唇腺活检在干燥综合征中的价值

楼蒙妮，王莎莎，李延萍，吴斌,*

（1.重庆医科大学中医药学院，重庆 400016；2.重庆市中医院风湿病科，重庆 400021）

0 引言

干燥综合征（Sjögren's syndrome,SS）的特征是局部淋巴细胞浸润外分泌腺，主要累及泪腺和唾液腺[1]。这些腺体的慢性炎症导致腺体实质的渐进性破坏，随着病情进展，出现典型的症状和体征--口干症和干眼症。部分患者以腺外表现占主导地位[2-3]，SS包括原发性干燥综合征(primary Sjögren's syndrome,pSS)，也可以是继发性干燥综合征(secondary Sjögren's syndrome,sSS)[4]，临床表现的异质性使得SS的早期诊断变得困难，唇腺活检对SS的诊断具有重要价值，本文对唇腺活检研究进展综述如下。

1 唇腺活检的临床诊断价值

2002年美国-欧洲共识小组(American-European Consensus Group,AECG)提出的分类系统列出了6个诊断指标[5]，需要满足其中4个才能确诊SS，并且在这4个标准中至少有一个必须是唇腺活检阳性或抗SSA/SSB抗体阳性。2012年由美国风湿病学会(American College of Rheumatology,ACR)提出的修订后的诊断标准[6]，包括唇腺活检阳性、抗SSA/SSB抗体阳性(或类风湿因子(rheumatoid factor,RF)阳性和抗核抗体滴度≥320)和角膜染色评分≥3，上述3项指标需具备至少两项并且排除了其他有重叠特征的疾病后才能诊断SS。2016年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟(American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism,ACR/EULAR)推出了pSS分类的新标准[7]，入选标准是至少有眼干或口干症状其一的患者，对不同项目予不同权重，其中唇腺活检阳性和抗SSA/Ro52抗体阳性均为3分，角膜染色、Schirmer试验、唾液流率阳性分别占1分，总分≥4分并排除其他疾病时可诊断pSS。由此可见，唇腺活检阳性是一个重要的诊断依据，但是上述诊断标准中并未明确给出唇腺活检的特异性和敏感性。一项回顾性队列研究[8]纳入了87名患者，根据AECG和ACR分类系统，确诊了15例SS患者，其中唇腺活检阳性的确诊病例有12例，占80.0%，唇腺活检的特异性和敏感性分别为87.5%和80.0%。其中有9名患者唇腺活检呈阳性，但不符合SS诊断的严格标准，提示局灶性淋巴细胞性涎腺炎在老年人和其他浸润性疾病中是可能存在的。此外，这些假阳性结果也可能代表疾病发展的早期阶段。而对于确诊为SS的3例患者的唇腺活检结果为阴性，可能与长期服用抗炎药物(如皮质类固醇等)有关。另外的两项研究[9-10]也表明唇腺活检是一种简单而可靠的工具，可帮助诊断SS，尤其对血清学检查为阴性的患者有重要作用。

尽管有些临床中心会使用腮腺活检，但目前唇腺活检仍然是临床实践中最常用的方法[11]。一项针对腮腺和唇腺活检后疼痛和敏感性的研究[12]，发现腮腺活检术后一周和六个月，敏感性变化和疼痛明显高于唇腺活检后，术后12个月，大多数患者的敏感性变化和疼痛可忽略不计。因此腮腺和唇腺活检是SS患者良好的、可耐受的诊断技术。

2 唇腺活检诊断标准的衍变

对唇腺活检进行评分的经典方法是1968年的Chisholm和Mason标准[13]。该分级系统（四个等级）依赖于腺体中局灶性淋巴细胞和/或弥漫性淋巴细胞浸润的检测。每4mm2唾液腺组织中存在超过50个淋巴细胞被用作确定病灶的标准，无论邻近的腺实质如何，将所有淋巴细胞聚集体均考虑在内。尽管广泛使用，但Chisholm-Mason（CM）分级系统无法将局灶性淋巴细胞性涎腺炎(focal lymphocytic sialadenitis,FLS)与非特异性慢性涎腺炎（non-specific chronic sialadenitis,NSCS）区分开。聚焦得分（focus score,FS）是由Greenspan和Daniels[14]在1974年提出的。其定义是在确定FLS之后，定量每4 mm2与正常实质相邻的组织切片中的病灶数量。存在FLS且FS≥1/4mm2被定义为活检结果阳性[14-16]。在FS高于10的情况下，病灶通常会汇合，通常会使用12来形容[14-15]。FLS描述了在血管周围或导管周围位置（通常与正常腺泡相邻）中有≥1个聚集体，该聚集体中存在≥50个淋巴细胞浸润[16]。FLS是指与正常黏液性腺泡相邻的病灶，与FLS相反， NSCS的腺体可能有淋巴细胞聚集，但也存在腺泡萎缩，纤维化和导管扩张[1]。由于FLS可能在其他自身免疫性疾病或在健康个体中同时出现，因此不能单独诊断pSS。一项针对SS中唇腺活检评估的多中心队列研究认为FS的可靠性可能略好于CM分级，由于CM分级考虑了非特异性慢性涎腺炎部位的病灶，从而提高了SS过度诊断的风险。此外，CM分级是不能评估FS值＞1的SS严重程度[17]。为了对唇腺组织病理方案标准化，EULAR干燥综合征的组织病理学小组[1]召开研讨会，在组织需求，特征性局灶性淋巴细胞性涎腺炎的识别，聚焦评分的计算，生发中心的识别，白细胞浸润区域的评估，报告标准和临床研究样本的使用上达成了共识。考虑到病灶的散布性质，建议腺组织数量至少获得四个，最小腺体表面积为8mm2，并且认为在计算FS之前应确定FLS的存在。除了应报告有无FLS外，还应报告有无萎缩、纤维化、导管扩张的存在、非特异性慢性涎腺炎的程度以及有无生发中心的存在。在计算病灶评分时应将整个腺体表面积计入分母，以避免偏差。

3 唇腺活检与血清学指标有关联

通过对SS患者的大样本的回顾性研究可以发现SS患者唇腺的表型特征与血清学指标有较强的相关性。2009 年Daniels等人[19]通过对SS国际合作临床联盟登记的1726名疑似SS或者确诊SS的患者进行分析，将活检诊断与同时存在的唾液、眼部和血清学特征进行了比较，发现FLS阳性且FS≥1与血清抗SSA/SSB阳性、RF阳性、角膜染色评分≥3 密切相关，抗SSA/SSB阳性者出现FLS阳性且FS＞1的可能性是抗SSA/SSB阴性者的9倍，非刺激性全唾液流率＜0.1mL/min者出现FLS阳性且FS＞1的可能性是高唾液流率者的2倍，但未发现FS与口干、眼干症状有关。一项回顾性研究[1]对126例pSS和16例sSS患者的唾液腺异位生发中心（germinal centers,GCs）与患者临床、实验室特征之间的关系进行了比较，结果发现GCs阳性组和GCs阴性组在年龄、性别和病程方面均无显著性差异，但GCs阳性组的FS显著升高，GCs还与RF-IgM和IgG显著相关。另一项回顾性研究[21]发现93例SS患者中有28例（30.1%）观察到GCs样结构，其中GCs阳性患者的FS和CRP水平显著高于GCs阴性患者；与GCs阴性患者相比，GCs阳性患者还显示出更高的RF和抗SS-A / Ro抗体，而两组之间的腺体或腺外表现无明显差异。此外，Carubbi等人[21]对104例pSS患者和40例非pSS干燥患者进行了一项回顾性研究，发现GCs的存在与抗Ro/SSA和抗La/SSB抗体、高球蛋白血症、唾液腺肿胀和更高的焦点评分以及腺外受累有关。

4 唇腺活检对疾病分层、预后的预判价值及治疗效果的评估

唇腺活检除了具有诊断价值外，还可预测淋巴瘤的风险[23-24]。Theander等人[1]研究发现异位GCs样结构与淋巴瘤的风险有较高相关度，没有异位GCs样结构的患者出现淋巴瘤的风险较低，其研究的175名患者中有25%（43名）的pSS患者唾液腺中具有GCs样结构。在43例活检GCs阳性的患者中有6名（14%）随后发展为非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma,NHL），而131名GCs阴性病变中仅有1例（0.8%）发展为NHL。Sène等人[24]纳入115例pSS患者，并回顾性检查了这些患者的唇腺活检组织中GCs的存在，结果表明唇腺活检组织中GCs的存在是pSS患者发生淋巴瘤的独立危险因素，其风险增加了7.8倍。又如Risselada等人[25]通过对174例pSS患者唇腺活检的回顾性分析认为FS可能有助于识别淋巴瘤风险增加的患者，FS≥3的淋巴瘤的预测值为16%。Carubbi等人[22]进行的一项回顾性研究还观察到只有腺外受累与GCs的存在独立相关，从而证实在GCs阳性患者中发生更严重疾病的风险增加。这些信息为临床医生提供了唇腺活检可作为分层工具的依据以识别需要更频繁监测的患者。与之相反的是Johnsen等人[26]在比较有淋巴瘤（12例）和无淋巴瘤（28例）的pSS患者GCs的患病率时，未能证明GCs与淋巴瘤之间的关联，这可能与使用了不同的GCs检测方法（如CD21/IgD和CD38/IgD双重染色）有关，导致两组GCs的患病率很高（33%和46%）。Lee等人[21]研究证实CD21免疫组织化学染色对GCs的检测具有更高的敏感性，患病率为30%。这些差异引发了对MSGB中GCs的最佳定义的争议，并呼吁达成共识性指南，以对pSS患者唾液腺组织中GCs形成标准化评估[27]。为此，专家们达成共识，建议除了进行苏木精和曙红(hematoxylin and eosin,H&E)染色，还可以用CD21（卵泡树突状细胞的标志物）和CD3和CD20进行其他染色，以更好地定义GCs的存在[18]，这种联合方法将避免最近强调的仅依赖CD21造成的高估GCs的风险。Carubbi等人[28]在比较不同的组织学技术和操作员在鉴定pSS的唇唾液腺中的GCs样结构的研究中得出的结论是不应仅靠H&E染色切片就进行GCs评估，因为这过于依赖操作员的经验。而H&E结合CD3/CD20和CD21染色可靠、可行，能克服操作经验的偏差，易于在常规操作中应用，值得推荐。

GCs还可以评估治疗效果。如Carubbi等人[28]对纳入了41例早期活动性pSS并且疾病活动指数(EULAR Sjogren's syndrome disease activity index,ESSDAI)≥6的 患者，在两个不同的风湿病中心接受了利妥昔单抗（RTX）或抗风湿药（DMARDs）的治疗，并随访了120周，结果发现与DMARDs治疗相比，RTX治疗的患者的ESSDAI和其他临床参数的降低更快、更明显。并且观察到在接受RTX治疗的患者中，GCs阳性活检的数量从52.6%下降到5.2%；在120周后，19名患者中只有1例仍存在GCs。相反，在DMARD组中未观察到显着性差异。提示GCs可用于SS的疗效评价。

综上所述，唇腺活检对pSS的诊断价值已经得到学者们的肯定，并在临床中广泛使用。唇腺的表型特征与血清学指标有较强的相关性，GCs具有预测淋巴瘤风险的价值，唇腺活检还可作为疾病分层工具，并可成为可靠的生物标志物来评估治疗效果。但是活检中潜在的误差（采样误差，样品的充分性，切片技术）及病理技术人员对标本评估的差异性可能会使得实验的可重复性降低，从而存在损害不同试验的综合分析的潜在风险[8]。有研究者[30]严格应用当前的焦点评分标准重新评估了之前的唇腺活检结果，结果发现其诊断SS的敏感性由80.0%提高到95.4%，由此可知唇腺活检的规范化、标准化是必要的。