阻滞肺络，故作喘嗽，甚者痰瘀互结，郁热化火，灼伤肺络，继而咯血。因此沈教授认为，支扩证在急性发作期时，处方用药应该清温并用，尤重清化，治法当以清热解毒，宣肃肺气，化痰排脓为主，方可在此复杂之疾中见效。

在此期的选方，沈教授常用的温化方有小青龙汤、射干麻黄汤、止嗽散、三拗汤等，配合清热解毒方如清金化痰汤、千金苇茎汤、麻杏石甘汤、葶苈大枣泻肺汤、黄连解毒汤、五味消毒饮、咯血方等。沈教授常告诫后学：“多数医者在遇久病支扩症患者时，常因其肺虚而用药过于拘谨，只求平和，故难见效。在临床上遇见支扩症急性发作的患者时，若其有咳嗽、气喘、发热、咳吐大量黄脓稠痰、甚者咯血等症状，治疗时在温肺化饮止咳的基础上，需放胆重用清热解毒、清热凉血止血之品，方能收效。”

2 支扩症稳定迁延期证治

在支扩症的稳定迁延期内，病机出现转变，邪实势颓，正虚渐显，以肺脾肾虚为主要表现。因此在此期的治疗上，沈教授认为应当重视正虚为本，大力扶正益气，健脾补肺，温阳滋肾。与此同时，沈宗国教授还告诫：“在支扩症形成的过程中，还有一个关键点绝对不容忽视，那就是-瘀。”沈教授认为，瘀血阻络是贯穿支扩始终的病机关键，因此在治疗支扩症的稳定迁延期时，应在扶正益气的基础上，灵活运用络病学说，采取活血化瘀、祛痰通络之法，双管齐下，以期良效。

而在支扩症稳定迁延期的治疗选方，沈教授常用扶正益气方有：参苓白术散、补中益气汤、香砂六君汤、保元汤、升陷汤等；常用补肺平喘方有：百合固金汤、麦门冬汤、沙参麦冬汤、从龙汤、三子养亲汤等；滋肾温阳方有：六味地黄丸、金匮肾气丸、左归丸、右归丸等；活血化瘀祛痰方有：桃红四物汤、血府逐瘀汤、补阳还五汤等。在扶正益气之际，沈教授提倡重用黄芪，同时也慎重叮嘱：“急性发作期慎用黄芪，恐其壅肺之弊。”

沈教授在治疗慢性疾病时，推崇“波浪式、螺旋上升式、细水长流式”治疗，即在治疗久病患者时，因其病程漫长，邪实久羁，正虚体弱，因此在治疗上不宜峻攻，亦不宜滥补，应当攻补兼施，张弛有度，留有余地，防止邪去正脱的发生，需晓“绵绵用力，久久为功”的妙用。鉴于汤药虽效力迅捷，但后续乏力，沈教授在用药时还会选择性配合使用中成药：例如十一味参芪片、灯盏生脉胶囊益气补虚，双丹胶囊、血滞通胶囊、软脉灵口服液活血化瘀，苏黄止咳胶囊、甘安合剂化痰止咳平喘，以期缓图之效。

3 支扩症的日常调理摄养

支扩扩症患者因久病体虚，元气不足，比普通人更容易反复发作，而诸多诱因存于日常生活之中，万不可忽视。因此沈教授时常告诫支扩患者：“季节交替、风雨变换，添衣加被不为过；纳食适中，谨和五味，升清降浊不失常；五体调和，骨正筋柔，气血通畅不滞涩；七情和悦，平常以待，胸中郁火顿清凉。”沈教授仍强调，支扩症患者因肺病久则卫气亏虚，卫气虚则存四时不正之气凌袭之虞，因此日常可小剂量坚持服用玉屏风散以益气固卫，节气轮替之际亦可短期服用桂枝汤以调和营卫，以防邪动肺内伏痰。支扩症患者久病如有肺阴亏虚明显患者，可选用百合、麦冬、沙参、玉竹、银耳、桔梗、鲜芦根汁、荸荠、雪梨、冰糖等清润养肺之品烹制药膳调理。由此可见，沈中国教授十分重视既病防治、已病防变在治疗慢性疾病中的重要意义。

4 验案解析

2019 年11 月15 日 初诊 俞某某，女，72 岁。反复咳嗽、咳痰7 年余，加剧1 月余。7 年余前因不慎感冒后出现咳嗽、咳痰，痰中带血，就诊于当地中医院，行肺部CT 平扫示：“支气管扩张；双肺慢性炎症。”住院予抗感染、止咳化痰等治疗，好转后出院。此后仍有反复咳嗽、咳痰，晨起咯稠痰为多。临天气转变，温度下降，起风阴雨湿冷天气较为明显，间断服用中药治疗。平素体质偏弱，容易感冒，畏冷肢凉，冬天尤甚。1月余前不慎感冒后，出现咳嗽、咯黄稠痰，痰中带血，于当地中医院治疗，与“左氧氟沙星片、桉柠蒎、甘安合剂”及中药治疗，未见好转，慕名转至沈老诊室。辰下：咳嗽、咯痰，痰黄质稠量多，痰中带血，时有气喘、气短，近期畏冷肢凉明显，鼻塞流涕，涕清量多，疲乏无力，无明显发热，纳食欠佳，夜寐一般，二便调。舌淡暗，苔白，脉浮滑。

西医诊断：支气管扩张症。

中医诊断：肺胀病（寒动伏邪，热伤肺络）

治法：散寒平喘，化痰止咳，凉血止血

方剂：小青龙汤合千金苇茎汤化裁。

蜜麻黄12g 苦杏仁12g 姜半夏9g 干姜6g

细辛3g 五味子9g 桃仁12g 冬瓜子9g

苡仁30g 地龙15g 黄芩9g 石韦12g

槟榔9g 蒲公英15g 紫珠叶15g 藕节12g

7 剂，水煎，早晚分服。

2019 年11 月24 日 二诊 上方剂尽，咳嗽、咳痰明显好转，痰色转白，痰中带血减少，畏冷改善，无再鼻塞流涕，仍有气短乏力，纳食欠佳，夜寐一般，二便调。舌淡暗，苔白，脉浮细。畏冷改善，故于前方去干姜之辛燥，咳嗽较前明显好转，故去石韦、槟榔，痰色变转白，热象减轻，需增化痰通瘀之品，故在前方基础上加浙贝15g、丹参15g、侧柏叶15g。14 剂，水煎，早晚分服。

2019 年12 月30 日 三诊 上方剂尽，轻微咳嗽，咯痰量明显减少，色白质稀，无再痰中带血。辰下：轻微咳嗽，咯白稀痰，四肢畏寒，气短疲乏，口干口渴，纳食可，夜寐安，二便调。舌暗红，苔少，脉细。急性期之标证已好转，当图治其本，本虚之象，乃肺脾两虚之象，故治疗当于活血通络，化痰止咳的基础上，加以益气健脾，养阴润肺，六君子汤合百合固金汤加减，具体处方如下：

党参15g 太子参15g 茯苓12g 白术12g

姜半夏9g 陈皮12g 百合20g 生地15g

玄参12g 浙贝15g 桔梗12g 丹参15g

地龙15g 桃仁12g 苡仁15g 冬瓜子9g

苦杏仁12g 甘草6g

14 剂，水煎，早晚分服。

随访：1 个月后致电患者，诉目前偶有咳嗽、咯痰，痰量较前明显减少，质地稍黏，容易咯出，疲乏气短较前改善，因居住乡下、交通不便问题，无再复诊。嘱仍需间断中药调理，季节交替之际，尤其注意防寒保暖。