徐辉甫教授从寒论治儿童功能性腹痛经验浅析

陈志鑫，明阳灿，徐婉仪，徐辉甫

（湖北中医药大学，湖北 武汉 430061）

0 引言

功能性腹痛（Functional Abdominal Pain, FAP）是一种多发生于学龄期儿童的常见病，具有反复发作，长期存在的特点。其临床症状主要为无明显发作规律的间断性脐周痛，常伴有厌食、恶心、消瘦等症状。[1,2]尽管该病一般不会危及患儿生命，但为求确诊患儿往往需要行各类繁复的检查，这给患儿及家长造成了心理、经济上的压力。由于功能性腹痛目前发病机制尚不明确，西医临床治疗方案多以解痉、抗组胺、改善肠道微生态、饮食调节为主，长期疗效并不显著[3,4]。徐辉甫教授运用辨证论治随证选方的个性化治疗，具有“高效简便”“复发率低”的特点，疗效满意。

1 概述

中医学中未有“功能性腹痛”的病名记载，但根据其症状分类，当属“小儿腹痛”“盘肠气痛”。历代医家对此病的病因病机有不同的阐释。最早可追溯至《素问·举痛论》中提出的寒邪、热邪外袭胃肠可致腹痛，以及腹痛的发病与“脾胃”、“大小肠”等脏器相关的记载。朱震亨之《丹溪心法》有言：“腹痛有寒、积热、死血、食积、湿痰。脉弦，食；脉滑，痰”。《幼科心法要诀》有载：“小儿腹痛，其证有四∶如寒痛、食痛、虫痛、停食感寒痛也。”[5]对于小儿腹痛的病位，清代成书的《慈幼便览》有言：“上焦痛者，在膈上，是胃脘痛也。中焦痛，在中脘，脾胃间病。下焦痛，在脐下，肝肾间病也”。如《婴童百问·盘肠气》所说：“小肠为冷气所抟然耳。”徐辉甫教授立足于历代医家的学说，结合多年经验，认为儿童功能性腹痛属于中脘脾胃病变，寒邪在FAP发病过程中扮演着重要的角色，他认为寒邪有着外寒邪气与内生虚寒之分，其起病原因、发病过程、临床表现等几乎迥异，值得临床医师探讨。

2 寒从外袭，寒凝气滞，发为腹痛

《素问·举痛论篇》曰：“寒邪客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”；《景岳全书》有载:“寒中太阴，则中脘疼痛。”[6]正如先贤所说，儿童若有起居不慎，寒温失调，因其腹部肌肉皮毛尚未充盛，屏障保护功能较弱，极易为外来寒邪入侵，寒邪可由此直入中焦。儿童生长发育旺盛，对水谷精微需求相对较大，脾胃系统负担重，且脾胃功能尚不完善，寒为阴邪，故寒客中焦后，最易伤及阳气。脾属太阴，主运化，其性属阴，却以阳气为用，脾阳充足方能健运，腹部中寒，脾阳往往首当其冲，功能容易受遏，寒性凝滞，可导致中焦脾胃气机升降失常，脏腑经脉拘急，气血运行不畅，不通则痛，发为本病。亦有因体虚而上受风寒之邪，又已内有寒气，外邪引动内寒，导致脾胃升降失常，三焦气机不通，不通则痛，发为本病者。其临床表现往往为急性起病，脐周绞痛明显，拒按不食，痛甚者有恶心、呕吐、泻泄等，舌淡红苔白或腻，脉紧。治疗上以温中散寒，行气止痛为基本治法，根据不同兼夹证型辅以消食导滞，通窍解表等，常用药有高良姜、香附、延胡索、白芍、防风、广藿香、白芷等药。腹冷痛甚者，可倍用良姜，加木香等以行气止痛，温暖中焦脾土；夹积者，加姜厚朴、焦山楂、鸡内金等消食导滞；若脾失健运夹湿，可加茯苓，姜厚朴、荷叶、砂仁等燥湿健脾，升发清阳。内外合邪者，可加辛夷、苍耳子、羌活、藁本等药以通窍祛寒，解表使邪有出路。

3 脾虚不运，寒湿内生，脾阳受困，发为腹痛

徐辉甫教授认为内寒腹痛患儿，多因先天脾胃不足之素体脾虚，或因家长调护失宜，患儿出现多次饮食积滞、感受外寒等，施治不及时，导致脾阳受损，寒湿内生。脾胃阳气不足，寒从中生，脾胃失于温养，故隐隐作痛，其痛绵绵不休，入夜尤甚，喜温喜按，面色青白。脾失健运，湿困脾阳，导致气机升降失常，清浊不分，故见食少泻泄、时时欲呕。治宜健脾温中，行气止痛，方选参苓白术散加减（太子参、山药、炒白术、白扁豆、薏苡仁、陈皮、茯苓、砂仁、甘草、高良姜、香附、延胡索）。参苓白术散为补脾之经典方剂，功能补脾益气，健脾渗湿，合用良附丸行气止痛对症，可收标本同治之效。

舌苔厚腻，食积者可加焦三仙等开胃消食；疼痛频发或痛甚则加木香或炒白芍以行气、缓急止痛。又感外寒而加重者，加用良附丸以温中止痛。正如叶天士提出的“久病入络”理论所言，病程久者，脾阳虚弱，寒邪内生者，寒性收引，气血处于凝滞状态，日久更易有血瘀之虑，因此可加用少量当归、川芎以补血行气，活血化瘀。

4 经典案例

患儿吕某，女，6岁。2020年9月22日初诊，因反复腹痛4月就诊，家长诉患儿因空调房内午出现腹痛，发病后1周就诊于外院行（肝胆胰脾）超声未见明显异常。发作时痛处喜温喜按，手足欠温，神疲乏力，纳食不佳，夜寐尚可，小便正常，大便稀软。查体：面色欠华，心肺听诊无异常，腹部无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，舌淡苔白腻，脉细滑。诊断为功能性腹痛，辩证为脾虚寒凝证，治以健脾行气，温中止痛。处方：太子参 8g 、麸炒白术 10g、炒白芍8g、薏苡仁8g、醋香附8g、高良姜4g、茯苓8g、山药8g、茵陈8g、炒鸡内金8g、白扁豆8g，7剂，日1剂，分3次温服。嘱其勿进食生冷，以易消化饮食为主。2020年10月29日二诊，患儿腹痛明显减轻，发作频率亦减，食欲改善，大便已成型，舌质淡红苔薄白，效不更方，以原方14剂巩固。一月后随访，患儿家长代诉，已痊愈，未再复发。

分析：此患儿病程较长，面色欠华，手足不温，精神欠佳，纳食不佳，大便稀溏，舌淡苔白腻，脉细滑，为脾虚气弱，寒湿内生，脐腹隐痛，反复发作为标，虚实夹杂；故用良姜、香附以温中散寒，行气止痛；高良姜，其性温味辛，能散寒止痛，《名医别录》认为其“主暴冷 ，胃中冷逆 ，霍乱腹痛”。香附，入肝、脾、三焦经，有“气病之总司”之称，是行气理气之佳品。王海燕[7]研究发现高良姜能够通过抑制相关激素达到缓解胃肠痉挛的作用。有研究发现香附主要有效成分之一的香附挥发油有提高肠动力活力和对肠道收缩的拮抗作用[8]。徐辉甫教授认为素体脾虚之患儿，在运脾同时应补脾益气，补其脾胃之本源，可收事半功倍之功，故用太子参补脾益气；食停肠胃，聚而生湿，遂用鸡内金消食化积，炒白术、白豆蔻、薏苡仁、茯苓、山药诸药合用而燥湿健脾，所用诸药多为药食同源之品，药性平和，口感佳，且价美物廉；白芍性味苦、酸、微寒。归肝、脾经，历代药学研究者均认为其有“治邪气腹痛”、“柔肝缓急止痛”之功效，药理研究发现其对腹部疼痛具有一定的治疗作用[9]。炒白芍为去性存用、补土疏木之意，方中药味辛香性燥之品，白芍性寒可与之中和，酸甘化阴而顾护脾胃阴液，又可奏缓急止痛之功；茵陈性微寒，味苦，入脾、胃、肝、胆经，本为脾胃虚寒者不宜选用，然本方应用茵陈有既病防变之义：就诊患儿长居武汉，武汉地处大江大湖，时值春秋之交，气温较高，且小儿为纯阳之体，肝常有余，寒邪夹积食若内伏久留，易从阳化热，有生湿热之虑，《本草纲目》载：“茵陈除风湿寒热邪气，热结黄疸，久服轻身益气耐老，面白悦，长年”，茵陈功能清热利湿，可泄肝防变。全方补脾运气祛湿，温中散寒行气，攻补兼施，标本同治，既病防变。

5 总结

小儿功能性腹痛是临床常见病之一，其反复发作、治愈率低的特点是引起患儿的生活质量下降、出现抑郁等心理问题的原因之一。[10]。历代医家均认为本病与寒邪紧密相关，徐辉甫教授认为FAP中由寒邪发病较为为常见，且“外寒”与“内寒”二者相对独立又互相影响，外来寒邪不仅可作为病因，亦可作为病理因素引起脾阳受损，内生虚寒产生；虚寒腹痛患儿，脾阳虚弱，感受外来寒邪后更易发病。故无论“内外”寒证，均应散寒止痛，以调理气机之通顺，恢复脾胃升降正常顺序，及时遏制中焦阳气损伤之势。

总结徐辉甫教授的经验，笔者认为临证时当分清虚实主次，明确外寒与内寒之不同，随证选方，合理用药，中病即止，从根本治疗，才可保小儿脾胃无虞，得以避免功能性腹痛的复发。