清解法治丹毒1例

王敏，黄树林

（1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地，安徽 芜湖 241002；2.安徽省芜湖市中医医院，安徽芜湖 241002）

0 引言

丹毒为患部皮肤突然发红成片、色如涂丹的急性感染性疾病[1]。其特点是突然起病，肢体恶寒发热，局部皮肤忽然变赤，色如丹涂指染，掀热肿胀，边界范围清楚，病变部位迅速扩大，可自行逐渐痊愈，但易复发。丹毒又称为“丹胗”“丹熛”等，最早可追溯至《内经》。根据其发病部位不同，丹毒又有不同的病名，如生于躯干部称为内发丹毒，发于头面部称为抱头火丹，发于小腿足部称为流火，好发于新生儿臀部称为赤游丹毒等。在西医上，丹毒多是由于溶血型链球菌感染了网状淋巴管引起的炎症，从产生一系列病理变化。其临床常见于颜面部和下肢。丹毒患者由于长期使用抗感染治疗，易耐药, 病情易反复，效果不佳。临床上单纯使用西药治疗不能完全根治的本病, 因此亟虚寻求更有效的治疗方式[2-3]。目前可采用中药外敷联合内服共同治疗本病，能起到清热解毒之功效。

黄树林教授从事中医外科诊疗工作35余载，对于外科疾病具有丰富的临证经验，对于丹毒的治疗有其独到的见解。笔者在跟随黄师出诊期间, 学习清解法治疗本病1例, 效果显著，总结如下，以飨同道。

1 病因病机

丹毒的病因主要因火毒之邪损伤人体正气所致，亦可由风湿热诸邪化火而致[4]。本病总由血热火毒为患，《素问》有云“热胜则肿”。本病致病因素可分外感、内伤两类：外感热毒是指人体感受六淫之邪，邪气入侵机体后，蕴结不解，先从火化，后酿热毒；内生热毒指外邪、七情、劳倦等引起机体气血阴阳失调、脏腑功能失衡，导致生理代谢的产物不可及时排出，郁积化热毒。中医所言热毒，指火热之邪化毒，毒为热之甚，临床以红肿、出血、热痛、动风，病势急骤为主要特征，是引起本病的重要病因。若素体血分有热，或在肌肤破损处，有湿热火毒之邪乘虚而入，郁阻肌肤而发。综合各医家及医籍可归纳出：发于头面者，多夹有风热；发于胸腹腰胯者，多夹肝脾郁火；发于下肢者，多夹有湿热；发于新生儿者，多夹有胎热火毒。《诸病源候论》言“丹者，人身体忽然赤，如丹涂之状……皆风热恶毒所为”[5]。清代陈复正《幼幼集成》亦认为本病“皆风热恶毒所为，入腹则杀人”[6]，卢光履《保幼新编》言“此症乃热毒之气与血相抟，而风升之，故游走遍身”。

2 治则治法

风热火毒侵袭人体是引起丹毒发病的主要原因[7]。好发于温暖多风的春季及应寒反温的冬季。人体正气亏虚，风热火毒内袭，卫气分同病。卫分受邪遏郁，故始有憎寒、发热，继而肺胃热毒迫蒸，出现壮热烦躁，口渴引饮，咽喉疼痛等气分里热炽盛证候表现。若邪毒上攻头面，血分热邪蕴结，阻遏肌肤，可致头面部掀红灼热，治宜疏风清热解毒[8]；若湿热下注，复感外邪，湿热毒邪淤结于下肢，郁阻肌肤，经络阻塞，故局部红赤疼痛，或有水疱、紫斑，甚者可至结毒化脓、肌肤坏死，治宜清热利湿解毒；若胎火蕴毒，与气血相搏结，可见局部皮肤红肿灼热疼痛，火毒入于心包，可伴壮热烦躁，甚可出现神昏谵语，治宜凉血清热解毒。黄师认为，根据程钟龄治病八法之“汗、吐、下、和、温、清、消、补”，结合本病乃火毒之邪所致，故治疗首选清法。清者，清其热也。《素问·至真要大论》奠定了“清法”理论基础。根据临床辨证论治，可分为清解法、清透法、清下法、清化法、清补法等。清法喜用清热解毒、苦寒直折，而不辨析，致变证丛生，殊感偾事。不知清法，除掌握常规清实热、清湿热、清虚热、清表热、清里热（五脏六腑之热）之外，尚须注重散而清、润而清、清而清、补而清、辛凉而清、甘凉而清、化痰而清等法，以防当清不清，不当清而清之误。对于复发者或病程较长者当活血通脉消肿。临床针对此类头面丹毒患者，根据不同证型辨证论治，灵活化裁。

3 临床验案

患者靡某某，男，73岁，2020年6月18日以“左侧头面部灼热疼痛7天”为主诉初诊。患者半月前曾有耳部瘙痒不适，抓后破溃，未与重视，未行正规治疗。7天前患者出现头面部灼热肿胀疼痛，稍有恶寒，无麻木及瘙痒，偶有头痛不适，胸闷泛恶，无恶心呕吐，饮食、睡眠一般，大便不畅，小便黄溲。舌质红，苔黄，脉浮数。既往有糖尿病病史10年。查体：神清，精神一般，痛苦貌，体形瘦长，头面部皮肤红炽热，肿胀疼痛，无水泡，咽部无充血，心肺听诊（-）。西医诊断：急性淋巴管炎；中医诊断为丹毒，证属风热毒蕴。治以疏风清热解毒。以清解法自拟方，主选清热解毒药物。外用金黄膏敷患处[9]，合外治先缓其标再治其本；内服着重“治外必本于内”的原则[10]，朔本求源，以减少复发之可能。诸药相合，使热毒得除，标本兼顾，邪去正安。药用蒲公英15g，天花粉15g，防风15g，金银花10g，连翘10g，地丁10g，白芷10g，茯苓10g，黄芩10g,黄柏6g，甘草6g,共5剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

二诊：面部红肿症状缓解，头部仍蔓延不定，掀红疼痛，胸部无满闷不适，口不渴，身不热，舌红，苔黄，脉弦数。风热疫毒留恶,治以清热解毒, 上方去金银花、连翘、防风，加丹皮10g，生地10g,共3剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

三诊：头面部红肿热痛渐退，身不热，口干渴，舌边尖红，苔黄，脉弦数。阴液已伤，余毒未尽，宜养阴清热解毒，方用生地30g，芦根15g，赤芍、玄参、丹皮、板蓝根、大青叶各10g，服7剂后，体温恢复如常，头面部症状皆愈。

按语：丹毒多由火邪侵犯，血分有热所致，本案患者因外邪侵袭，邪毒上攻头面，血分热邪蕴结，阻遏肌肤，熏蒸肌肤引发抱头火丹，疾病日久可致气血亏损。结合舌脉，四诊合参，初诊为风热毒蕴证，方中君药为蒲公英、天花粉、银花、连翘，清热解毒之效，防风疏散头面之热，地丁。白芷可凉血消肿，三药为臣，黄芩、黄柏可清热祛湿为使药，佐以茯苓健脾利湿消肿，甘草调和诸药。二诊，患者疼痛减轻，效方不变，但其热毒入里，因此祛除疏风药物，加用清热凉血药物。三诊，患者症状较前明显好转，因其邪气入里，邪去正衰，阴液耗损，余毒未尽，故以养阴清热解毒之剂。

4 结语

《素问·太阴阳明论篇》有云“伤于风者,上先受之。”且风善行数变。丹毒发于头面部,色如涂丹,形似浮云,此谓阳邪致病,热在气分,风随气行,游无定处。治疗宜用散风清热解毒之法 ,每每取得明显疗效。黄师辨治丹毒疗效显著，尤其对头面丹毒有其独到之处，临床所见本病虽症状多变，但病机多为“湿、热、火、毒”合而为病，此类病情复杂，易发生疾病传变，在辨证清楚的前提下应牢牢抓住清解之法。以自拟汤药治疗，随症加减，临床疗效显著。