子宫内膜间质肉瘤相关标志物的研究进展

孟雨，牟晓玲

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016）

0 引言

子宫内膜间质肉瘤（ESS）是一组源于子宫内膜间质细胞的恶性肿瘤，发病罕见，占子宫肉瘤的10-15%，占子宫恶性肿瘤的0.2%[1]。最新的WHO分类标准将间质肉瘤分为以下3个类别：低级别子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS）和未分化子宫肉瘤（UUS）。LGESS最常见的细胞遗传学异常是反复出现的7号染色体和17t（7;17）（p15;q21）的异位，由此导致了JAZF1和SUZ12的核融合（命名为JJAZ1）。在HG-ESS中，t（10;17）（q22;p13）会特征性地引起 YWHAE-FAM22的基因融合。这些核融合可以用荧光原位杂交法（FISH）和反转录聚合酶链反应（RTPCR）检测出来。因其罕见和组织病理学的多样性，ESS目前仍缺乏最佳治疗方案和与不良预后相关的危险因素的共识。虽然已报道了一些ESS潜在的预后参数，但其中大多数具有争议[2,3]。本文将子宫内膜间质肉瘤相关标志物研究结果做一综述。

1 14-3-3 蛋白

14-3-3蛋白家族包括在所有真核细胞中表达的七个高度保守的二聚体亚型（β，γ，ε，ζ，η，σ和τ）[4]。通过与磷酸丝氨酸或磷酸苏氨酸相互作用，14-3-3蛋白可以调节多种细胞功能，包括信号转导、细胞骨架构型、代谢、分化、存活和转录。14-3-3蛋白与肿瘤发生有关。Lee等[5]报道了一种转化的14-3-3癌蛋白，该发现确定了14-3-3蛋白的致癌机制，同时，这种独特的融合基因使14-3-3 蛋白在肿瘤的发展中起到了推动作用。14-3-3癌蛋白源自t（10;17）基因组重排，导致14-3-3ε（YWHAE）与两个几乎相同的FAM22家族成员（FAM22A或FAM22B）之间融合。此外，他们还发现YWHAE-FAM22 A/B致癌融合导致功能完整的YWHAE蛋白相互作用域的核积累。荧光原位杂交技术（FISH）表明，YWHAE-FAM22 A/B基因重排对高级ESS具有绝对的特异性，在其他子宫和非子宫间充质肿瘤中并未检测到融合。Isphording等[6]研究结果表明反转录聚合酶链反应（RT-PCR）对检测YWHAE-FAM22融合转录敏感且特异，可以作为一种有用的辅助诊断方法。与具有JAZF1融合基因的经典ESS相比，YWHAE-FAM22 ESS具有更高级别的组织学特征、独特的基因表达谱和更具侵略性的临床行为。具有YWHAE-FAM22 A/B融合基因的高级ESS，在临床上不同于经典JAZF1基因融合的低级ESS，这种区别对于ESS的治疗和预后非常重要[7]。

2 CyclinD1

细胞周期蛋白D1（CyclinD1，也称为BCL1）是一种诊断性免疫标记物，因其在套细胞淋巴瘤诊断中的应用而闻名[8]。CyclinD1属于G1周期重要调节蛋白，参与正常和肿瘤细胞从G1期（生长）到S期（合成）的细胞周期转变[9]。CyclinD1的过度表达阻止了正常的细胞周期调控，导致不受控制的细胞增殖、异常的组织生长和向肿瘤表型的转化。肿瘤中CyclinD1上调的潜在机制包括染色体易位、扩增和蛋白质稳定性增强[10]。CyclinD1的过度表达已在包括肉瘤在内的不同组织起源的多种肿瘤中发现[10-12]。近来，关于CyclinD1在ESS中表达已有报道，尤其在HG-ESS组织中呈弥散的强阳性（＞70%的细胞核表达）[13]。YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1的免疫染色程度和强度与套细胞淋巴瘤相当，但YWHAE-FAM22 ESS中CyclinD1过度表达的机制尚未确定，需要进行进一步的研究。Lee等[8]研究表明，在评估高级别子宫肉瘤时，CyclinD1可作为YWHAE-FAM22 ESS的诊断指标纳入免疫组化组。值得注意的是，虽然CyclinD1能够较好的表达于具有YWHAE基因重排的HG-ESS病例中，但在少部分LG-ESS、USS和子宫平滑肌肉瘤中，CyclinD1也可呈阳性，提示其敏感性与特异性并不十分理想。刘辉等[14]的研究提示可以利用CD10和肌源性标记区分ESS和平滑肌源性肿瘤，其次在HG-ESS、USS与LG-ESS的鉴别诊断时可以应用CyclinD1对CD10进行补充。Croce等[15]认为CyclinD1是YWHAE-FAM22 ESS最敏感的标志物，但是他们仍建议用FISH和RT-PCR技术来鉴别此种特殊的ESS。此外，有文献指出CyclinD1可能影响ESS患者预后。强贤等[16]对36例术后确诊为 LG-ESS 的患者进行回顾性分析，发现表达CyclinD1的患者更易发生术后复发，差异有统计学意义(P＜0.05) 。CyclinD1可否作为判断ESS患者预后情况的生物学指标之一，还需要进一步深入的研究。

3 CD10

CD10又称急性淋巴母细胞性白血病共同抗原，是一种细胞表面中性内肽酶，可使生物活性肽失活。主要标记急性淋巴细胞性白血病、滤泡淋巴瘤等。CD10已被证明存在于多种非造血肿瘤中，包括正常的子宫内膜间质和ESS[17]。因此，许多学者认为CD10是诊断子宫内膜间质肉瘤特异性较高的一种标志物。吴伟强等[18]报道CD10在ESS、富于细胞子宫平滑肌瘤和子宫平滑肌肉瘤中的表达差异有统计学意义（P＜0.05）。在ESS与子宫平滑肌源性肿瘤中，免疫组化检测CD10对ESS的诊断和鉴别有较高的价值。CD10作为ESS较特异性的肿瘤标志物在诊断与鉴别不同恶性程度ESS上也具有重要的临床价值。谷旸等[19]对330例ESS患者进行了系统评价，LG-ESS和HG-ESS患者CD10的阳性表达率分别为93.5%和58.6% ，差异有统计学意义(P＜0.05)。此外，CD10可能是一种与ESS预后相关的分子标志物。CD10阴性表达可能与ESS的恶性特征及复发有关，需引起临床重视。最近，He等[17]报道CD10与肿瘤的分类（P=0.001）和复发（P=0.003）有显著关联，CD10阳性患者的DFS延长（P=0.02）。但CD10阳性患者是否真的代表了较长的OS或独立的预后因素尚不能确定。

4 β-catenin

β-catenin是一种细胞骨架蛋白，是Wnt和E-钙粘蛋白信号通路的重要组成部分，参与肿瘤的发生。首先，它在细胞表面与E-钙粘蛋白相互作用，形成钙粘蛋白-连环蛋白单元。这些相互作用可能在抑制肿瘤侵袭中起作用。其次，β-catenin是Wnt信号通路中的一个关键介质，调节细胞的增殖和分化[20]。多种肿瘤中存在Wnt信号通路的异常激活。这些通路的失调使游离的β-catenin积聚并转运至细胞核，激活TCF/LEF转录因子，这些转录因子作用于许多Wnt靶基因，如c-Myc、tcf1和CyclinD1，促进细胞过度增殖，引起肿瘤的发生。可以通过免疫组织化学检测这种核聚积。Wnt/β-catenin通路在多种肿瘤中的作用已被证实，特别是在结直肠癌中[21]。研究表明，高水平的β-catenin核染色可见类胶质纤维瘤病、孤立性纤维性肿瘤、子宫内膜间质肉瘤和滑膜肉瘤[22]。高达40%的在LG-ESS表达细胞核的β-catenin[13]。然而，遗传学或表观遗传的改变对于β-catenin在ESS的积聚机制仍然不清楚。Jung 等[23]研究表明，在11例LG-ESS（92%）和6例UUS（75%）中检测到β-catenin免疫反应。9例细胞平滑肌瘤β-catenin均为阴性。这些结果表明β-catenin免疫染色可作为诊断ESS的敏感免疫组化标记物，并有助于鉴别LG-ESS和细胞平滑肌瘤。Kurihara等[24]认为CyclinD1和MMP-7的过度表达，是β-catenin的直接靶基因。在子宫内膜间质瘤和相关肉瘤中，细胞核均匀的未分化子宫内膜肉瘤的特征是经常同时表达β-catenin和Cyclin D1。这一发现增加了HG-ESS中Cyclin D1被β-catenin上调的可能性。

5 Ki-67

Ki-67是一种增殖标记蛋白，位于第10号染色体内，除G0期外，在细胞周期中均有表达。其蛋白的表达具有细胞周期特异性，能有效反映细胞增殖状态，因此常应用于研究、评估肿瘤的增殖活性及生物学行为[25]。免疫组化(IHC)可直观观察其表达。Ki-67指数是一种用于评估细胞增殖活性的标志物，与肿瘤的进展、转移和预后有关[26]。Ki-67的表达可以在不同的人类恶性肿瘤中观察到。有研究表明Ki-67与ESS患者预后相关[26]。Park 等[27]在研究 LG-ESS 预后标志物时，发现了p53和Ki-67的表达对患者预后的意义。有研究报道，增殖生物标志物Ki-67能显着预测复发，LG-ESS中Ki-67的增加与复发机会的明显增加有关[28]。Ki-67在ESS中具有重要预后价值，在预后总体良好的患者中，Ki-67可能会识别出可能复发的患者。但需要更大范围的研究来进行多因素分析，以评估Ki-67的独立预后价值。

6 EGFR、ER和PR

6.1 EGFR

表皮生长因子受体（EGFR）是由人类HER1基因编码的170kDa跨膜受体。EGFR蛋白包含一个胞外配体结合域、一个跨膜区和一个具有固有蛋白酪氨酸激酶活性的胞内结构域[29]。EGFR（HER-1）蛋白在多种正常细胞中表达，包括许多上皮细胞和来源于上皮细胞的肿瘤。目前，国内外对EGFR在ESS中的表达研究很少。Moinfar等[29]研究表明ESS肿瘤细胞经常表达EGFR（HER-1），在其研究的23例LG-ESS 中，17例（74%）表达EGFR（HER-1），3例UUS全部表达EGFR。吴伟强等[18]研究发现EGFR 在LG-ESS中表达为 60.0%（24/40），5例UUS有3例表达 EGFR，与Moinfar的研究结果类似。Moinfar的研究还表明在ESS或UUS患者中，术后使用EGFR拮抗剂（作为单一疗法或与孕激素治疗和/ 或放射疗法联合使用）可降低肿瘤的复发率并改善总体生存率。这一发现可为ESS患者使用针对EGFR的单克隆抗体（如西妥昔单抗）或EGFR的小分子抑制剂（如吉非替尼）提供了新的治疗策略。

6.2 ER及PR

雌激素和孕激素是子宫内膜基质功能的重要调节因子，通过与核受体结合起作用。ESS是性激素依赖性肿瘤，与其他子宫肉瘤相比，ESS显示雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）的发生率更高。ER（仅α亚型）、PR在LG-ESS呈特异性阳性。ER和PR在HG-ESS组织中一般不表达[13]。在乳腺癌中，免疫组化方法可以用来预测激素治疗的反应性。Reich等人[30]评估了21例ESS患者的ER和PR表达，他们发现ER和PR的阳性表达率分别为71%和95%。并在细胞水平上证明了LG-ESS中ER和PR的异质性表达，这表明对激素治疗的易感性水平不同，与乳腺癌相似。有研究表明LG-ESS对激素治疗较为敏感。由于HG-ESS和UUS恶性度高，ER/PR表达较少，激素治疗对其影响不大[31]。孕激素治疗对LG-ESS患者多能达到满意的治疗效果，并可改善患者预后，为一线治疗方案。有研究表明，ESS中ER和PR的表达与DFS和OS呈正相关。Beck等[32]研究发现术后使用孕激素患者的复发率在I期(14.3% vs 38.5%)和所有分期(33%vs 50%)都低于单纯手术患者。孕激素可以有效地抑制疾病进展并延长复发或转移患者的生存期。近年来，保留生育能力的治疗在I期（ER+/PR+）的年轻未育患者中逐渐受到关注。Zang等[31]的研究表明孕激素在保留生育能力的治疗中是有益的。然而，考虑到LG-ESS晚期复发的趋势，在治疗期间应定期随访，并建议在分娩后进行预防性子宫切除术。因此，在诊断ESS时应常规定量检测ER及PR，以确定治疗方案。

7 总结

因为ESS少见，且没有明确的病因，所以此病诊断和治疗进展不明显。目前对于 ESS 仍缺乏大量的前瞻性研究，有待专家和学者进一步探讨。靶向治疗作为新的治疗方法值得期待。随着Wnt信号通路在肿瘤中的机制研究不断深入，靶向该通路的药物和方法研究不断升温。有学者发现组蛋白去乙酰化酶( HDAC) 可能是治疗ESS的潜在靶点，其是否可作为ESS的靶向治疗药物之一，有待进一步研究证实。