刘宏奇教授治疗妊娠恶阻临证经验浅析

郭彩霞，孙薇丽，毛宇楠，刘宏奇，杜彩凤，赵 勇

（1.山西中医药大学附属医院，山西 太原 030024；2.山西中医药大学，山西 晋中 030619）

妊娠早期出现恶心呕吐、头晕厌食，甚至食入即吐者，称为“恶阻”［1］，亦称为“子病”“病儿”“阻病”等。隋代巢元方的《诸病源候论》首次提出“恶阻”病名，并专设一候，明确提出本病的症状有“心中愦闷，头眩，四肢烦疼，懈惰不欲执作，恶闻食气，欲啖咸酸果实，多睡少起”［2］。历代医家论治该病多以冲气上逆、胃失和降为基本病机，治疗以调气和中、降逆止呕为大法。而清·傅山《傅青主女科·下卷》提出“肾水生胎不暇化润于五脏”，则“肝血太燥”“肝急则火动而逆”为妊娠恶阻的又一病因，并创制顺肝益气汤，为认识和治疗妊娠恶阻提出了新的理论和方药［3］。导师刘宏奇教授认真研读傅山之作，悉心体会傅山思想，结合三十余年诊疗经验，对妊娠恶阻的临床辨证治疗形成自己独特的见解。

1 守傅山之旨，滋肾水以润五脏

肾五行属水，藏精气而主生殖，“胞络者系于肾”（《素问·奇病论》），胞宫通过胞络通于肾，胎元居于胞宫，靠胞脉输送之肾精以滋养［4］。《傅青主女科》在妊娠恶阻篇中指出“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。然肾一受精而成妊，则肾水生胎，不暇化润于五脏”［5］。导师认为肾为先天之本，内藏真阴真阳，一则精能生血，血能养精，女子妊娠之后，精血供养胎元，“故肾水足而胎安，肾水亏而胎动”，临证应以补肾填精、固护胎元为本，常用山药、枸杞等滋补肾阴之品；再则肾阳为一身诸阳之本，肾精赖真火之蒸化方能化而为血，若肾阳亏虚，则精不能化气生血以养胎元，此即“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙”，故导师临证针对腰膝酸冷、怕冷、小便清长等症状，遣方多用菟丝子、桑寄生、续断、杜仲等药物。

2 遵傅山之意，平肝木以养肝血

肝五行属木，藏血而疏泄，体阴而用阳，女子以血为本，以肝为先天，在“妊娠恶阻”篇中傅青主指出“肝为肾之子，日食母气以舒，一日无津液之养，则肝气迫索，而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也。肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉”［5］。导师秉承这一思想，并结合七情致病的观念，认为当今社会环境下，妊娠妇女承受着源自工作、家庭、社会等诸多方面的压力，导致女性在妊娠初期易出现较大的情绪波动，情志伤肝，郁久化火；加之孕后血下聚养胎，肝血不足，易于出现肝气郁结化火之证，肝火夹冲气上逆犯胃，胃失和降，故见恶心呕吐之症。现代心理学研究亦将“妊娠期恶心呕吐”归为产科心身疾病之一。有调查研究表明精神紧张、情绪抑郁、压力大的妇女更容易罹患妊娠恶阻［6］。导师治疗妊娠恶阻多以肝为着眼点，平肝木、解肝郁、补肝血以降逆止呕，临床常用白芍平肝，疏肝，肝之气机调畅促进脾胃气机升降；柴胡、香附疏肝理气，调畅情志；紫苏叶行气宽中，降逆止呕；麦冬、熟地滋阴而充养肝血；白芍养血平肝。导师在治疗期间还多结合心理疏导，鼓励孕妇自我调节情绪，告知家属孕期家人的关心与照顾也特别重要，多渠道帮助孕妇减轻压力，调畅情志。

3 习傅山之法，健脾胃以降逆气

《素问·玉机真脏论》曰“脾脉者土也，孤脏，以灌四旁者也”，脾胃为后天之本，气血生化之源。女子妊娠之后，气血下聚以养胎，复盗脾胃之气，令脾胃自弱，且冲脉隶属阳明，冲气上逆犯胃，则为呕逆之症。傅山先生在“顺肝益气汤”中也提到“补肝以生血，未为不佳，但生血不知生气，则脾胃衰微，不胜频呕，犹恐气虚则血不易生也。故于平肝补血之中，加以健脾开胃之品，以生阳气，则气能生血，尤益胎气耳”［5］。导师吸取历代医家有关脾胃虚弱、痰浊内停的论述，认为本病多因素体脾胃虚弱，精血化生不足，加之受孕后阴血下输以养胞胎，复伤中焦阳气，运化水液的功能下降，痰湿之邪不化，浊阴之气不降则发为呕吐。临证秉承健脾益气、降逆止呕、固本安胎的原则，结合多年的临床经验，常选用党参、白术、甘草健脾养胃、益气和中；砂仁、木香、陈皮理气和中；茯苓、生姜健脾养胃，渗湿止呕；清半夏、橘皮燥湿化痰。治疗妊娠恶阻的同时，需要调整饮食结构，以清淡、易消化饮食为主，注意饮食的多元化，保证优质蛋白质的摄入，还需要少食多餐，适当的喝些糖盐水。

4 验案举隅

李某，女，31 岁，已婚。主因“停经66 d，恶心呕吐1 周”就诊。患者平素月经规律，5～7 d/28 d，量中，色红，血块（-），痛经（-）。末次月经：2020 年5 月13 日，量色质同前。停经40 d 查尿早孕试验阳性。6 月13 日于我院门诊查血HCG：3350 mIU/L，孕激素：18.9 ng/mL。一周前无明显诱因开始出现早孕反应，间断性恶心、呕吐，症状轻微，可进食，食欲差，孕期无阴道出血等其他不适症状。遂于2020 年7 月16 日就诊，查尿液分析未见明显异常。妇科彩超：子宫前位，大小约6.3×4.6×5.1 cm，切面形态规则，肌层回声均匀，宫内可见一大小约2.4×1.2 cm 妊囊，其内可见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动，双侧附件区未见明显异常。提示：宫内早孕。现症见：停经66 d，恶心呕吐，脘腹胀满，伴乏力、头晕，纳差，眠可，无阴道出血。舌淡，苔薄白，脉细略滑。中医诊断：妊娠恶阻（脾胃虚弱）。西医诊断：妊娠剧吐。中医以健脾益气，降逆止呕为法。方药如下：党参15 g，白术12 g，茯苓12 g，砂仁6 g，木香6 g，清半夏6 g，陈皮12 g，生姜6 g，甘草6 g。水煎400 mL，少量多次频服，日1 剂，早晚分服，共服4 剂。嘱患者调畅情志，清淡易消化饮食。

二诊：患者诉服药后食欲可，进食后恶心呕吐次数减少，精神较前好转，继续予以上方健脾理气，降逆止呕。

按语：患者停经66 d，恶心呕吐1 周，属于中医妇科“妊娠恶阻”范畴。患者素体脾胃虚弱，孕后阴血下聚养胎，冲脉气盛，循经上逆犯胃，胃失和降，故见恶心呕吐；脾胃虚弱，运化失司，故见脘腹胀满，不思饮食；中阳不振，清阳不升，故可见乏力、头晕。舌淡，苔薄白，脉细略滑均为脾胃虚弱之征。方中党参、白术、茯苓、甘草健脾养胃、益气和中；生姜、清半夏降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。

5 讨论

妊娠恶阻属孕早期常见病，相当于西医的“妊娠期恶心呕吐”。中医对妊娠恶阻的认识历史悠久，对于早期妊娠恶心呕吐疗效确切且不良反应少，如若治疗及时，多数患者可迅速康复。导师根据多年临床经验，认为肾精亏虚不能濡养五脏，而肝为肾之子，缺少肾精滋养，则肝气上逆，疏泄功能失常。若肝气上犯于胃，则肝胃不和；肝木乘脾土，则脾胃虚弱，精血化生不足，加之运化水液的功能下降，痰湿之邪不化，浊阴之气不降则发为呕吐。辨证重视肾、肝、脾三脏，提出治疗本病应补肾、疏肝、健脾以降逆气，常选用补肾疏肝健脾的药物缓解恶心呕吐的症状。本病有其独特的特点，临证应药味少，剂量轻，嘱患者少量多次频服。导师对于中医药治疗妊娠恶阻有独特的见解，强调严谨遣方用药，保障孕妇顺利度过孕吐期。