部队换防训练战士热射病死亡1 例病例分析

史聪聪，张鹏

（1.山东省淄博职业学院医学技术学院，山东 淄博；2.解放军第960 医院淄博院区 急诊科/重症医学科，山东 淄博）

1 临床资料

患者孙某某，男，21 岁，主因“训练时突发晕倒、呼之不应约7 h”于2018 年7 月19 日，00:50 入院。患者于2018 年7 月18 日18 时左右体能训练跑步过程中时突发晕倒、呼之不应，伴有口吐白沫，大小便失禁；伴有体温＞42 ℃。部队军医立即给予积极降温、吸痰、建立静脉通路补液治疗；随即救护车送至解放军148 医院（现更名为解放军960 医院淄博院区）抢救。接诊查体见：血压76/34 mmHg，血氧饱和度74%，患者昏迷，高热，T＞42 ℃，呼吸浅快，约36 次/min，心率147 次/min，双肺可闻及明显痰鸣音。立即给予高流量吸氧、吸痰后氧合有所上升，给予积极物理降温、冰水擦浴、输注低温复方氯化钠注射液、补液抗休克等治疗。实验室检查结果示:纤维蛋白原＜0.6 g/L ↓、凝血酶原时间＞120S ↑、凝血酶时间128.0S ↑、国际标准化比值（PT）＞17.3 ↑、活化部分凝血活酶时间＞180S ↑、血红蛋白46.00g/L ↓、红细胞压积0.14 ↓、血小板容积0.098 ↓、淋巴细胞数7.12×109/L ↑、淋巴细胞比率58.90%↑、中性细胞比率35.70%↓、血小板103.00×109/L ↓、红细胞1.46 ↓、白细胞12.08×109/L ↑、嗜酸性粒细胞比率0.30%↓、钠137 mmol/L、乳酸脱氢酶＞938 U/L ↑、肌酸激酶同工酶73 U/L ↑、肌酸激酶599 U/L ↑、谷草转氨酶270 U/L ↑、氯99 mmol/L、钾3.60 mmol/L、总二氧化碳25.0 mmol/L。19:25患者出现氧合降低，给予紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予深静脉置管、导尿，输注红细胞、血浆等治疗。患者病情为重，为行进一步治疗，急诊以“①热射病；②多脏器衰竭、呼吸衰竭、ARDS、急性肾衰、急性循环衰竭、消化道出血；③电解质紊乱；④凝血功能紊乱”收住急诊科住院治疗。入院后继续给予积极抢救治疗，并请90 医院崔云亮教授、401 医院李海玲教授、301 医院宋青教授会诊，协助指导诊疗。患者于2018 年7月20 日15:45 心电监护示心率40 次/min，查体：大动脉搏动消失，心音消失，考虑心跳停止，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素1 mg iv，15:48 心电图示直线，持续胸外心脏按压，呼吸机辅助呼吸，肾上腺素1 mg iv 1/3 min。16:30 心电图仍示直线，宣布死亡。最终诊断：①热射病；②多脏器衰竭、呼吸衰竭、ARDS、急性肾衰、急性循环衰竭、消化道出血；③电解质紊乱；④凝血功能紊乱。

2 讨论

2.1 驻训环境与院前急救

（1）了解战士驻训环境，指出患者现驻地与原驻地东北地区气温环境差异大，本地区该季节气温明显高于原地区，而受伤战士缺少热习服训练，身体条件未能较好适应现驻地训练环境。

（2）患者所在部队采取野外扎营驻训，以帐篷为休息场所。而该训练场太阳直射，无遮挡物，少风，环境气温高，降温保障条件相对简陋，战士休息不好难以适应高强度训练[1]。

（3）热射病是由于暴露在高温、高湿环境中，导致机体核心温度迅速升高，超过40 ℃，伴有皮肤灼热、意识障碍的多器官系统损伤的严重临床综合征[2]。劳力性热射病，是热射病的主要类型。其原因是高强度的劳作或运动，军人、运动员及户外重体力劳作的青年均是高发人群，该病的病死率高，预后较差[3-4]。该战士为健康年轻人，属于劳力型热射病的高发人群，该病主要指高温高湿环境下高强度的锻炼及劳作，迅速出现全身不适、发热、头痛、头晕、反应迟钝，继而出现意识障碍，伴有恶心、呕吐、呼吸急促等，体温迅速上升，开始大汗、冷汗，继而无汗，心动过速、休克等[5]。

（4）发现战士病情之后现场反应迅速，军医给予降温处理并立即车辆后送至后方救护所，随后继续给予降温、吸痰、输入冰盐水等治疗。患者病情持续加重，救护车即转入我院行进一步治疗，但路途遥远，患者体温持续上升。

2.2 医院内救治

患者到达我院时出现生命体征不稳定，入科时体温＞42 ℃，脉搏：147 次/min，呼吸：26 次/min，血压：76/43 mmHg。入院立即组织积极抢救，严格遵循“九早一禁”（早降温、早扩容、早血液净化、早镇静、早气管插管、早纠正凝血功能、早抗感染、早营养支持、早调节免疫，禁做手术），并在医务处协调下积极组织临床科室及检验科、药房、血库等相关各科室积极参与抢救，各科室反应速度快，抢救及时。在掌握患者情况后立即上报全军热射病防治专家小组，先后请90 医院崔云亮教授、401 医院李海玲教授、301 医院宋青教授会诊，迅速拟定相关治疗方案，应用呼吸机辅助呼吸、床旁CRRT 治疗[6]。但该患者迅速出现严重的凝血功能紊乱，导致凝血因子、血小板急剧消耗，虽然给予积极输入红细胞、血浆、冷沉淀凝血因子、血小板等治疗，但患者凝血和抗凝的平衡打破，引发DIC[7-8]。伴随进一步加重多脏器功能衰竭而难以纠正，为导致该患者的最终死亡原因。

3 总结

（1）概念：中暑有明显季节性和环境特点，通常在高温高湿环境中产生，以体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水、电解质丢失过多造成热平衡紊乱而发生的一种急症[9]。热射病是其中最严重的类型。机体核心温度迅速提高，一般＞40 ℃，伴有皮肤灼热、无汗、意识障碍，急性凝血功能障碍、急性肝肾功能障碍等多器官功能障碍[10]。

（2）个人体质：该战士年轻力强，体力活动较重，是劳力性热射病的高发人群。耐热能力差、运动强度和体能不匹配、缺乏热习服、睡眠休息不足因素等共同促进病情加重。而机体自身免疫能力不同，免疫激发剧烈，不排除自身免疫损伤的严重后果。

（3）部队保障因素：夏季野外驻训环境艰苦，很难维持舒适的休息、训练环境。但要积极建立预警机制，军医和卫生员要提高认识中暑的敏感，发现早期即积极介入，病情严重者立即终止训练，并介入治疗。

（4）转运车辆准备：空调、冰块、低温输入液体、监护设备、抢救药物、气管插管等。尽早建立静脉通路，转运途中不得中断治疗，尽可能早期降低核心体温。

（5）医院多宣讲，普及救治知识。重视战士资料收集，并实时分析、总结，各种记录清晰准确，通过该类患者救治以后遇到类似病人提出了更严格、细致的指导方案，提高救治率。