叶九斤运用独活寄生汤加减治疗风寒湿痹临床经验

戴梦成，叶九斤

（黄山市人民医院，安徽 黄山 245000）

0 引言

风寒湿痹，是特指因感受风、寒、湿邪而引起的以肢体关节疼痛、肿胀、酸楚、麻木、重着以及活动障碍为主要症状的病证，属中医痹证范畴[1]。叶九斤，主任医师，安徽省名中医，从事中医临床工作30余年，运用独活寄生汤加减治疗风寒湿痹，疗效肯定。本人侍诊老师多年，深受启发，现就叶师运用独活寄生汤加减治疗风寒湿痹临床经验简述如下。

1 方证相应

叶师强调辨证论治，方证相应。独活寄生汤以独活为君，味辛、苦，性微温，能祛风湿，止痹痛。臣以细辛、防风、秦艽、桂心。细辛辛温散寒，祛风湿止痛；防风辛甘微温，祛风胜湿止痛；秦艽辛苦、性平，祛风湿，通络止痛，寒热新久痹证，均可应用；桂心辛甘、性热，温散寒邪，通利血脉。佐以桑寄生、杜仲、牛膝，补肝肾强筋骨。其中桑寄生、牛膝兼祛风湿，牛膝还能活血祛瘀而通利经脉。再佐地黄、当归、川芎、白芍，养血和血，又寓“治风先治血，血行风自灭”之意；人参、茯苓、甘草，益气补虚，健脾化湿。甘草兼调和之用。全方以祛风、寒、湿三种外邪为主，又兼补肝肾、益气血之功。故能祛邪不伤正，扶正不留邪[2]。《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“痹在于骨则重，在于脉则不仁。”《灵枢·百病始生》中说“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人[3]。”正气亏虚，风寒湿邪内侵，痹阻经络，邪客筋骨。肝主筋，肾主骨，日久必致损伤肝肾，耗伤气血，经脉失养。证机与独活寄生汤相适。故孙思邈在《备急千金要方》中言本方：“治腰背痛，独活寄生汤。夫腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地当风所得也。不时速治，喜流入脚膝，为偏枯冷痹缓弱疼重，或腰痛挛脚重痹，宜急服此方[4]。”

2 随证加减

临床上，具体根据病人所受风、寒、湿三邪轻重不同，以及气血、肝肾亏虚程度的不同。叶师每随证加减，灵活变通。患者疼痛部位游走不定，脉浮者，为风邪偏胜，可加羌活、麻黄、葛根等以加强祛风。疼痛剧烈，固定不移，遇寒加重，舌淡苔白脉弦紧者，属寒邪偏甚，可加制附子、川草乌等温阳散寒。关节肿胀，肌肉酸痛重着，肌肤麻木不仁，苔腻脉濡缓，属湿邪偏盛，可加仁米、苍术、豨莶草、木瓜、防己等加强祛湿。痹证日久，关节变形，痹痛顽固，中医认为“久痛入络”，可加伸筋草、寻骨风等通络止痛；效果不佳者，根据叶天士“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”的观点，可加蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇等虫类药，搜风剔络止痛。[5]另外，根据疼痛部位的不同，患者为上半身痹痛，叶师根据“风为阳邪，易袭阳位”，认为上半身疼痛多伴风邪偏胜，去独活，加羌活、姜黄、葛根、桂枝、桑枝等药，祛上身之风寒湿邪。下半身痹痛为主的，根据“湿性趋下”的特点，为湿偏胜，可加薏仁米、木瓜、防己等祛下身风湿。一身皆痛，则羌活、独活并用。小关节痹痛，为风寒湿邪在络，当加伸筋草、威灵仙、寻骨风等通络止痛，严重者可加虫类药，剔络搜风。

3 常用药对

叶师在运用独活寄生汤治疗风寒湿痹时，因疼痛为本病的重要症状，也是病人最感痛苦的症状之一。故叶师喜加药对，协同增效，提高通络止痛之功。现记述如下。

3.1 威灵仙配伸筋草

威灵仙：味辛、咸，性温。性猛善走，通行十二经，既能祛风湿，又能通经络而止痛，为治风湿痹痛要药。伸筋草：味微苦、辛，性温。辛散温通，善通经络。《滇南本草》称其“性走而不守”。[6]故二药合用，通经活络止痛之功倍增。

3.2 苍术配乳香

苍术：味辛、苦，性温。本品辛香燥烈，长于祛湿。乳香：味辛、苦，性温。亦辛香走窜。既入血分，又入气分，能行血中气滞，化瘀止痛；内可宣通脏腑气血，外可透达经络。风寒湿痹的患者，经脉往往被湿、瘀等病理产物阻滞，不通则痛。而苍术乳香，都辛香走窜，一燥湿，一化瘀，合而用之，共凑“通则不痛”之功效。

4 临证举隅

案1：朱惠芳，女，55岁。2018年9月14日。初诊：双手指间关节肿痛，伴晨僵，握拳不固，查类类风湿因子（-），舌暗苔根部略腻，脉沉弦。中医辨证：痹证，风寒湿痹证。治以独活寄生汤加减，祛风除湿，散寒除痹法。药用：羌活9g，苍术9g，桂枝10g，秦艽10g，细辛3g，当归10g，制乳没（各）10g，片姜黄9g，威灵仙15g，伸筋草15g，寻骨风10g，木瓜12g。5剂，水煎服，日一剂。2018年9月19日二诊：症情好转，治守上方，加葛根15g，续服5剂。9月30日三诊：腰酸，守上方，加川芎9g，桑寄生15g，去没药，继服5剂。10月8日四诊：治守上方，去川芎，加防风9g，服5剂，10月15日五诊：述夜间关节僵痛，舌暗苔白脉细。守上方，去葛根，加仁米30g，制附子（先煎）5g，继服5剂。

按：本例患者主要表现上肢关节肿痛，可知为风邪、湿邪偏盛，所以去独活、桑寄生、牛膝这些偏治下半身痹证的药物。加羌活、片姜黄以祛上半身风寒湿邪，加木瓜以加强祛湿。加乳香、苍术，威灵仙、伸筋草药对，以增疗效。因患者气血肝肾之虚不重，故仅用当归，养血和血，亦合“治风先治血，血行风自灭”之意。后患者出现夜间关节僵痛，苔白。已出现寒邪偏甚的表现，故加附子温阳散寒止痛。

案2：汪珍，女，41岁，2019年5月14日初诊：双膝滑膜炎，双膝关节肿胀，麻木，不任久立，足跟痛，天气变化则加重，舌淡红苔薄白，脉细。中医辨证：膝痹，风寒湿痹证。治以独活寄生汤加减，祛风寒湿邪，补益肝肾，养血通络法。药用：独活9g，桑寄生15g，川牛膝10g，赤苓18g，防己10g，苍术10g，桂枝10g，细辛3g，当归10g，制乳香10g，秦艽10g，狗脊10g，杜仲10g，威灵仙15g，伸筋草15g，寻骨风12g。5剂，水煎服，日一剂。2019年5月20日二诊：积液消，症缓解解，治守上方，去当归，加山萸肉10g，续服5剂。

按：患者以双膝关节肿胀，麻木为主症，属湿邪偏胜，血脉痹阻不通。故加赤茯苓，防己加强祛湿。足跟痛为肝肾亏虚之表现，故加狗脊补肝肾、强筋骨。合入药对，并加寻骨风活血通脉。因患者无明显气虚表现，去人参。熟地、白芍滋腻，容易助湿，故不用。川芎功效与乳香、苍术药对相似而效果偏弱，故去不用，仅以当归养血和血。

案3：姚冬凤，女，64岁，2019年9月17日初诊：左腰腿痛日久，活动不利，足麻，头晕，舌淡红苔薄白，脉细。既往腰椎MR示L3-4椎间盘变性突出，L4-5、L5-S1椎间盘变性伴突出、L1椎体楔形变。中医辨证：腰痛，风寒湿痹证。治以独活寄生汤加减，祛风散寒除湿，补益肝肾，养血通络法。药用：独活9g，桑寄生15g，杜仲10g，川牛膝10g，桂枝10g，细辛3g，秦艽10g，制乳香10g，当归10g，狗脊10g，威灵仙15g，伸筋草15g，寻骨风12g，蜈蚣1条。7剂，水煎服，日一剂。9月24日二诊：药后症情改善，治守上方，加防风9g 。继服7剂。

按：患者老年，天癸枯竭日久，肝肾不足，但气虚不明显，故加狗脊补肝肾、强筋骨，去补气健脾的人参、茯苓、甘草。且痹痛日久，久病入络，故用威灵仙、伸筋草、寻骨风祛风通络，再加虫药蜈蚣以搜风通络止痛。

案4：严国强，男，44岁，2020年3月28日初诊：腰痛，转侧不利，劳累受凉加重，便溏，日行3-4次，舌淡红苔薄白，脉细。中医辨证：腰痛，风寒湿痹证。治以独活寄生汤加减，祛风散寒，除湿通络，兼补益肝肾，健脾益气法。独活9g，桑寄生15g，细辛3g，怀牛膝10g，制乳香9g，苍术9g，制乳香9g，伸筋草15g，杜仲10g，当归9g，党参10g，炒白术9g，焦山楂10g，补骨脂9g，五味子6g，肉豆蔻9g，山萸肉10g。7剂，水煎服，日一剂。4月4日二诊：诸症大减，治守上方，去乳香、细辛，加茯神10g、山药12g、木香6g，7剂。4月11日三诊：大便已成形，日行一次，守上方，去当归，7剂。4月18日四诊：症悉平，寐不宁，守上方，去伸筋草、独活，加炒枣仁10g，7剂。4月25日五诊：药后夜寐已宁，守上方，改木香9g，7剂。

按：本例患者大便溏薄，次数增多，脾虚明显，故加白术，益气健脾，焦山楂以助运化。患者腰痛为主症，且受凉明显，故风邪不盛，祛秦艽、防风、桂心。痹证日久，肝肾亏虚。又腰为肾之府，寒湿内侵腰部，肾阳必损。故加补骨脂、肉豆蔻、五味子。取四神丸方意，益火补土，既温肾散寒，又涩肠止泻。因熟地、白芍滋腻，患者本就脾虚便泻，故不用，而以山萸肉代替以补肝肾。药后根据病情变化，再随证调整，收效满意。

案5：张连珠，女，65岁，2018年12月27日初诊：腰痛伴下肢放射痛，劳累受凉后加重，小便淋漓涩滞，舌红苔薄白，脉沉。查尿常规：尿蛋白2+。既往有腰椎间盘突出症、高血压病、2型糖尿病病史。中医辨证：痹证，风寒湿痹证。治以独活寄生汤加减，祛风散寒，除湿通络，兼以补肾固摄法。药用：独活9g，桑寄生15g，细辛2g，秦艽10g，桂枝10g，威灵仙15g，伸筋草15g，熟地10g，山萸肉10g，枸杞子15g，怀牛膝10g，当归9g，川断10g，玉米须20g。7剂，水煎服，日一剂。1月5日二诊：症情好转，伴口干，足趾麻，舌红苔黄部分剥脱，脉细。治守上方，去细辛，改桂枝6g，玉米须30g，加生地12g，7剂。

按：本例患者除有腰痛之外，还伴有小便淋漓涩滞。通过尿常规检查，又发现尿蛋白2+，叶师认为，这是因为痹证日久，肾气亏虚，不能固涩精微物质导致，同时肾与膀胱气化不利，故小便亦不顺畅。治疗时，加用山萸肉、枸杞子、续断补肾固摄，加玉米须以清利小便，根据现代药理研究，玉米须还能抑制蛋白质的排泄。患者风邪不盛，祛防风，秦艽。二诊时，患者虽痹痛缓解，但出现口干、苔黄剥脱症状。因散寒祛湿药多辛温，易伤阴液，患者又素患消渴，故出现了阴虚内热的情况，所以祛辛温的细辛，减桂枝用量，加生地养阴，增玉米须清利湿热。