张晓云教授治疗焦虑症失眠经验总结

2021-01-08陈旭东张晓云

世界最新医学信息文摘 2021年32期

陈旭东，张晓云

（成都中医药大学附属医院，四川成都 610075）

0 引言

随着人们生活节奏的加快，疫情常态化带来的生存压力增大，越来越多的人开始出现焦虑的症状，进而失眠。失眠症是临床最为常见的睡眠障碍，成人中符合失眠症诊断标准者高达10%～15%，且失眠症往往呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上[1]。失眠会严重影响患者的生活质量，尤其是缺乏睡眠状态下工作，非常容易造成诸如交通事故等威胁公众生命安全的事故发生。目前国内外对于焦虑症失眠的治疗，多以西医治疗为主，而对于中医药以及心理治疗方面提及较少。张晓云教授扎根临床，通过多年治疗焦虑症患者失眠的临床经验，发现了中西医结合联合心理干预的综合治疗方案，疗效显著。

1 失眠的西医认识

失眠症指以频繁而持续的入睡困难和 /( 或 ) 睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍[2]。根据睡眠障碍国际分类第三版 (ICSD-3)，失眠症可分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症[2]。西医对于失眠症的发病机制，目前尚不清楚，迄今为止提到较多的失眠症发生和持续的主要假说是过度觉醒假说和3P假说，[即Predisposing(易感因素)、Precipitating(促发因素)和Perpetuating(维持因素)][3]。

2 失眠的中医认识

失眠，中医学中称为“不寐”、“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”。如《灵枢·口问》言：“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”张晓云教授熟读经典，从古书中寻求答案，经过多年的临床实践，张晓云教授认为失眠的中医病机为“阳不入阴，阴阳失衡”，故而确立了治疗失眠的根本大法：调整阴阳，使阳入于阴，故夜能寐。除此之外，张晓云教授经过多年的临床经验，认为失眠症的发生主要与心、肝、脾、胃以及阴阳有关，对于焦虑症失眠的患者，多与肝脾、阴阳密不可分。故而更加重视饮食与情志致病，而且二者往往相互影响，互为因果。《精匮要略》有言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，张教授认为：不仅仅肝病会传脾，脾病易常常传肝。《素问·逆调论》中讲到“胃不和则卧不安”，脾胃互为表里，从而验证了失眠的治则可以肝脾为方向。故而，张教授创立出了调整阴阳为主要方向，调和肝脾为主要手段的治疗法则，多有甚效。

3 焦虑症失眠症的治疗

目前国内外对于焦虑症失眠的治疗，以西医治疗为主。主要指南推荐的用药种类选择的顺序为，首选短、中效的苯二氮䓬受体激动剂 (BzRA) 或褪黑素受体激动剂 (如雷美替胺)[4]、具有镇静作用的抗抑郁药物 (如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明和多塞平)，后者尤其适用于伴有抑郁和/(或) 焦虑症的失眠症患者[4]。然而由于此类药物的不良反应，尤其是苯二氮卓类药物的成瘾性、依赖性、戒断性反应、抑制呼吸等，严重影响患者的生活质量，尤其对于本身作为焦虑症患者对于此类事件的敏感性，往往会使病情更加严重。更有甚者，会有自杀倾向甚至自杀行为。张晓云教授坐诊，常怀大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦，故而专心致志，致力于焦虑症失眠的研究。终于创立出了其治疗焦虑症失眠的治疗方法：“调整阴阳为总则，调和肝脾为手段，心理干预为辅助”，具体如下。

3.1 调整阴阳

失眠虽与多个脏腑都有联系，但其主要病机为阴阳失调，故而张晓云教授认为，“调整阴阳，调和营卫”应为其治疗总则。通过多年的临床经验，张晓云教授发现以桂枝汤为基础方来调整阴阳，调和营卫。方中桂枝温阳化气，合甘草辛甘化阳，芍药柔肝敛阴，合甘草酸甘化阴，三药相配，具有调和阴阳的功效。若有惊惧不安，汗出不止，大便稀溏者，可加龙骨、牡蛎，成桂枝龙骨牡蛎汤之意，以达到镇静安神，收敛止汗、止泻之功效。因桂枝汤中桂枝性温，部分病人服用过后，会产生热象，此时可加少许黄连，成黄连桂枝汤之意，且黄连入心，兼有除烦之效，对于焦虑症患者多有效用。若有项背僵硬不舒，口干者，可加葛根，成桂枝汤加葛根之意，可生津止渴，解项背僵痛。现代药理学也证实，桂枝具有镇静、抗惊厥的作用。

3.2 调和肝脾

失眠与多个脏腑都有密切关系，其中与肝脾关系最为密切。肝藏血，主疏泄；脾为气血生化之源，为后天之本；肝脾两脏的功能正常与否直接决定了人体气血能否正常化生及运行。张晓云教授在前人的基础上，总结经验，认为失眠多与肝脾失调有关。肝脾失调致使气血失和，心神失养，而致失眠。故而调和肝脾为治疗失眠的主要手段。《精匮要略》提到“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，张晓云教授在此基础上发现肝脾相互影响，无论是肝郁导致脾虚，还是脾虚影响肝的疏泄致使肝郁，二者常相互致病，故而应当肝脾同治。张晓云教授常用逍遥散合参苓白术散加减来调和肝脾。若见大便秘结，汗出较多，可加浮小麦一味，则成甘麦大枣汤之意，以达调神安眠、润肠通便之效。若见心烦懊恼者，则加丹皮、栀子，成丹栀逍遥散之意，或调整丹皮为淡豆豉，亦可解郁除烦，且成栀子豉汤之意。张晓云教授的方药加减，不是单独加药或者减药，而是加药或者减药之后，能有一个新的成方出现。古方历经两千多年而有确效，是两千年来中国人民亲身试验出来的，故而加一个方能有更好的疗效，而非加单位药。研究亦发现，逍遥散可明显改善肝郁证失眠患者的睡眠状态，且效果优于艾司唑仑，而且其还具有抗抑郁、保护肝脏等功效[5-6]。

3.3 心理干预

对于保守失眠困扰的焦虑症患者，张晓云教授都会认真聆听患者患病的前因后果，并请其他人回避，让患者有一个可以舒适的可以尽心倾诉的环境与对象。并且会告诉患者之前有许多类似的病例多数皆有好转，以此来增强患者治愈疾病的信心。其次，嘱咐患者平日里找一个倾诉的对象，可以是父母，亲密的朋友，甚至是一棵花草树木，或者自己把想说的写下来，过几天拿给自己看，这样宣泄出来而非郁闭在心会使病情好转更快。另外，建议患者逐渐开始参与人多的团体互动，通过与外人的沟通，来起到怡情易性的效果。研究发现，通过转移患者的自身焦虑情绪的关注，重拾信心，尤其是书写时，自身的焦虑情绪能够得到有效的宣泄，达到身心放松的状态[7]。

4 典型病例

初诊：患者林某，女，三十岁，主诉：因“失眠5+年，加重1月”来诊，症见：入睡困难，眠浅易醒，平均每晚睡眠时间为1-2小时，心烦易怒，畏寒肢冷，纳差，食后腹胀，偶有头晕不适，口干，大便先干后稀，小便可。查见：舌红，苔薄白微腻，脉弦滑。既往长期口服右佐匹克隆片、草酸艾司西酞普兰片治疗，效果欠佳。辨证为肝脾失和，营卫失调，治以调和肝脾、调和营卫。选方逍遥散合参苓白术散和桂枝汤加减：党参30克、茯苓15克、炒白术20克、陈皮15克、莲子15克、山药20克、薏苡仁20克、桔梗15克、大枣10克、当归10克、赤芍15克、柴胡15克、桂枝15克、浮小麦20克、栀子10克、淡豆豉15克、郁金15克、葛根20克。6剂，2日1剂，1剂煮取600mL，每日3次，饭后半小时温服。西药维持原剂量继服，不适随诊。

两周后二诊，患者自诉睡眠较前已有改观，现中西医结合下，每晚睡眠约五个小时，情绪改善，余诸症缓解。张晓云老师认为，效不更方，但长期服用中药也会产生耐药性，需要适当更改药味，中药复方改变一味药，就是一个副方，遂在原方基础上，去淡豆豉，加丹皮，成丹栀逍遥散之意。如是六剂，煎服法同前。

再两周后三诊，诉睡眠较前已大大改善，每晚睡眠时间可达六个小时，情绪较前开朗，能够参加集体活动，诸症缓解。张老师在其原方基础上，去桔梗，加厚朴，成平胃散之意。如是九剂，煎服法同前。嘱其西药继服，待睡眠完全改善之后两个月，逐渐减药。此后随访半年，患者口服西药已开始逐步减量，1年后西药全部停用而能安然入眠，一如常人。

5 按语

患者中青年女性，入睡困难，眠浅易醒，心烦易怒，食后腹胀，大便先干后稀，为一派肝脾失和之征象。患者久居湿地，嗜食辛辣，湿邪困阻中焦脾胃，脾虚运化无权，清阳不升故见头晕不适，浊阴不降，故而大便先干后稀。脾为后天之本，脾虚则后天气血生化乏源，气血不和，心失所养，故而焦躁不安，夜不能寐。心烦懊恼，肝气郁结，气机不畅，疏泄受阻，加重脾虚。故而肝脾同病。因此予以逍遥散调和肝脾、养血柔肝，参苓白术散健脾和胃，桂枝汤调和营卫，加浮小麦成甘麦大枣汤以养心安神，加栀子淡豆豉成栀子豉汤清热除烦。经过多年的临床经验，张教授发现白扁豆利湿效用强，但同时又有滑肠通便之用，该例患者大便先干后稀，故去白扁豆以防止患者大便稀溏不成形。另外患者舌红苔少，故去砂仁一味，避免湿邪化热缠绵难愈。