超声引导下椎旁神经阻滞和腰方肌阻滞在临床中的应用

蔡敏，赵聪，郭川

（1.成都市第五人民医院，四川 成都 610000；2.成都市医学院附属医院，四川 成都 610000）

0 引言

随着超声可视化技术的发展，躯干神经阻滞广泛用于围术期镇痛治疗，它可以减少阿片类药物的使用并取得良好的镇痛效果，且并发症相对较少，进而可以促进患者的快速康复、减少慢性疼痛的发生[1]。超声引导下的胸椎旁阻滞和超声引导下腰方肌阻滞为围术期提供了有效的镇痛，在临床中广泛使用。

1 胸椎旁阻滞

胸椎旁阻滞（thoracic paravertebral nerve block TPVB）用于胸段及上腹部手术，有良好的镇痛效果。TPVB是将局麻药物注射在出椎间孔的脊神经附近(椎旁间隙)，胸椎旁间隙内有脂肪组织、胸段脊神经、肋间血管和交感链。局麻药可向邻近上下椎体纵向扩散，肋间水平横向扩散，以及向正中硬膜外间隙扩散，从而实现同侧邻近多个节段躯体和交感神经阻滞[2]。而超声引导下的椎旁神经阻滞可以显示椎旁重要结构和穿刺针走形，从而大大提高了椎旁阻滞的安全性，提高了临床应用的范围。

该技术适用于急性疼痛的控制、慢性疼痛的治疗、带状疱疹后遗神经痛的治疗、癌痛的治疗、术后镇痛、复合麻醉。椎旁阻滞（PVB）可以单侧或双侧应用，可为胸科、心脏、乳腺、上腹部手术提供良好的术中、术后镇痛。镇痛治疗外TPVB还可以抑制应激反应、减轻炎症刺激、改善术后肺功能、减少术后肺部并发症[3]。

硬膜外镇痛曾经被认为是缓解胸腹大手术疼痛的金标准，然而硬膜外镇痛可引起血流动力学较大波动、操作风险较高，高位硬膜外甚至可引起呼吸循环抑制威胁患者生命，且存在硬膜外血肿、全脊髓麻醉、尿潴留等并发症[4][5]。因此，硬膜外镇痛在临床应用中受到了一定限制，正在较多的被TPVB所取代。

有研究者认为, 单侧椎旁神经阻滞效果等同于单侧硬膜外麻醉效果[6]，一项关于70名中线剖腹手术双侧椎旁神经阻滞（PVB）和胸段硬膜外镇痛（TEA）的非劣效性研究中[7]，与硬膜外镇痛相比，双侧椎旁阻滞能够提供等同硬膜外的镇痛效果。且没有发现双侧PVB和TEA在其他时间点止痛效果、不良事件发生率、肠道恢复时间或住院时间方面有显著差异。

另外一项前瞻性随机对照研究中，双侧椎旁阻滞用于胸腹腔镜食管癌根治术[8]，研究得出瑞芬太尼的平均使用量和呼气末七氟烷浓度PVB组较单纯自控镇痛（PCA）组更低。两组血流动力学参数均稳定。术后8小时内，PVB组在休息和咳嗽时的疼痛评分均低于对照组。在所有时间点，PVB组患者PCA的舒芬太尼累计用量显著低于对照组。PVB组术后3天的肺功能更好，出院更快，住院费用更低。

椎旁神经阻滞在临床中广泛应用，效果显著。一篇关于“胸椎旁手术在胸腔镜手术中的观察”的meta分析[9]表明，与对照组相比，胸椎旁阻滞在6小时内显著降低疼痛评分，术后48小时内麻醉消耗显著降低。此外，胸椎旁阻滞治疗后住院时间明显减少，有利于术后恢复。EI-Boghdadly 等[10]针对TPVB在腹壁手术的应用进行了Meta分析，该研究共纳入了20项 RCTs包含1044例患者，涉及的手术包括疝修补术、经皮肾镜碎石术、开腹肾脏手术、腹腔镜及开腹胆囊切除术和开腹妇科手术等，结果表明TPVB可以在术后12-24h内降低患者的疼痛评分、减少阿片类药物使用量和降低术后恶心呕吐发生率。

对围手术期肺损伤、免疫功能及术后恢复的影响方面，有研究者对肺癌和食管癌的患者分组研究[11]，发现椎旁阻滞组患者血流动力学更稳定，能减轻急性疼痛，增强6分钟步行测试，减少麻醉药的用量，并能降低肺损伤，细胞凋亡和炎症反应也有所降低。

胸椎旁阻滞在成年人中应用广泛，在儿科手术中也非常受欢迎，一篇PVB在儿科腹部疾病中应用的系统回顾[12]，评估了PVB与其他镇痛疗法的临床疗效和副作用，这篇meta包括6项纳入358名儿科患者的试验，手术包括腹股沟疝修补术、胆囊切除术和阑尾切除术。结论得出PVB可降低术后24小时内疼痛评分，降低抢救镇痛的要求，提高外科医生和家长的满意度。在儿科腹部手术中，除外骶管阻滞和髂腹下神经阻滞，PVB不失为另外一种有效的镇痛方法。

关于椎旁阻滞用药方面：在一项胸椎旁阻滞的尸体研究中，注射13mL彩色溶液后，椎旁间隙的平均分布在2.1 ～ 2.7个节段之间[13]。也有临床研究报道平均3.6 mL的体积分布一个节段[14]，平均大概3-5mL分布一个节段。连续多个节段分别阻滞,可达到理想镇痛效果，多个节段分别阻滞的效果优于单次一个节段,但是穿破胸膜、气胸、血肿等并发症发生率也可能加倍[15]。在保证安全有效的前提下,应根据临床需求选择采用哪种阻滯方式。

胸椎旁间隙较小，解剖上接近胸膜和脊神经根，技术要求较高，对于初学者有一定难度。尽管TPVB的并发症并不常见，但仍存在气胸、刺破胸膜、血管或硬膜穿刺、硬膜外或硬膜内播散的可能性。此外，TPVB是在不可压缩空间内进行的深部阻滞，存在胸椎旁间隙出血的危险，处理困难，止血依赖于患者的凝血[16]。临床工作中也有超声引导下PVB发生血肿的病例报道[17]。

2 腰方肌阻滞

腰 方 肌 阻 滞( quadratus lumborum block，QLB)2007年由 Blanco[18]首次提出，目前广泛用于各年龄段（小儿[19]、成人及产科患者[20][21]）的各类型腹部手术（剖腹手术[22]、腹腔镜检[23]、剖腹产手术[21]、胃切除术[24]等）。腰方肌 (quadratus lumborum)，位于腹后壁，在脊柱两侧，起自12肋下缘及L1～4横突和髂嵴的后部，终于髂嵴的上缘。其内侧是腰大肌，后方为竖脊肌，当使用低频曲面探头扫描这三块肌肉时，可以看到特殊的三叶草（Shamrock）征。

一项回顾性研究[25]表明，术前超声引导下双侧腰方肌阻滞可以缩短腹腔镜胃肠肿瘤切除术患者术终的气管拔管时间，提高患者的苏醒质量，但不影响苏醒和PACU离室。

超声引导下双侧腰方肌阻滞应用于产科能明显减少24小时的阿片类药物消耗。[26]此外，观察到第一次阿片类药物的使用时间明显延长，术后6小时内疼痛明显减轻。在另一个腰方肌用于产科术后镇痛的meta分析[27]中，超声引导下腰方肌阻滞可以通过减少24小时吗啡需求量和改善不使用鞘内吗啡情况下的疼痛评分，进而增强剖腹产术后的恢复。

一项单次腰方肌阻滞用于成人术后镇痛的系统回顾和荟萃分析[28]纳入了22个研究，结果显示，QL阻滞可显著降低剖宫产和肾脏手术对阿片类药物的需求。QL阻滞在术后止痛效果可达24小时。

一般认为腰方肌的镇痛机制为胸腰筋膜理论及局麻药扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞作用[29]。但有研究认为, 在QLB中局麻药向椎旁间隙扩散的药量很小, 椎旁阻滞可能并不起主要作用[30]。在竖脊肌和腰方肌之间, 走行着胸腰筋膜(thoracolumbar fascia, TLF)[31]，药液的扩散及效果的达成一定程度上依靠这层筋膜。TLF不仅作为局麻药向胸段椎旁间隙扩散的通路, 其本身亦分布有脊神经分支及交感神经, 并富含机械性刺激及疼痛感受器[32][33]因此Blanco等[18]认为, 局麻药直接作用于TLF是QLB的主要作用机制。

超声引导下腰方肌阻滞传统有三种入路：QLB1 或外路QLB，方法为将局麻药物注射至腰方肌前外侧与腹横筋膜相交的位置。QLB2或后路QLB，是将局麻药注入腰方肌后的腰筋膜内三角。经肌肉QLB、QLB3 或前路QLB，是将局麻药注入腰方肌前方，即腰方肌与腰大肌之间，深达胸腰筋膜前层[34]。根据近年来的文献又描述了另外几种入路的腰方肌阻滞，第四种入路：肌内入路（Q4），是直接将局麻药物注射至腰方肌内[35]。以及旁矢状位肋下入路的腰方肌阻滞[36]，还有北京朝阳医院王云教授团队[37]提出的弓状韧带入路的腰方肌阻滞。

Carline等[38]于2016年进行了一项尸体标本染料扩散研究，结果表明 QL1和 QL2阻滞均出现了TAP内的染料扩散而未出现显著的椎旁间隙扩散。行QLB3 时均能扩散至L1-L3神经根分布区域，且能扩散至腰大肌及腰方肌，提示QLB3 阻滞平面最广。但是也有另的研究人员Blanco[39]等在尸体上进行的染料扩散的研究中观察到，在腰方肌和竖脊肌之间（ QLB2 或后路 QLB）注药可使药物向头端扩散更为可靠。此入路行 QLB更靠近后方，腰方肌可将针尖与腹膜分隔开，从而减小腹腔穿刺及肠道损伤的风险。Spence[40]等采用此入路测出阻滞平面为 T7 ～ L1。

因此，目前QL1和QL2阻滞的镇痛机制仍存在争议。尽管如此，QL1和QL2阻滞应用于腹壁手术的镇痛效果却是十分确切的。根据Bagbanci[41]等人的最新研究，与对照组相比，QLB 2和QLB 3在脊髓麻醉下行单侧腹股沟疝修补术的患者减少了术后阿片类药物的消耗和疼痛评分。与QLB 2相比，QLB 3术后镇痛更有效，持续时间更长，阿片用量更低。胃肠道手术后疼痛不仅包括手术切口引起的皮肤痛，还包含内脏痛。QLB后局麻药扩散广泛，可能阻滞腹壁神经及内脏神经传入通路，因此，QLB 对腹壁疼痛及内脏痛可能有一定作用[42]。

局部麻醉药的用量方面，每个研究者的观点不同，因此尚无明确规定。但既往大量研究表明，对于成年人，双侧阻滞每侧注射0.375%罗哌卡因20mL，罗哌卡因总量150mg是安全的，血液中罗哌卡因浓度低于2.2 mg/L，低于局部麻醉药毒性剂量，且能得到很好的阻滞水平[43]。尽管如此，在进行QLB后仍需观察足够时间，因为血液中罗哌卡因达峰值的时间是30～60 min。

对于所有神经阻滞操作而言, 都有其共有的并发症, 例如穿刺部位血肿形成、感染以及穿刺针误入血管等, 故操作时应严格遵守操作规范。此外腰方肌阻滞还有其特有的并发症,外侧路及前路阻滞由于注药位置靠近腹腔故发生腹腔脏器损伤的可能性较大, 穿刺时应尽量避开腹腔。同时Wikner[44]等报道了一例腹腔镜下子宫内膜异位症手术的病人行前路腰方肌阻滞镇痛后出现L2皮肤感觉丧失和髋关节屈曲无力, 同时伴腰大肌和股四头肌肌力减弱, 故应尽可能减少局麻药物的浓度和剂量来避免此类并发症。Sá 等[45]对2例全胃、部分结肠切除行QLB2，阻滞后30-40min 出现明显的血压下降、心率增快，排除其他因素，认为可能与局麻药向椎旁间隙、硬膜外间隙扩散引起交感阻滞相关，通过加快补液、应用麻黄碱处理使循环恢复稳定状态，提示QLB 时应警惕这一并发症的发生。至今尚无 QLB导致局麻药中毒或感染等并发症的报道。总的来说，QLB 是一项较为安全的神经阻滞技术。

QLB是一种新型的躯干神经阻滞技术，局麻药可扩散至胸段椎旁间隙阻断交感，因此能够阻断内脏痛。与腹壁神经阻滞技术（TAP）比较，其镇痛效果更好、镇痛持续时间更长[46]。QLB应用于围术期镇痛可减少术中全麻药用量，也可作为术后多模式镇痛的一部分。外侧路、后路及肌肉内QLB可应用于腹部手术，前路可应用于腹部及下肢手术。但由于不同入路方法的局麻药扩散机制并不明确，而局麻药的扩散效果决定最终临床效果，因此未来需要更多扩散机制方面的研究以及围术期镇痛的临床随机对照研究。

躯干阻滞中，超声引导下胸椎旁阻滞和腰方肌阻滞广泛应用于临床，椎旁阻滞机制明确，效果显著，几乎等同硬膜外阻滞，但技术要求相对较高，同样存现一定的风险，穿破胸膜、血肿、气胸等。腰方肌阻滞镇痛机制尚存争议，可能与胸腰筋膜理论及药物扩散至椎旁有关，但技术上操作较为安全。

超声引导下的椎旁神经阻滞和腰方肌阻滞各有各的优势，临床中未见两种技术联合应用的报道，设想椎旁阻滞联合腰方肌阻滞能够给患者带来相对安全且满意的镇痛，减少围术期阿片类药物的使用，降低躯干阻滞的风险的同时镇痛满意，减少术后不良反应，加速患者康复，提高患者满意度。但是否相对安全且满意需要进一步临床研究。