肝移植术后感染多重耐药肺炎克雷伯氏菌的护理体会

朱晓筱

（树兰（杭州）医院，浙江 杭州 310000）

0 引言

目前肝移植术是治疗各种终末期肝病的有效外科手术方式。肝移植受者由于受到术前原发疾病的影响，大多数肝移植受者术前存在不同程度的肝功能低下，机体功能受损等问题。肝移植术后感染尤其是肺部感染严重影响术后恢复和存活时间[1]。同时手术创伤较大、手术后免疫抑制剂的长期应用以及长期使用广谱抗生素等使肝移植受者在术后极其容易感染多重耐药菌。近年来随着β-内酰胺类抗生素在临床广泛应用，产 ESBLs的肺炎克雷伯菌菌株日益增多，肝移受者在术后血液感染多重耐药肺炎克雷伯氏菌也呈上升趋势。感染该菌种后容易累及其他多个系统，其中以呼吸系统最为常见；术后肝移植受者在接受免疫抑制基础之上，感染加重又使其免疫力降低，不仅延长了病人的住院时间且对患者的康复及预后产生不良影响；故实施科学的护理措施对肝移植术后的康复及预后密切相关。我院2018年1月至2019年02月5例肝移植术后发生多重耐药肺炎克雷伯氏菌血行感染的患者在给予专科精心护理、严密观察后临床效果较好，现将护理措施总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年05月我科终末期肝病患者行同种异体肝移植术，术后血行感染肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种的患者5名，其中男性3名，女性2名，年龄38-58岁，平均年龄47岁；1例原发疾病为肝恶性肿瘤；1例为慢性加急性肝衰竭；2例为急性肝衰竭；1例为自身免疫性肝硬化；其中三名患者在肝移植术前均有行人工肝治疗的经历，增加了术前潜在感染多重耐药菌的风险。5名患者在肝移植术后出现不痛程度的发热，且在抗生素升级使用前全部予采集血培养，结果提示5名患者存在两个系统感染肺炎克雷伯氏菌（3例为肺部合并腹腔感染，2例为胆道合并血液感染），且药敏试验提示为多重耐药；均对替加环素敏感。

1.2 治疗方式

治疗经过本组受体均常规给予抗真菌、抗病毒、护肝解毒补液；预防肺部感染，加强营养，使用酪酸梭菌活菌片等改善肠道微生态的综合治疗。由于肝移植受者处于免疫抑制状态，多采用多药联合治疗方案[2]。本组病例均使用美罗培南联合替加环素静脉治疗7-14天，同时根据患者血培养结果、体温变化、血常规、CRP及PCT等检验结果，遵医嘱予抗生素降阶梯治疗，一般改为β-内酰胺类抗生素治疗7-10天左右，同时密切观察患者体温变化，根据实际情况改为口服治疗，且予以出院带3-5天药物剂量，注意口服抗生素与调节微生态制剂服用时间间隔两小时。

1.3 结果

根据血培养结果及临床表现，本组患者使用美罗培南联合替加环素治疗，在治疗期间5名患者均有不同程度的发生食欲减退、恶心呕吐或腹泻，使用药物对症治疗后，患者症状均得以好转，缓慢耐受，经治疗5例患者康复出院，术后1年随访生存良好。

2 方法

2.1 一般护理

本科室对肝移植受者在术后采用集束化护理策略[3]，严密监测生命体征、准确记录出入量、密切监测各项指标，严格落实手卫生；在饮食方面：给予专科饮食指导，尤其应禁忌食用西柚等含柑橘素的食物及增强免疫力的滋补品；给予低脂高蛋白、高维生素的食物；在预防感染方面：指导受者及家属常规预防感染的注意事项，术后常规佩戴医用护理口罩，限制及相对固定陪护人员，减少或避免探视；在探视上：完成术后常规宣教及家属探视注意事项的宣教，经仔细耐心宣教预防感染的重要性，具体表现为照护受者前后用流动肥皂水洗手；谢绝上呼吸道感染者、学龄前儿童的探视。

2.2 导管护理

着重每日评估是否需要留置导尿管及颈内静脉置管，观察是否有导管感染的可能。使用5%聚维酮碘每日2次实施会阴护理，观察尿道口是否有红肿、分泌物，维持导尿管的密闭性，使用抗返流引流袋。该组患者留置导尿管的平均时间为9.6天；每班检查中心静脉导管置管敷料，如有卷边、穿刺点有渗液立即更换，一般每周更换敷料及密闭式输液接头，该组患者中心静脉留置导管平均时间为13天,在患者病情及治疗允许的情况下尽早拔除导管。腹腔导管保持固定妥当，密切观察引流液的颜色、性状、量，术后当天常规送腹水常规、一般细菌培养及鉴定，结果阳性则每周送检2次；结果为阴性则继续观察；如果发现引流液浑浊则立即送检腹水常规、一般细菌培养及鉴定、腹水乳糜定性，之后每周送检2-3次。同时，经行腹部超声及影像学检查，确定是否有腹腔积液、胸腔积液。如果有则遵医嘱在超声引导下行腹腔积液穿刺引流。

2.3 肺部护理

本组病例中3例患者存在肺部感染多重耐药肺炎克雷伯氏菌，肝移植受者由于肝脏解剖生理特点，存在肺不张、胸腔积液。根据相关研究和临床共识[4-6]早期拔除气管插管及早下床活动。呼吸治疗师针对肝移植受者术后恢复情况，尽早给予呼吸训练以促进肺部功能恢复。指导肝移植受者使用单球呼吸训练器，锻炼方法为深呼气以后，口唇对准出气口，使管内的圆球达到最小刻度线。最开始以病人最大耐受为宜，逐渐增加锻炼次数。以每天3次，每组10-15次为宜。另外，遵医嘱每天2次给予吸入用布地奈德混悬液、吸入用异丙托溴铵溶液雾化吸入，雾化吸入时抬高床头至少45°。指导患者使用正确的雾化吸入方法，口腔深吸气，使用鼻腔深呼气，减少药物在鼻腔生理解剖位置的残留。雾化结束后指导患者清洁面部、有效漱口，降低口腔溃疡的发生；另外结合患者凝血功能情况遵医嘱给予扣背促进痰液排出，咳痰时指导患者使用腹带及双手保护切口，避免增加腹内压。及时观察并记录患者痰液颜色、量、形状，并遵医嘱及时送检痰液一般细菌培养及鉴定。

3 用药护理

3.1 专科用药

肝移植术后应及时告知患者及家属服用免疫抑制剂注意事项，免疫抑制剂需定时在餐前1小时或餐后2小时服用，间隔时间须固定在12小时。护士在给药时与常规药物分开配发，指导患者及家属设置服药闹铃，床边设置提醒卡，以避免患者漏服药物。在他克莫司血药浓度平稳后，常规每周3次监测他克莫司药物浓度谷值，采血时间与上一次服药时间间隔至少10小时，且在服用第二次他克莫司之前采取血标本。检验结果通过电子护理系统即可查看患者药物浓度的折线变化，及时汇报医生。根据医嘱调节他克莫司的剂量，给药时给予仔细说明，避免患者错服或漏服。

3.2 抗生素规范给药

美罗培南为白色粉剂，每瓶剂量为0.5g，美罗培南在静脉推注的时间应大于 5 分钟，静脉滴注时间大于 15～30 分钟。美罗培南推注时，使用0.9%氯化钠50mL配置；静脉滴注时应选择100mL的溶剂。药品配置后应立即使用，在15-30分钟内完成给药。替加环素为橙色冻干粉，每玻璃瓶装为50mg，用0.9%氯化钠5mL加入瓶内，轻轻摇晃至完全溶解并充分抽吸后加入0.9%氯化钠100mL中，每12小时给药一次，每次给药时间为30-60分钟。给药前应检查是否有肉眼可见的不溶性微粒和变色，如药液颜色及性状改变则放弃使用该药品。

3.3 药物配伍

对已知β-内酰胺类抗生素存在过敏反应或皮试阳性者，用药前应给予美罗培南药物过敏试验；对已知四环素过敏患者慎用。美罗培南及替加环素两者不存在配伍禁忌，可以经共用输液管路使用。替加环素与醋酸米卡分净存在配伍禁忌，肝移植受体如进行抗真菌治疗时，应更换输液器或者予以0.9%氯化钠冲洗输液管路，避免两者接触产生药物不良反应。

3.4 药物作用及不良反应的护理

在临床应用替加环素最常见的不良反应为胃肠道症状，本组患者均有发生不同程度的恶心、呕吐；本组受体1例每天恶心呕吐2-3次，呕吐物为黄绿色液体50-100mL，给予托烷司琼5mg每天2次在使用替加环素前给药，经治疗后消化道症状得以减轻。胃肠道反应明显者，在用药间歇期给予瑞素每天2-3次口服。由于肝移植受体在接受他克莫司免疫抑制治疗，需要在每天早7点服药后1小时及每天17点前、20点后给予营养补充治疗。

本组受体接受美罗培南、替加环素联合治疗期间，由于两者均有肝脏功能的损坏，同时老年患者应用美罗培南易出现因维生素 K1 缺乏发生的出血倾向，故给予每周2-3次监测肝肾功能、凝血功能，利用护理电子病历系统折线图密切观察患者的谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间、肌酐、尿素的变化趋势；同时应重点关注患者体温变化，血常规中白细胞计数、淋巴细胞、粒细胞、超敏C反应蛋白、PCT的变化趋势图，检验结果有升高及时汇报主管医生。每周2-3次给予维生素K1 10mg配置入0.9%氯化钠静脉滴入半小时以上，在使用时应注意发生过敏反应。同时应密切观察患者是否发生皮肤黏膜出血性改变，告知受者自我监测的知识，加强医患间的有效反馈。

4 多重耐药菌感染的护理

4.1 院科两级管理

我院检验科及院感科在患者血培养提示多重耐药菌阳性时，均有短信通知给主管医生、护士长，检验科以电话通知护士台。医生开出接触隔离医嘱，患者电子床头牌上显示蓝色实心圆点，责任护士根据医嘱做好标识，在患者腕带上粘贴蓝色实心圆点，病历夹上粘贴长条带有接触隔离字样标识；床边设置黄色专用垃圾桶，与患者相关的生活及医疗垃圾均予双层黄色垃圾袋密闭包扎、标识清楚加盖运送；床尾悬挂手消净，病房门把手上悬挂蓝色接触隔离牌。接触隔离患者班班交接，全员知晓。科室护士长根据患者的病情及护理需求合理安排床位，首选单间隔离，同类多重耐药菌感染患者同室隔离，两床之间床间距在2米以上，减少患者之间的传播。护士长及院感质控员对保洁工人进行含氯消毒液的配置培训，对其日常工作进行监督、反馈。

4.2 接触隔离

护士详细指导患者及家属需要进行手卫生的时机，一对一指导患者及家属七步洗手的操作方法。给予1000mg/L含氯消毒液每天至少2次擦拭患者床档、餐桌、床头柜，作用时间大于30分钟；使用季铵盐类消毒湿巾擦拭患者高频接触的物体表面，作用时间15-30min[7]。患者产生的医疗垃圾、生活垃圾及床上用品均使用双层黄色垃圾袋使用鹅颈法包扎，并贴好感染性废物分标签后运送处理。在送患者检查时，常规通知检查科室做好相关隔离措施，合理安排送检顺序，并对患者及家属做好解释工作取得配合。护士实行床边交接班制度，接触隔离患者每班交接，每月质控手卫生实施率，每月科室经行院感相关知识培训，每月对病房进行空气培养，对病房餐桌或床头柜实施物表培养。对于公用医疗设施设备做到专用或者使用前后均用及季铵盐类消毒湿巾消毒。患者临床症状消失、血培养间隔24小时连续2次培养阴性方可根据医嘱解除隔离。积极鼓励患者或患者家属参加院感相关的患教会，提高患者及家属对疾病的认知。

5 心理护理

肝移植术是一项创伤较大的手术，大多数肝移植受者由于受到原发疾病的影响在术前都存在不同程度的肝功能低下，机体功能受损等问题，可造成肝移植受者出现疲乏状态，加之术后对病情的担忧，部分肝移植受者术后会伴有抑郁和焦虑等心理问题[8]。因此医护人员应仔细评估患者及家属对医学知识的认识程度、文化水平，根据患者的接受程度、认知水平提供相应的药物知识；使用药物期间密切观察患者的主诉、不良反应，与医生进行有效沟通，及时按医嘱给予对症处理，减轻患者的恐惧。提供治疗成功的案例，提供必要的社会支持，加强医患、护患、医护之间的紧密有效沟通；增加肝移植受体在移植后康复中的有效心理应答。护士践行全人全程的护理理念，本组肝移植受者均在稳定配合的心理状态下接受治疗。

6 小结

肝移植受者因术前术后住院治疗时间长、长期应用广谱抗生素、低蛋白血症、侵入性操作多、免疫抑制等因素，使肝移植受者术后多重耐药肺炎克雷伯氏菌感率呈逐年上升趋势，肝移植受者一旦感染，必定加重病情、延长住院时间、增加医疗费用。因此护理人员应全面学习多重耐药菌及院感相关知识，正确实施给药规范，密切观察药物作用与副作用，落实各项基础护理及留置导管护理的措施、接触隔离措施；严格实施手卫生措施，能有效促进肝移植术后多重耐药菌肺炎克雷伯氏菌感染的康复。