中医疗法在癌痛治疗中的应用现状

刘佳烨

（天津中医药大学第二附属医院，天津 300143）

0 引言

癌性疼痛是恶性肿瘤患者最常见也最难控制的症状之一，在当前的治疗水平下，50%～80%的癌症患者有不同程度的疼痛，晚期癌症患者疼痛发作者高达60%～90%，约有30%的患者临终前的严重疼痛没有得到缓解[1]。癌痛不仅在生理和心理上给患者带来痛苦，同时也影响着患者对治疗的依从性及其生活生存质量，许多患者因为癌痛控制不佳而对治疗失去信心，甚至放弃治疗。因此，关注癌性疼痛，将患者的疼痛降低或控制在可耐受的范围具有十分重要的意义。目前癌痛的西医治疗方法主要是在抗肿瘤治疗的基础上采用三阶梯止痛法、生物治疗、神经阻滞治疗等，虽起效迅速，但存在着长期使用的成瘾性、耐受性及不良反应较多的弊端。中医药治疗癌痛的方法多样，疗效肯定，且具有副作用小、无耐药性、无成瘾性等特点，现将这些疗法归纳总结如下。

1 中医对癌痛的认识

中医对于癌痛的认识源于对痛证的理解，关于痛症最早认识见于《素问·举痛论》云：“客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。历代医家对于痛症皆有独到的见解,《证治要诀》云：“痛则不通，通则不通”。《医宗金鉴》云：“伤损之证，血虚作痛”。李东垣首创了“痛则不通”的理论并确立了“以通治痛”的原则。张景岳在《景岳全书》中提出了“虚痛当补”的理论。清代唐容川在《血证论》中提出“瘀血致痛”的病机，并创立了血府逐瘀汤等有效方剂。近代医家将痛症的病机概括为“不通则痛，不荣则痛”，“不通”见于实证，“不荣”见于虚证。“不通则痛”是由于寒邪凝滞、淤血阻滞、痰浊凝结、热毒聚集等实邪积聚于脏腑经络，使机体气血不畅、经络不通、经气不利而出现疼痛。“不荣则痛”是由于情志不畅、久病导致机体正气亏虚、经络失养、气血津液不足、脏腑功能失调所致。癌痛作为痛症的一种，由于其基础病的多样性、阶段性、复杂性，往往是由多种病理因素复合胶结而形成的，同时不同肿瘤所处的部位、涉及到的脏腑不同，其病机特点亦有差异，但就总体而言，不外虚实两大类。在临床的治疗过程当中，癌痛病症错综复杂，且多为虚实夹杂，故在治疗上当在严谨辨证的基础上标本同治，攻补兼施。

2 中医药治疗癌痛的临床研究

2.1 内治法

2.1.1 中药汤剂治疗

中药汤剂在临床上治疗癌性疼痛的应用较为广泛，在应用方剂治疗癌痛的过程中，应以辨证论治为基础，遵循标本同治、攻补兼施的治疗原则[2]，以达到治疗癌痛的目的。胡凯文[3]将癌痛的病机概括为“毒损络脉、不通则痛、不荣则痛”，临床上将癌痛分为七种证型：（1）寒证治以温阳散寒、通络止痛，选用阳和汤合芍药甘草汤加减；（2）血瘀证治以活血化瘀、行气止痛，选用桃红四物汤配伍理气之品加减；（3）气郁证治以调理气机、疏肝止痛，选用四逆散合柴胡疏肝散加减；（4）痰湿证治法以祛痰化浊、散结止痛，选用瓜蒌薤白半夏汤加减；（5）热毒证治以清热凉血止痛为主，常用黄连解毒汤加减，配合局部清热凉血解毒中药外洗；（6）癌毒证治以行气活血、化痰除湿、清热解毒，常用越鞠丸合西黄丸加减治疗，同时运用虫类药如全蝎、蜈蚣、干蟾皮、蜂房等，以剔邪搜络止痛，攻坚破积；（7）虚证分气、血、阴、阳之虚，治疗应补对应之虚，并兼顾气血阴阳之间的平衡，气虚疼痛以黄芪建中汤加减为主；气虚血瘀所致疼痛以补阳还五汤加减；血虚疼痛以当归补血汤合四物汤加减治疗为主；阳虚疼痛以引火汤配伍温阳散寒之品；阴虚证以沙参麦冬汤合六味地黄丸加减治疗[4-5]。临床起到良好疗效。刘明霞[6]认为各类癌症中晚期以正虚邪实为主，治疗当以缓解疼痛、补益正气，根据芍药、甘草二者相伍具有缓急止痛、滋阴补血之功，应用芍药甘草汤加味治疗中晚期癌症疼痛，临床取得较好疗效。韩旭[7]以理气活血、化瘀止痛为治则，自拟消肿散癥汤（黄芪、生牡蛎、土鳖虫各30g，穿山甲15g，白花蛇1条，天南星、延胡索、葛根、苦参各20g，乌药、乳香、没药各12g）治疗癌性疼痛99例，显示在治疗轻、中度癌痛时疗效与西药相当，且毒副作用小，无成瘾性。诸葛晓红等[8]认为癌痛晚期以虚痛为主，或虚实并见，应用芪黄蠲痛汤（黄芪20g、姜黄10g、桑寄生15g、白术15g、桂枝9g、延胡索10g、五灵脂9g、防风9g、秦艽9g、桑枝9g、当归10g、莪术10g、生地黄9g、白芍9g、甘草5g）联合三阶梯止痛法进行治疗，起到补脾肾、益气血、温经脉、活血络、祛风湿、止痹痛的功效，实验结果显示中药联合三阶梯止痛法疗效优于单纯使用三阶梯止痛法，且不良反应较低。中药汤剂在治疗癌痛方面的应用十分广泛，在审证求因、辨证论治的基础上，诸多医家应用经典方剂加减或自拟经验方皆取得了一定的镇痛疗效。

2.1.2 中成药治疗

除了中药汤剂治疗，中成药同样广泛应用于临床癌痛的治疗中，诸多研究表明，在常规治疗方案基础上联合应用中成药均能取得较好的疗效。赵怡等[9]在天蟾胶囊治疗轻、中度癌性疼痛241例有效性与安全性的临床观察中发现轻、中度癌痛患者单用天蟾胶囊或联合原有治疗方案使用能够发挥较好的镇痛效果，且不良反应轻微。梁鸿韬[10]观察发现芬太尼透皮贴联合复方三角草片用于肝癌患者的疼痛治疗，能够减轻芬太尼的副作用并取得更好的疗效。同时诸如复方苦参注射液、艾迪注射液[11-12]等中药注射剂在临床上也取得了一定的疗效。

2.2 外治法

外治法是中医药治疗的一大特色，主要包括贴敷、涂搽、针灸、拔罐等方法。通过施药于外而力远于内，施药于外可使药物先在局部(皮肤、孔窍、腧穴) 组织内形成较高的浓度，将邪毒驱而出之或攻而散之，局部气血得以疏通，痛症缓解；力远于内，通过皮肤、黏膜的吸收、经络的传输药物到达病所，以发挥疏通经络，解毒祛瘀，调和气血的整体治疗效应[13]。

2.2.1 贴敷治疗

贴敷是中医外治法中常见的给药途径之一，其具有操作方便、易于吸收、起效快、副作用小的优点，故易于被患者所接受。栾英辉等[14]探析对癌痛患者在盐酸吗啡缓释片治疗基础上应用穴位贴敷的疗效影响，以整体观念、辨证论治思想为依据，通过皮肤和穴位用药，使药物被皮肤吸收后直达病灶位置，在短时间内发挥止痛效果，整体遵循理气活血、通络散结、止痛消肿的治疗原则，将中药颗粒加入专用药液，促进吸收，防止过快风干，提升了药效的发挥持续时间。通过对比得出对癌痛患者在常规西医治疗基础上给予穴位贴敷、中药颗粒的联合手段，具有更好的止痛效果。郭玉玉等[15]应用“内病外治”的理论，使用止痛消结散（血竭、乳香、没药、山慈菇、冰片等）外敷治疗原发性肝癌所致的癌痛，认为止痛消结散具有血化瘀、散结止痛之效，观察结果显示治疗组的镇痛满意度高于对照组，且不良反应发生较少。陈宏等[16]应用丁香骨痛方外敷联合阿片类药物治疗骨转移癌痛阴证，对照组给予安慰剂穴位贴敷+阿片类药物治疗，治疗组给予丁香骨痛方穴位贴敷（丁香20g、细辛20g、肉桂20g、炮姜20g、全蝎6g、穿山甲10g、半夏20g，加黄酒、米醋、蜂蜜植物油制成膏药贴于阿是穴）+阿片类药物治疗，观察7d后，治疗组NRS评分低于对照组，同时实验采取血浆内皮素-1（ET-1）作为评价骨转移癌痛的疗效指标，为临床研究提供了新思路。

2.2.2 涂搽治疗

涂搽法是将药物制成洗剂或酊剂、油剂、软膏等剂型，涂搽于患处的一种外治法。俞珊等[17]使用通络散结酊（天南星、半夏、山慈菇、威灵仙等）外用治疗癌痛患者40例，对照组23例患者予芬太尼透皮贴外贴治疗，治疗7d后结果示治疗组总有效率高于对照组，且通络散结酊起效时间明显较芬太尼透皮贴剂快。陆益等[18]使用香术止痛酊(由川草乌、延胡索、莪术、乳香、没药和冰片等组成,经65%乙醇浸泡后回流提取)外治癌性疼痛，对照组予口服复方丙氧氨酚片(达宁片)治疗，治疗7d，结果显示两组有效率相当，但香术止痛酊在改善生活质量、改善血液流变学指标及防治不良反应发生等方面均明显优于复方丙氧氨酚片，其认为香术止痛酊具有行气通络、活血止痛、气血兼调之功效，可使经脉通畅、淤血消散、减轻毒素产生，达到缓解疼痛的目的。

2.2.3 针刺治疗

针刺治疗包括体针、耳针、电针、火针、穴位注射等多种以针灸理论为指导的方法，有着起效快，持续时间长，长期使用无成瘾性的特点，在临床医治癌痛中普遍使用。针刺穴位可以有效激活体内痛觉调制系统，调节人体的神经、内分泌和递质的失常，促进动物和人体内源性阿片类物质的产生和释放[19]。惠建荣等[20]使用针刺联合三阶梯药物止痛法治疗癌性疼痛患者，对照组予三阶梯药物治疗（参考世界卫生组织治疗癌痛三阶梯止痛指南用药），治疗组在三阶梯止痛治疗基础上给予针刺阿是穴（在疼痛范围内≤2个穴位）、合谷穴（双侧）、大椎穴、大杼穴（双侧）、阳陵泉穴（双侧）、太冲穴（双侧），每日针刺1次，连续治疗2周，结果显示NRS评分治疗组低于对照组，且治疗组镇痛起效时间短，而缓解持续时间较对照组长。吕艳娜等[21]使用火针联合中药热敷治疗癌性疼痛的临床观察，将50例中重度癌痛患者随机分为观察组和对照组，对照组按照“三阶梯药物止痛法”使用镇痛药物治疗，观察组在此基础上采用火针联合中药热敷治疗,具体方案为选择0.25mm×13mm毫针，疼痛部位消毒后将毫针前中部烧红，迅速刺入皮肤，进针深度为5～13mm，两针间距10～15mm，依据疼痛范围大小决定针刺数量，留针10min。中药热敷：选用温经散寒、行气活血、化瘀止痛的药物，处方：生白芍30g，制川乌、延胡索、附片、干姜、五灵脂、蒲黄、醋乳香、醋没药各20g，细辛、全蝎各10g，蜈蚣2条。上药研末，用热黄酒调匀后敷于疼痛部位，药饼 厚度30～50mm，用纱布、保鲜膜固定于皮肤上，应用TDP治疗仪加热中药热敷部位，使药物保持基本恒定的温度，贴敷2～3h，比较两组临床疗效，结果显示观察组临床总有效率显著高于对照组。

除此以外，灌肠剂、熏洗剂、熏洗水浴法、穴位注射法等治疗癌痛也有临床常用的中医外治法，且相关研究均有较好的临床疗效[22]。

3 小结与讨论

中医药治疗癌痛虽治法各有不同，但其机理主要是根据中医理论，遵循整体观察、辨证论治、审证求因、标本兼治、内外兼顾的原则，采取相应的治疗从而达到治疗目的，其疗效温和、持久，不良反应较低，无成瘾性，在镇痛的同时能改善患者整体状态，调节机体恢复的机能，相较于西医治疗有其独特的优势。同时，中医药镇痛仍然存在诸多问题：（1）中医药治疗癌痛的止痛作用相对较弱，目前在临床治疗中主要用于轻、中度的治疗，对于中、重度疼痛患者，往往达不到理想的镇痛效果。（2）中医药的治疗癌痛的文献较丰富，但许多研究仅停留在镇痛效果观察的水平，缺乏系统、深入的实验研究及作用机制探讨；同时针对疼痛的治疗无统一的用药、观察、治疗标准，研究结果难以进行对比总结，可信度差，且不利于中医药的应用于发展。

中医药在癌痛的治疗，尤其是在中、重度癌痛的治疗中还是处于辅助地位，但疗效温和，不良反应低，无成瘾性是中医药治疗的独到之处，对于改善患者生存质量以及减缓西药毒副作用方面仍起着不可忽视的作用。为了能够探讨中医药治疗癌痛的有效药物与方法，希望广大中医药工作者注重科研设计的合理化、规范化，在探讨与总结中规范用药、观察、治疗评价标准，以便于中医药治疗的推广和应用。