童安荣治疗狼疮性肾炎经验

杨小双，童安荣，岳婷婷，刘帮

（1.宁夏医科大学，宁夏 银川 750004；2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021）

0 引言

系统性红斑狼疮( SLE) 是一种常见的自身免疫性疾病。其突出表现为血清中多种自身抗体形成及全身多脏器受累。狼疮性肾炎是由系统性红斑狼疮迁延不愈，累及肾脏致毒损肾络，从而引起的一种免疫复合物性肾炎[1]。肾脏受累所产生的狼疮性肾炎是SLE重要的致残和致命因素之一[2]。根据肾活检结果，肾脏受累达 90% ，根据免疫病理检查，肾脏累及可高达100%[3]。西医目前尚无根治狼疮性肾炎的方法，临床目前应用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、血液净化、肾脏替代治疗等治疗狼疮性肾炎，虽取得较好疗效，但副作用大，停药后容易出现停药反应导致病情反复。中医药中存在的多靶点治疗,可有效缓解LN的症状，减轻激素及免疫抑制剂的副作用，为狼疮性肾炎的临床治疗提供了新的思路和方法[4]。

童安荣主任，硕士研究生导师，曾师从全国著名肾病专家时振声教授、沈庆法教授学习。国家中医药管理局慢性肾衰中医升降理论及应用重点研究室创作者，研究升清降浊治疗慢性肾衰升降失常的理论、临床与实验研究。从事临床工作30多年，擅长肾脏病的治疗，通过中西医结合治疗狼疮性肾炎取得了很好的疗效，对中医药治疗狼疮性肾炎具有独到看法。

1 病因病机

中医并无“狼疮性肾炎”病名，根据其症状，多属于“阴阳毒”、“水肿”、“肾痹”、“红蝴蝶疮”、“温毒发斑”等病证有相似之处。同时，根据本病的疾病发展规律，本病中后期常累及五脏，又可分属“虚劳”、“血证”、“腰痛”、“心悸”、“水肿”、“喘证”、“悬饮”等不同病证范畴。导师认为LN病机总属正虚邪实之证，正虚多责之于肾、肝，《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚”，本病病位在肾，肾虚精亏是导致本病发生的重要原因，盖肾藏五脏之精，主一身阴阳调节功能，肾虚则机体脏腑阴阳失调。流行病学调查显示本病患者女性多于男性，男女比例约为1：9[5]，且LN好发于育龄期妇女，由于此期女性多有经带胎产史，耗伤阴血，且又有“女子以肝为先天”、“肝肾同源”之说，肝肾阴虚，加之外邪引动，发为本病。邪实以风湿、热毒、瘀血为要，素体肝肾亏虚，外感风邪，发病急骤，侵袭关节出现关节游走性疼痛，达于皮肤可见皮肤斑疹，符合风性善行而数变特性；湿性黏滞重浊，易滞于脏腑经络，风挟湿邪，阻碍肾脏气血经络，久而肾络痹阻；热毒是LN最常见的致病诱因，热毒侵袭卫分入营，耗血动血，迫血外溢，血不循常道，发为瘀血，加之LN病程长，迁延反复，久病必虚，久病必瘀，日久瘀、虚并见,导师临床注重从整体出发，司外揣内，辨证论治。

2 分期辨证论治

2.1 风湿热毒证

多见于急性期，起病急骤，高热，面部蝶形或盘形红斑、色泽鲜红，关节疼痛，口渴喜冷饮，烦躁，甚或谵语，小便黄，舌红绛，苔黄腻，脉滑数。此期因风湿热毒之邪侵袭，燔灼营血，血热相博，出现面部红斑、壮热烦躁、渴喜冷饮等症状，临床治以清热解毒，凉血利湿，方选犀角地黄汤加减，配伍金银花、连翘清热解毒；黄芩、牡丹皮、紫草清热凉血；生地、黄芪填补肾精，张仲景《金匮要略》中云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。”导师临证根据病情酌加升麻、甘草以加强清热解毒之功，鳖甲、当归滋阴清热，以散血中之瘀。配合西药足量激素冲击治疗，早期积极治疗，以免邪气深入，迁延难治。

2.2 肝肾阴虚证

多见于缓解期，症见低热，潮热盗汗，面部红斑，色泽暗红，咽干口燥，视物模糊，腰膝酸软，水肿、蛋白尿，舌红少苔，脉细数。经过急性期湿、热、瘀毒等病理因素，病程进展致肝肾阴虚，出现肝血不能濡养目睛，视物昏花，肾虚固摄失司，精微外泄，出现蛋白尿、水肿、腰膝酸软等症，治以滋补肝肾，组方用药多采用六味地黄丸加减，视物模糊加枸杞、菊花，腰膝酸软加牛膝、杜仲，水肿严重者加薏苡仁、车前子，尿蛋白甚者可配合细胞毒药物雷公藤多苷联合治疗。西药继续口服激素维持联合免疫抑制剂以协助诊疗。

2.3 脾肾气虚证

见于缓解期，症见腰酸乏力，倦怠懒言，纳呆，气短，自汗声低，舌质淡，苔白腻，脉沉细，随着激素的撤减和免疫抑制剂的使用，热毒的逐渐消退，表现出脾肾气虚的症状，脾气亏虚，无以运化水谷致纳呆，脾气不能化生精微物质，则乏力倦态，气虚固摄失职，自汗，肾气亏虚，精微物质外泄出现蛋白尿，导师临床注重健脾益气化湿，方选参芪地黄汤加减，此期疾病进展至稳定期，病情日久，多夹湿瘀，临症多辨证用药，酌加化瘀利水之药。现代药理研究表明:黄芪、党参、白术、山药能够明显增强机体免疫，调节内分泌功能和物质代谢等功效[6]。

2.4 脾肾阳虚夹瘀证

见于稳定期，症见畏寒肢冷，乏力，全身眼睑水肿，血尿，倦怠懒言，纳食差，胸腹胀满，便溏，小便清长，舌暗或胖大，苔白腻，脉沉。此期患者病程日久，肝肾亏虚损及脾阳，阳虚气化不利，水湿蕴结中焦，可见纳差，胸腹胀满，倦怠乏力，畏寒肢冷，肾阳亏虚，温煦失职，故小便清长，腰膝酸软，LN病程日久，久病气虚，推动无力，气滞血瘀，瘀血痹阻肾络，“血不利则为水”,可见患者全身或眼睑水肿，瘀血停滞，溢脉外致血尿，导师此期注重温补脾肾，益气化瘀利水，方选真武汤加减，若小便清长者，酌加淫羊藿、巴戟天等温肾助阳药，水肿甚者加冬瓜皮、车前子利尿消肿，LN是由于免疫复合物沉积于肾，导师认为SLE所产生的免疫复合物属于血瘀，王清任在《医林改错·膈下逐瘀汤所治症目》指出: “血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，导师认为LN临症出现的面部红斑，关节痛都与瘀血密切相关，不通则痛，临床注重活血化瘀，故在方中多配伍牡丹皮、紫草、白芍等活血化瘀之品，现代药理研究显示，紫草可以增强机体的非特异性免疫功能[7]，调节免疫、抗炎。

3 典型病案

林某某，女，34岁，1年感冒后出现面部盘形红斑，皮疹，伴关节疼痛，水肿，于外院就诊，查尿常示：蛋白（+++），潜血（+），血浆白蛋白：18.5g/L,24小时尿蛋白定量3025mg/24h,补体C3:0.62g/L,抗nRP/SM强阳性，行肾脏穿刺，诊断为：“狼疮性肾炎Ⅳ型”，予泼尼松+环磷酰胺对症治疗，病情时轻时重。患者于2019年5月3日就诊于导师门诊，症见：腰部酸困，倦怠乏力，双眼睑浮肿，双下肢轻度浮肿，胸闷纳呆，双手关节疼痛，小便泡沫丰富，大便调，尿痛，舌淡暗，苔黄腻，边有齿痕，舌下脉络迂曲，脉沉细。辅助检查：尿常规示：蛋白（+++）、潜血（++）、血沉：108.54mm/h,西医诊断：狼疮性肾炎Ⅳ型，中医诊断：红蝴蝶疮（脾肾气虚、湿瘀互阻证），治法：健脾补肾，化瘀利水。处方：党参15g、黄芪30g、白术15g、泽泻15g、车前子30g、山药20g、牡丹皮15g、红花15g、紫草10g、芡实20g、熟地黄20g、柴胡6g、川芎10g、山萸肉15g、黄芩10g、土茯苓15g、半枝莲30g、桑寄生15g,共14剂，日1剂，水煎服，分早晚温服。

2019年5月27日二诊，患者双手关节肿痛较前减轻，双下肢无浮肿，仍感腰酸乏力，双下肢困重，纳食可，夜寐欠佳，无尿痛，夜尿频，2-3次，夜寐差，舌质淡，苔白腻，脉沉细。尿常规示：尿蛋白（++）、潜血（++）治法：温肾健脾，化瘀利水，在原方中去土茯苓、半枝莲、黄芩，加茯苓20g增强健脾利湿，小便清长加淫羊藿15g、巴戟天15g温肾助阳，夜寐欠佳加首乌藤、酸枣仁以养血安神，患者尿潜血（++），方中加侧柏叶、小蓟以凉血止血解毒。上方14剂，日1剂，水煎服，分早晚温服。

2019年6月18日三诊，患者偶有腰酸，无双下肢水肿，无眼睑浮肿，纳食可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔白腻，脉沉细，尿常规示：尿蛋白（-）、潜血（+-）、。血沉18mm/h，补体C3：1.21g/L、C4: 0.2g/L， 抗双链DNA抗体（-），抗核抗体（-），抗Sm抗体（-）；24h尿蛋白定量：0.15g/24h,予上方中去酸枣仁、侧柏叶，继服14剂，后患者定期规律复查，实验室指标均正常，嘱患者慎劳累，避风寒，注意饮食调摄。

4 小结

近年来狼疮性肾炎发病呈增长趋势，严重危害人群健康。狼疮性肾炎临床表现虽复杂,童安荣主任医师根据其演变规律，分为急性期、缓解期、稳定期，分期辨证论治，疗效尚可。认为狼疮性肾炎总属正虚邪实，先天肝肾亏虚，风湿、热毒侵扰机体致瘀致虚，临床注重补益肝肾，清热解毒，活血化瘀贯穿病程始终。