失眠从脾胃论治的研究进展

林星阳，黄木圣，高松林，范春娇，张晓梅，黄贵华

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院脾胃科，广西 南宁 530023）

0 引言

失眠在中医中可为一种症状，亦可为一种疾病，常被称做“不寐”或者“夜不寐”。现代医学指出失眠一般是持续并反复出现睡眠困难或者入睡困难为主要特征表现的临床症状，进而引起患者对睡眠满意度减低的睡眠障碍，称之为失眠。通常这些睡眠问题会导致日间学习、工作、生活等相关损害[1]。而长期的失眠障碍可能会导致心血管疾病及精神疾病的发生[2]。失眠的主要症状可表现为入睡困难、睡后而易醒、半夜醒后不能再睡、时睡时醒或彻夜不得眠五种[3]。伴随着社会的进步与现代生活方式多样性的改变，失眠往往表现为一个症状出现并伴随在其他疾病中，而在患有脾胃系统疾病中的病人，可发现大量伴随有失眠症状的患者[4]。西医治疗失眠，由于苯二氮卓类药物、抗组胺药物和抗精神病药物因其效果不佳或伴有危险因素，使医生及患者在选择时较为困难[5]。近年来，中医药在治疗失眠取得了一定的进展，尤其在失眠伴脾胃功能失调的病人，从脾胃论治效果亦多收效[6]。现将失眠从脾胃论治的理论、病机、治疗三个方面进展综述如下。

1 中医脾胃学说对失眠的认识

《灵枢》中载：“卫气不得入于阴，常留于阳……故目不瞑矣[7]。”指出了失眠症最基本的病机是因为卫阳不能正常入于营阴，阳不能入会于阴，阳自浮而阴自藏，阴阳失调，则不得寐。而营卫之气皆出于中焦，营卫的正常运转，皆依赖于中焦脾胃之气的调和，正如《灵枢》中曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺……五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。”同时《素问·逆调论》中则说：“胃不和则卧不安[7]。”则更加直接说明了失眠与脾胃之间的关系。可见在最早的中医理论体系中，就已经认识到了失眠与脾胃系统之间的联系。

张仲景《伤寒论》中也有颇多条文论述了失眠与脾胃之间的关系。如158条中“干呕，心烦不得安……但以胃中虚，客气上逆[8]。”认为脾胃升降功能失衡，中焦枢纽阻滞不运，阴阳交通不利，出现心烦不得安，甚至不得寐[9]。再比如71条中“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”[8]说明了由于胃内津液耗伤，内生虚火，上扰心神，出现虚烦不得眠的表现，治当以调和脾胃滋阴生津[9]。

金元时期，张从正在《儒门事亲》中说：“思气所至，为不眠。”指出了失眠由于思虑过度，损伤脾气，气血失和，阳不交阴，导致不寐[10]。而补土派创始人李东垣，推崇脾胃为人后天之本，且为化生水谷之源泉，主张“内伤脾胃，百病由生”之思想,故对于失眠的论治，多从脾胃入手,以达健运脾胃安神之效，如《兰室秘藏》中载，“调中益气汤治，损伤脾胃，元气不足……不得安卧，不思饮食，并皆治之[10]。”指出因各种原因出现损伤脾胃之气，而致中焦脾胃虚弱，中气不和之症，可予调中益气汤补虚和中，亦而助卧。

明清时期，张介宾在《景岳全书》中提出：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不寐。”同时在《类证治裁》中也提出：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”皆明确指出了原于脾胃受损，气血化生乏源，气血亏虚，木火失于濡养，而致神魂外浮，不能收敛于内，从而出现不寐[11]。

近代受西方医学思想的影响，中西医学术的交融，出现了一些新的认识。如李绍旦[12]等认为不寐的主宰位于“脑”、基础根于“胃”，提出建立不寐的中医“脑”“胃”体系,治以“和胃”以求“胃和”，胃气充足，升降有序，则“卧安”而“夜寐”。西医研究也表明了肠道菌群可以影响中枢神经系统，并提出了“菌-肠-脑”的沟通机制[13]。

2 脾胃系统导致失眠的病机

2.1 气血生化之源

《内经》中云：“胃者，五脏之本”，“六腑者，胃为之海”；“饮入于胃，游溢精气……水精四布，五经并行”。[7][14]中焦之土为化生气血之母，胃能沤腐水谷，脾能将精微物质转运到五脏六腑，营养周身，若因劳累、思虑过度、饮食因素等因素，导致脾胃之气受损，胃失腐熟之功，脾无转输之效，气血生化乏源，则新血难生，致心血亏虚，血不养心，心神不得内藏，发为不寐。

2.2 上下气机升降之枢纽

人和一切事物的生长发育皆需气机升降功能的正常，正是如《素问·六微旨大论》中说道: “是以升降出入，无器不有。”[15]同时《素问·金匮真言论》中曰：“中央黄色，入通于脾，开窍于口，藏精于脾……其数五”，脾胃之土居于中焦之位，心肺之火金居于上焦之位，肝肾之木水居于下焦之位，故中焦脾胃为上下气机交通之枢，同时己土脾为阴，而戊土胃为阳，己土主以升清，而己土主以降浊，一阴一阳，升降有序。[14][15]正如《脾胃论》中所载: “饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也; 升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也。”[15][16]若脾胃升降功能失常，胃土之气当降不降，而反逆其道上冲，扰乱心神，则发为不得卧；再者因脾胃全身气机升降枢纽失运，癸水不升，丁火不降，虚火内升，神明被扰，出现不寐的症状。这正如黄元御所说之“升水木而降火金，其权在土，土气不运，则四维莫转。”[17]。

2.3 痰饮水湿食积等病理产物

《温病条辨·中焦篇》曰：“不寐，中焦湿聚，阻遏阳气不得下交于阴也。”[18]脾胃运化水谷，将精浊互分，精升浊降，而不致精浊不分，生为痰水湿。若平素食肥甘厚味，或饮食不节等原因，导致脾胃功能减弱，运化水液能力降低，水液停而不化，相聚成痰、成饮、成湿，则产生相应的痰饮、水湿等病理产物，瘀滞中焦，胃气冲逆，发为不寐，或痰湿之邪郁久化热，湿热相互搏结，致湿热之邪内乱心神，则发为不寐。[19]同时程钟龄在《医学心悟》中曾提出：“有胃不和则卧不安者，胃中胀闷疼痛，此食积也。”[8]提出了当脾胃虚弱，不能运化饮食物，导致食积内停，中焦之气清浊不分，影响了气机升降的正常运行，从而影响心神内藏，出现卧不安。

综上诉，虽不寐之病机较多，然脾胃为人之根本，失眠的形成产生多于脾胃功能的正常运转有密不可分的相关，倘若人体脾胃功能健运，则气血精微生化有根，精血充沛，神魂得养；若脾胃功能健运，则人体上下气机通畅，上下相交，水火互泰；若脾胃功能健运，则水谷运化，痰湿不生，气机不阻。

3 中医脾胃学说在治疗失眠中的应用

3.1 内治

刘华一[20]等认为失眠可分为食阻胃脘证，胃气降路被阻，逆犯心神，治以消食通滞，和胃降逆，方拟保和丸合枳术丸加减；痰热中阻证，痰热内乱心神，治以清热祛痰，和中安神为法，方拟黄连温胆汤加减；肝胃不和证，土败木郁，生内热而犯心神，当以疏肝和胃，理气安神为法，方可选柴胡疏肝散合左金丸加减；心脾两虚证，脾不化清，难充心血，当运脾养心，益气安神为法，方拟归脾汤加减。

路志正[21]等认为失眠可分为心脾两虚证，脾胃虚弱，不能生化血液，而致血不养心，此应当健运脾胃，养血安神，方可以归脾汤加减；痰湿中阻证，脾虚不健，痰湿难化，停阻中焦，治法以健脾护心，化湿安神为法，方可以六君子汤加减；而痰热内扰证，多因脾虚生痰湿，痰湿相阻，郁久化热，痰热相蕴，侵犯心神，法当清化痰热，安心宁神为法，方可选蒿芩清胆汤加减；食停中焦证，胃腑不和，胃气上逆，而至心神不宁，治法宜消导食滞，降逆和中，方可选保和丸等加减。

刘清泉[22]等从调和肝脾出发用于临床上治疗失眠，其认为对于肝热脾寒证常用柴胡桂枝干姜汤，以清厥阴肝经之热，而温太阴脾经之寒；肝郁脾虚证常用丹栀逍遥散，以疏肝健脾养心、益气养血安神；对于肝脾升降失司所致的气血运行障碍，常用血府逐瘀汤，以调肝理脾，行气活血；中气不足，清阳不升证常用益气聪明汤，以补脾胃调肝坚肾。

王陵军[23]等从“健脾”、“化痰”虚实两个方面治疗失眠，对于“脾胃虚弱，心神失养”所致虚证失眠，治以健脾宁心，益气安神，可选四君子汤、参苓白术散、归脾汤等加减治疗；对于“痰浊中阻，心神受扰”所致实证失眠，治以祛痰化浊，和中安神，可选黄连温胆汤、导痰汤、保和丸加减治疗。

李艳[24]等认为脾胃气虚证，可选补中益气汤加减，治以健运脾胃、升阳益气；对于脾虚肝郁证，可选加味逍遥散加减，治以疏肝健脾，调和营阴；对于脾虚痰湿证，可选用平胃散合用小定志丸加减，治以健脾化痰，安神定志；对于脾虚郁火之证，可选补脾胃泻阴火升阳汤加减，治以补脾益气、升发阳气、清泻阴火；对于脾虚肾亏证，可用交泰丸加减，治以健脾固肾，交通阴阳。

综合观之，失眠治疗无外虚实两类，虚者宜补之，实者宜泻之。脾胃虚弱者，补益健运脾胃，脾胃之气充足，清浊之气可分，清升浊降，神养魂藏，可为寐也。实者，无论痰饮、水湿、湿热之邪，均为标实之症，根于中焦土败，可先祛邪除标，后健中焦之气，敌去内安，外无扰神之敌，内无衰败之患，则可眠也。

3.2 外治

刘洋[25]等运用调理脾胃针刺法治疗不寐取得较好的疗效，调理脾胃针刺法是指在常规安神治疗的基础上辅以调理脾胃穴位，如天枢、足三里、上脘、中脘、下脘等脾胃相关穴位。其研究表明针对患有脾胃系统疾病伴失眠症状的患者，在治疗上采用调理脾胃针刺法，多有较好的治疗效果，同时对于顽固性失眠也有效。

杨朔[26]等运用治神调脾胃法针刺治疗，治神调脾胃法主要是通过针刺百会、四神聪、神门、内关等相关调神定志等穴位，配合天枢、中脘、足三里、三阴交等健运脾胃之穴位，从而达到健运脾胃，安神定志之效。临床治疗上表明对失眠伴有脾胃症状的患者，在失眠症状的改善和脾胃症状的改善上均具有良好的效果。

王晓梅[27]等从脾胃功能方面入手探讨针刺治疗失眠，选用神门、四神聪、三阴交等具有宁心安神作用的穴位为基本穴位，配以相应健脾和胃的穴位，如足三里、天枢等穴位，用于治疗脾虚型与非脾虚型失眠。在研究过程中，表明了运用养心安神穴位针刺的基础上，再从脾胃理论出发论治失眠，是采用针灸治疗失眠症状的重要途径及方法之一，同时在非脾胃型失眠的治疗中运用调理脾胃的方法，也可以达到较好的治疗效果。

冯文涛[28]采用针灸加推拿的方法治疗脾胃不和型失眠，针刺选穴为百会、四神聪、神庭、照海、安眠、申脉等相关安神穴位，运用相关推拿手法在头、腹部施术，研究结果表明运用针灸加推拿的方法治疗脾胃不和型失眠比单纯针刺治疗有较好的疗效。

张吉妹[29]采用穴位贴敷的方法用来治疗慢性胃炎伴失眠的患者，用附子、半夏、桂枝、细辛、白芥子、公丁香等中药制成穴位贴，分别贴敷于患者脾俞、胃俞、中脘、足三里等脾胃相关穴位，研究提示这种方法在失眠质量的改善和护理治疗上都有较好的疗效。

观外治之法，治疗失眠应标本同治，治标以安神助眠之功，救本求健运中土之效。安神之穴解患者外显之症，健脾之穴之患者内藏之患，外解内安，则气运通畅，神气清爽，夜寐可安也。

4 小结

李东垣在《脾胃论》中提到：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”[30]提示我们后人当以脾胃为人体之根本，脾胃弱则百病生，所以在治疗疾病的过程在应不忘健运脾胃之气，固护人之正气，则病可消也。近年来，失眠患者的人数不断升高，在西医只能对症治疗的情况下，中医药的治疗在改善失眠症状上发挥了很大的作用。失眠从脾胃理论论治不仅具有中医基础理论的支撑，也不乏现代实验研究的论证。将来我们更加应该坚持中医药与现代医学相结合的道路，加快中医药在现代化、国际化的路程，坚持传承，勇于创新，为患者带来福音。