热消融术治疗慢性肾衰竭合并难治性甲旁亢个案分析

王利杰，张程远，张慧芳，李桂英

（1.河北工程大学临床医学院，河北 邯郸 056000；2.兰州大学第二临床医学院,甘肃 兰州 730000；3.河北工程大学附属医院，河北 邯郸 056000）

1 病历特点

患者女性，61岁，主因血肌酐升高2年，纳差6个月，不能进食5天入院。（2）既往：“高血压”病史5年，血压最高达160/110mmHg，规律口服“硝苯地平缓释片20mg 1次/日、复方丹参 3片 1次/日、复方利血平 2片 1次/日”，血压控制尚可。2年前因“恶心、呕吐”就诊我院消化科，住院期间行肝胆胰脾彩超示充满型胆囊结石，给予抑酸、促胃动力治疗好转；当时完善检查急诊生化1：尿素16.2mmol/L，肌酐411umol/L；泌尿系彩超：右肾未探及，左肾体积较小，左肾实质回声增强伴囊肿，后清我科会诊诊断“慢性肾衰竭”，乙肝五项：乙肝表面抗原＞500ng/mL,乙肝e抗体，核心抗体均为阳性诊断“慢性乙型病毒性肝炎”；行免疫五项，补体C3:0.76g/L；甲功促甲状腺激素4.82uIU/mL；甲状旁腺激素3539,1pg/mL;颈部CT增强扫描：①甲状腺双侧叶多发异常强化灶，考虑腺瘤可能②甲状腺左侧叶后方异常强化结节，结合临床考虑甲状旁腺腺瘤可能性大，诊断“1.甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺功能亢进症2.甲状腺占位 腺瘤可能”，未给与外科治疗，20年前曾因生产大出血行输血治疗，无糖尿病、冠心病、慢性病史，无结核、伤寒传染病史。（3）现病史：2年前发现肌酐升高达411umol/L，无泡沫尿，无关节痛、光过敏及口腔溃疡等不适未予重视，6个月前间断出现纳差伴有乏力，无恶心呕吐，无反酸烧心，无寒战发热，未予重视，近5天症状逐渐加重，不能进食，故就诊我院，门诊（2020.08.31）血常规：RBC1.84×1012/L,HB58g/L，N76.8%；肝肾功能：碱性磷酸酶980U/L，BUN28.68mmol/L，SCr1013umol/L，UA588umol/L，AL35g/L，Ca1.94mmol/L，为进一步诊治就诊我科，以“慢性肾衰竭尿毒症期收入院”。发病以来，体重近6个月减轻10kg，精神饮食睡眠不佳。（4）入院查体：T36.1℃ P79次/分 R20次/分 BP158/73mmHg，肺部听诊未闻及干湿性啰音，心脏听诊各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部查体无异常。脊柱侧弯明显，双下肢无水肿。（5）辅助检查：门诊（2020.08.31）血常规：RBC1.84×1012/L,HB58g/L，N76.8%；肝肾功能：碱性磷酸酶980U/L，BUN28.68mmol/L，SCr1013umol/L，UA588umol/L，AL35g/L，Ca1.94mmol/L。肝胆胰彩超（2020.08.31）：充满型胆囊结石。初步诊断“①慢性肾衰竭尿毒症期 慢性肾衰竭合并贫血；②胆囊结石；③甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺功能亢进症；④甲状腺占位腺瘤可能；⑤高血压3级很高危；⑥高尿酸血症；⑦慢性乙型病毒性肝炎”。

2 治疗方案

入院后给予低盐低脂优质蛋白饮食，并记24h出入量，改善循环，规律血液透析3次/周，长期给予骨化三醇等降低甲状旁腺激素治疗，效果不佳。患者慢性肾衰竭长期未予特殊诊治，现脊柱侧弯明显，消瘦，身高较前变矮，体重明显减轻，甲状旁腺明显升高，目考虑慢性肾衰竭继发因素所引起“甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺功能亢进症”，药物保守治疗效果不明显，遂于2020-09-19在彩超引导下行经皮甲状旁腺结节热消融治疗。术前PTH:4130pg/mL，Ca2.27mmol/L术后第1天检查PTH224.7pg/mL,Ca1.27mmol/L;术 后 第3天210.1pg/mL，Ca1.22mmol/L,术后第7天PTH205.3pg/mL,Ca1.81mmol/L，术后持续有低钙血症给予静脉补钙治疗。

3 讨论

继发性甲旁亢(secondary hyperparathyroidism，SHPT))是一种临床上常见的慢性肾衰竭并发症,其临床症状一般表现为自发性骨骼疼痛,病理性骨折,皮肤、血管钙化等增加心血管事件和死亡率[1]。SHPT的发病机制[2]主要是（1）低钙、高磷、维生素D缺乏直接持续刺激甲状旁腺增生甚至结节，引起甲状旁腺过多分泌iPTH；（2）钙、磷、PTH与呈纤维细胞生长因子（FGF-23）相互调节紊乱引起甲旁亢。因SHPT对患者预后影响较大,所以广大医生对该病的重视度较高。对继发性甲状旁腺功能亢进症治疗原则[3]：（1）控制高磷血症，是治疗SHPT早期治疗核心，新型磷结合剂代表药为司维拉姆、碳酸镧，降低血磷同时对钙影响小；（2）活性维生素D及其类似物，治疗前必须纠正钙磷水平异常，代表药物有骨化三醇、帕立骨化醇；（3）钙受体激动剂，代表药物为西那卡塞。西那卡塞是一种拟钙剂与维生素D相比不会增加钙、磷的吸收，避免了维生素D引起的血钙及血磷升高；（4）局部手术，在对以上保守治疗无效时可用手术治疗，而手术中甲状旁腺热消融术对患者影响小,术后并发症少，是治疗慢性肾衰继发甲旁亢新型的治疗方案。该患者经保守治疗无效，并且随着病情的进展患者并发腺瘤和结节生成，PTH明显升高＞800pg/mL,可判定为难治性甲旁亢，对于难治性甲旁亢，超声引导下热消融治疗[4](主要包括射频消融、微波消融依据病变范围不同选择不同的消融方式)是一种有效的微创治疗方法,超声可精确定位，不伤及周围组织，创伤较小，治疗过程中对患者影响较小优点。通过此病历可知热消融术后复查甲状旁腺激素水平较术前有明显的降低，所以对于难治性SHPT，彩超引导下热消融治疗是一种新的治疗手段。由于血PTH快速下降，血清钙也随之快速下降，在术后1d，3d，1w持续出现低钙血症，彭成忠的研究[5]也显示消融术后10min血清iPTH较前有了明显减低，在术后1d，3d，1w，1个月同样出现持续低钙血症，所以术后需严密监测血钙、PTH、血磷代谢水平，必要时需长期补充钙剂治疗。通过此病历我们可以得知热消融术是难治性SHPT的一种新的治疗选择方案，但术后容易发生难以纠正的低钙血症，术后应定期严密检测血钙、PTH、血磷代谢水平。通过此个案报道可以让更多的临床医学工作者知晓尿毒症继发难治性甲旁亢的另一种选择，但是消融术后可能会出现难以纠正的低钙血症，为各位临床工作者提供经验交流。