肿瘤患者化疗所致周围神经病变的护理进展

2021-01-08别敏娟

世界最新医学信息文摘 2021年32期

别敏娟

（湖北省荆州市第二人民医院，长江大学医学部，湖北荆州 434000）

0 引言

肿瘤发病率日益增长，对人类生命健康产生严重威胁，临床常采用化疗进行管理，但化疗在杀死肿瘤细胞的同时对人体正常组织细胞也产生一系列的毒副作用。其中，化疗所致周围神经病变（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy，CIPN）就是临床常见的毒副反应之一[1]。CIPN的发生，不但会增加患者的心理负担、损害其心理健康，降低其生活质量，还会增加患者罹患焦虑、抑郁的风险[2]。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kim KY[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=26582111Kim KY等[3]的一项横断面研究显示CIPN与患者社会心理压力及生活质量显著相关。此外，CIPN的发生患者还会出现不同程度的功能障碍、增加其跌倒、致残的风险，导致患者需承担额外的医疗支出[4]，加重其经济负担。因此，加强对CIPN的管理尤为重要。本研究通过文献回顾对CIPN的概念、临床表现和护理研究现状进行综述，旨在为临床护理人员提供参考。

1 CIPN的概念与理论

1.1 CIPN概念

化疗所致周围神经病变是指使用铂类药物（顺铂、卡铂、奥沙利铂）、紫杉烷类药物（紫杉醇、多西他赛）、长春新碱类药物、硼替佐米等抗肿瘤药物治疗后出现的外周神经功能紊乱而表现出来的一系列症状与体征[5]。研究显示，CIPN症状轻者表现为仅有一侧手或足出现麻木；较重者表现为手、足、口周及颜面部麻木，接触时有轻度触电感觉；严重者有肢体感觉极度异常，不能触碰，稍微触碰即有触电感，严重影响病人的生活质量[6]，其中，68%的肿瘤患者在化疗后6个月内出现CIPN，1年后仍有33%患者受到CIPN的困扰[7]。其可发生在治疗开始后的任何时间点，包括治疗结束后的几周到几个月。

1.2 CIPN临床表现

CIPN主要是体内蓄积一定量的化疗药物，引起感觉神经、运动神经、自主神经的传导异常，出现正性或负性功能障碍。其中感觉神经受损最为常见，典型症状包括双侧呈对称性麻木、本体感觉丧失等负性感觉障碍及刺痛、针刺感、手脚痛觉过敏等正性感觉障碍；运动神经受损表现为随意运动、肌张力及协调能力减弱等负性运动神经障碍；自主神经病变主要表现为便秘、体位性低血压等负性自主神经障碍[8]。

1.3 常见引起CIPN反应的化疗药物

1.3.1 铂类化疗药

铂类化疗药主要损伤感觉神经，较少损伤运动神经，不但用药后患者会出现手或脚麻木、针刺感和感觉异常等感觉神经病变，停药后CIPN症状还会加重，即“滑行”现象[9]。其中，奥沙利铂所致周围神经毒性常与冷刺激有关，可产生2种不同的临床综合征：第1种表现为急性、短暂、可逆的接触冷刺激后出现的急性CIPN，85%的患者受此困扰并在几天内痊愈；另一种是慢性CIPN，通常呈对称的手套和袜子状分布，主要表现为感觉障碍、感觉异常、麻木、刺痛、对冷热刺激敏感、灼烧感和神经性疼痛，在治疗结束后仍然存在，并可持续数十年之久，对患者生活质量和功能状态产生长期的负面影响[10]。相对于奥沙利铂，顺铂的神经毒性则相对较小，临床有时用顺铂代替奥沙利铂，但它的神经毒性也不容忽视。顺铂所致CIPN呈剂量依赖性, 累积剂量超过300mg/m2后, 部分患者出现症状，累积剂量达到500～600mg/m2时, 几乎所有患者都出现神经病变[5]。

1.3.2 紫杉醇类化疗药

20世纪60年代美国国家肿瘤研究所（National Cancer Institute）对数千种植物的提取物进行抗癌活性检测后认为紫杉烷类可治疗肿瘤，至此，紫杉烷类被广泛用于各类肿瘤治疗。其中，多西他赛、紫杉醇临床应用最为普遍。而以紫杉醇为基础的化疗方案更是乳腺癌治疗的一线治疗方案，但接受紫杉醇化疗后70%的患者会出现急性CIPN即急性疼痛综合征，若短期大剂量输注，则发生率更大。一般于给药后1～3天出现，一周内消退，患者常感极度痛苦[11]。主要表现为弥漫性肌肉疼痛，以腿部、臀部和下背部最为常见，也可广泛分布，通常被认为是肌痛或关节痛，其症状越严重则转化为慢性CIPN的几率就越大。慢性CIPN主要表现为感觉障碍的对称性出现，首先出现在脚趾，然后出现在手指，也可手足同时出现，然后延伸到脚底和手掌，甚至累及颜面部。症状从出现频率来看，麻木最常见、其次是刺痛感、然后是对冷敏感、神经性疼痛等[12]。另外，50%患者会出现平衡功能障碍、踝关节反射甚至全身反射消失，有时会累及粗纤维导致远端肌肉疼痛，各种深浅感觉丧失，严重影响患者的日常生活。

1.3.3 长春碱类化疗药

长春花碱等药物也可引起周围神经病变，仍以感觉神经障碍为主，大部分患者还会受到自主神经障碍的困扰。表现为严重的便秘，有时需预防性使用大便软化剂。

2 CIPN治疗现状

2.1 西医预治

美国肿瘤协会指出尚无CIPN预防及治疗药物[13]。目前，临床主要采用调整化疗药物剂量和神经保护作为预防手段。常用的药物有维生素、还原型谷胱甘肽、氨磷汀等[14]，虽有一定作用，但效果并不理想。魏晓晨[15]等通过检索六大数据库，共纳入18项研究进行Meta分析，表明谷胱甘肽可有效降低CIPN的发生率，这是因为谷胱甘肽对重金属的高亲和力，不但能阻止铂类药物在背根神经节积累，还可以抑制p53信号通路以预防铂类药物诱导CIPN引起的细胞凋亡，从而有效降低CIPN发生率[16]。https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cascinu S[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=12177109Cascinu S等[17]的一项双盲、随机对照试验显示与安慰剂组相比，在奥沙利铂给药前进行8个周期的谷胱甘肽治疗(1500 mg/m2)可显著降低中度至重度CIPN的发病率。另有研究[18]表明，维生素缺乏是CIPN的危险因素，化疗前给与维生素治疗能显著降低其发生率，避免治疗的中断。

2.2 中医治疗

中医根据辨证施治的原则，主要采用益气养阴，温经通脉，活血化瘀为主要治法[19]。主要治疗方式有：中医内治法、中医外治法（针灸、中药外洗、中药敷贴）、中药注射剂等[20,21]，均取得一定疗效。

3 CIPN的护理现状

CIPN虽然在药物治疗方面取得了一些进展，但效果并不理想。临床上仍有很多患者承受CIPN的困扰，影响患者的生活质量，护理领域致力于缓解患者CIPN症状，改善患者的生活质量，主要以护理经验为主。

3.1 健康宣教

化疗前向病人讲解化疗药物的作用、机制及可能出现的副作用，指导患者有效识别CIPN症状和体征，做好自我管理；日间活动务必增强风险意识，避免因CIPN引起的感觉障碍、运动障碍导致烫伤、跌倒等不良事件的发生[22]；夜晚睡觉可用枕头抬高上、下肢，促进静脉回流；平时避免搔抓局部皮肤，更不要用刺激性药液、乙醇、碘酒涂擦[23]。

3.2 准确评估分级

研究[24]表明，护士早期评估CIPN，就可以通过早期干预和管理来减少损伤并降低并发症。护理人员应仔细观察病情，指导采用患者自评性量表评估是否发生CIPN及CIPN的严重程度，及时告知医务人员。如发现严重的神经病变症状，应及时告知医生并给予相应指导及治疗[25]。

3.3 依据不同药物特性采取相应护理措施

使用奥沙利铂的患者要避免冷刺激（包括接触床档、输液架等金属器物、呼吸冷空气、喝冷饮等），外出可戴棉织手套、脚套、耳套等，注意保暖，防止感冒。指导患者用温开水刷牙、漱口；热水洗漱、沐浴；饮食温软，水果用热水浸泡加温后食用[6,25,26]，以免寒冷诱发急性神经病变。②输液时选择经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC），贾婧[27]的研究显示经PICC输注奥沙利铂后CIPN的发生率明显降低，因PICC可以减少药物对外周血管和神经的损害，并减少药物的局部不良反应，同时中央静脉对冷液具有升温作用，可以避免周围神经末梢的冷刺激。③延长输注时间，Petrioli R[28]等的研究显示将奥沙利铂输注时间由2小时延长为6小时，可将2级以上的发生率由59.3%降至8.1%，表明延长输注时间可降低CIPN的发生率。

硼替佐米给药方式选择皮下注射，Bertrand Arnulf[29]的研究显示，与静脉注射相比，皮下注射硼替佐米能显著降低CIPN的发生率，是因为皮下注射可降低静脉注射时药物浓度峰值。

使用紫杉醇药物的患者佩戴手术手套，Shigeru T[30]等的研究表明输注紫杉醇过程中佩戴手术手套可明显降低CIPN的感觉神经病变和运动神经病变，是因为手术手套压迫手指末端，减慢局部微血管血流，降低化疗药物在周围神经的浓度，从而降低周围神经病变的发生[31]。

因为便秘的高发生率，使用长春碱类药物时应预防性使用泻药[32]，并且化疗期间及时评估有无自主神经受损情况出现，以便及时停药和对症治疗[26]。

3.4 中医护理

《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》指出应大力发展中医护理，促进中医护理技术的创新和发展。吴燕[33]等将120名消化道肿瘤病人随机分为治疗组和对照组，两组采用相同化疗方案，治疗组于化疗前一天开始采用中医护理技术（自拟中药行穴位贴敷），共4个疗程，每个疗程10天，对照组则采用热水袋暖手，结果显示CIPN发生率（治疗组65.0%，对照组87.1%）有统计学意义。张静[34]的研究表明与温水相比，自制泡手足方剂可明显降低CIPN的发生率，表明中药浴足疗效明显。