浅谈分脏腑辨治久泻的思路

孙旭辉

（成都中医药大学附属医院，四川 成都 610000）

0 引言

泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏，甚至泻出如水样为主要临床表现的病证。古代将大便溏薄而势缓者称为泄，大便清稀如水而势急者称为泻，现统称为泄泻[1]。故泄泻有暴泻和久泻之分。久泻即指反复发作、迁延不愈的泄泻，可由情志失调、禀赋不足、劳倦内伤、病后体虚、年老体弱，而脾虚湿盛，肠腑清浊不分，混杂而下所致。久泻虽属脾胃系病证，但除脾以外，其与肝、肾、肺、心、肠、膀胱、三焦等密切相关，因此在临床上除了明确病因，辨证论治，还要结合相关的脏腑进行辨治。

1 从脾辨治

脾主运化，运化水谷及水湿。脾气健运，则水湿得化，清浊升降有常，精华得以上承，糟粕得以下泄。若脾气亏虚，水湿不化，清浊不分，混杂而下，则作泄泻。正如《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由脾胃……若饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泄痢作矣[2]。”脾虚是诸多证型的久泻中最为多见的病机，或水湿不运、或清阳不升、或中焦虚寒。李中梓有云：“土德无惭，水邪不滥，故泻皆成于土湿，湿皆本于脾虚，仓廪得职，水谷善分，虚而不培，湿淫转甚。经云：虚者补之是也。”故在治疗上强调补脾化湿。（1）补脾化湿：适用于脾气亏虚，湿浊不化者。脾气亏虚，运化无权，湿浊不化，故少进油腻食物则大便溏稀；脾气虚弱，化源不足，气血津液亏虚，故兼见面色萎黄，倦怠乏力。治疗多用参苓白术散、香砂六君子丸。（2）益气升阳：适用于脾虚气陷者。脾气宜升，与胃气升降相因。若脾气大虚，清阳不升，中气下陷，则泄注不止，常兼有腹部坠胀，脱肛。治疗多用升阳益胃汤、补中益气汤、升陷汤。（3）温中健脾：适用于中焦虚寒者。脾虚日久不愈，损及脾阳，虚寒内生，则腹部冷痛，四肢不温；寒凝中焦，水谷不得温化，故常兼完谷不化。治疗常用理中丸。

2 从肝辨治

肝性升发，气机的条畅有赖于肝；肝主疏泄，助脾气健运。若肝胆疏泄不及，顺乘脾土为木郁土虚，而生久泻。即脾胃素虚为肝木所乘，则可出现《明医杂著》所述的表现“若胁胀少食，善怒，泻青，此脾虚肝所乘也[3]。”《素问·阴阳应象大论》言：“春伤于风，夏生飧泻”，《小品方》曰：“春甲乙木，东方清风，伤之者为肝风……为病多汗……颜色苍，泄[4]。”皆从邪风立论。久泻的产生和肝关系密切，或肝气乘脾、或外受邪风。明代吴崑《医方考·泄泻门》曰：“泻责之脾，痛责之肝；肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻[5]。”故治宜疏肝健脾，正如李中梓《医宗必读》有云：“补脾土而泻肝木，柔肝木以缓痛泻[6]。”针对外受邪风者，当祛风止泻。（1）疏肝健脾：适用于肝气乘脾者。脾气素虚，肝气不舒，肝郁乘脾，每因恼怒或情绪紧张而发泄泻；肝经经气不利，故常兼有胁肋胀痛，腹痛攻窜，肠鸣矢气。治疗多用痛泻药方、逍遥散。（2）祛风止泻：适用于外受邪风者。邪风扰动，肝风内生，风盛则动，泄泻乃作，常因外受风邪而作泄。在治疗时可酌加祛风药，如参苓白术散加羌活、防风[7]。

3 从肾辨治

泄泻不仅与肝脾密切相关，且久可迁延至肾。脾为后天之本，肾为先天之本。脾的运化依靠肾阳的温煦。且肾司二便，若命门火衰，不能温运脾土，可致久泻。五更泄泻是肾阳虚衰致久泻的突出特点，正如《景岳全书》曰：“盖肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”[2]肾气亏虚，失于固摄，不得封藏，也可致久泻。《医宗必读》云：“溏泄，久而不愈，是肾虚失闭藏之职也。”另外，肾阴为一身阴气之源，“五脏之阴气，非此不能滋”，肾阴亏虚，不能滋养脾胃，则脾失运化，清浊不分，致大便泄泻，即如《杂病广要》曰：“真阴虚则水邪胜，水气内溢，必渍脾而为泄泻[8]。”明·周之干《慎斋遗书》也记载：“一妇泄泻，两尺无神，此肾燥不合也。”[9]久泻常累及于肾，或肾阳虚衰、或肾失固摄、或肾燥不合。而在治疗上多采用温肾健脾、固摄止泻、滋肾润燥等治法。（1）温肾健脾：适用于肾阳虚衰者。黎明前腹部作痛，肠鸣即泻，泻后痛减；肾阳衰惫，脾失温运，故常完谷不化，兼畏寒肢冷，腰膝酸软，腹部喜暖喜按。方选附子理中丸。（2）固摄止泻：适用于肾失固摄者。年老体弱，肾气亏虚，关门不固，泄注不止。治疗可用四神丸。（3）滋肾润燥：适用于肾燥不合者。真阴亏虚，肾燥不合，封藏失职，肾中精微随大便而下则泄。方选封髓丹“降心火，益肾水”，用肉苁蓉为君润肾燥而愈[9]。

4 从心辨治

心主血，脾统血，心神有赖于血的充养；脾主升清，助心化赤而为血，脾气健旺，气血充足则脉道充盛。心为君主之官，《素问·灵兰秘典论》言：“主明则下安，主不明则十二官危”，久泻亦可由血液化源不足，心神失养导致，如《诸病源候论》所述之“心劳”：“心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏[10]。”临床常见的证型为心脾两虚。益气养血，健脾养心：适用于心脾两虚而作泄泻者。心脾两虚，心火不暖脾土，而泄泻作矣；心血亏虚，心神失养，故兼见失眠健忘，心悸怔忡；脾气亏虚，兼见面色萎黄，体倦食少。常用方为归脾汤加减[11]。

5 从肠论治

久泻的发生与小肠、大肠也有密切关系。《类经·脏象类》：言“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此渗于前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉[12]。”小肠受盛化物，分清别浊，若小肠功能失司可导致泄泻的发生。《素问·灵兰秘典论》言：大肠者，传导之官，化物出焉。大肠传导失常可致泄泻，如《难经正义》所言：“大肠泄者，肠虚气不能摄……即迫注于下，窘迫不及少待也[13]。”《诸病源候论》曰：“夫大肠虚则泄利”[10]。故而小肠不能泌别清浊，大肠气虚不能固摄皆可导致久泻。可用胃苓汤祛湿和胃，分利止泻[14]；或用真人养脏汤涩肠止泻。

6 从膀胱辨治

膀胱为“津液之腑”，膀胱与久泻的关系也不容忽视。若膀胱失司，津液不藏，反下注于肠腑则成泄泻。即《笔花医镜》所言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。然肾气足则化，肾气不足则不化。气不化，则水归大肠而为泄泻。”[15]故久泻亦可责之于膀胱气化不利，津液不藏。“利小便实大便”：适用于膀胱气化不利而作泄泻者。因津液走肠腑而不走膀胱，其常表现为泻出如稀水样便而小便赤涩短少。在治疗上可参照《明医杂著》，以白术、茯苓、白芍、陈皮、甘草为主方，加猪苓、泽泻（夏月再加茵陈、山栀）分利小便，利小便实大便[3]。

7 从三焦论治

《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是诸气和津液运行的通道，若邪郁三焦，水道不通，三焦气化失司，水液输布不利，则水渗于肠，而成久泻。《太平圣惠方》重视从“三焦”辨证：“治上焦虚寒，精神不守，泄下便利，语声不出，白茯苓散方”、夫中焦者……主化水谷之味……虚则生寒，洞泄便利霍乱”、“夫下焦者……主分别清浊……若虚则大小便不止[16]。”曹吉勋教授从上焦肺气虚证、痰浊阻肺证，中焦脾胃虚弱证、肝郁脾虚证、脾虚湿热证，下焦脾肾两虚证进行辨治，在治疗上根据不同证型分别采用上焦敛肺止泻法酌加五味子、宣肺祛痰法酌加桔梗和莱菔子，中焦健脾除湿法二术合用、抑木扶土法酌加延胡索、清热利湿厚肠止利法合葛根芩连汤或芍药汤，下焦温肾助阳法酌加干姜、附子[17]。

8 结语

总之，虽云“泄泻之本，无不由于脾胃”，但久泻与肝、肾、心、肠、膀胱、三焦皆相关，可以说五脏六腑皆令人泻，非独脾胃也。[8]临证时应辨清相关的脏腑进行论治，则有所裨益。