刘宏奇教授治疗妊娠恶阻临证经验浅析
2021-01-08郭彩霞孙薇丽毛宇楠刘宏奇杜彩凤
郭彩霞,孙薇丽,毛宇楠,刘宏奇,杜彩凤,赵 勇
(1.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024;2.山西中医药大学,山西 晋中 030619)
妊娠早期出现恶心呕吐、头晕厌食,甚至食入即吐者,称为“恶阻”[1],亦称为“子病”“病儿”“阻病”等。隋代巢元方的《诸病源候论》首次提出“恶阻”病名,并专设一候,明确提出本病的症状有“心中愦闷,头眩,四肢烦疼,懈惰不欲执作,恶闻食气,欲啖咸酸果实,多睡少起”[2]。历代医家论治该病多以冲气上逆、胃失和降为基本病机,治疗以调气和中、降逆止呕为大法。而清·傅山《傅青主女科·下卷》提出“肾水生胎不暇化润于五脏”,则“肝血太燥”“肝急则火动而逆”为妊娠恶阻的又一病因,并创制顺肝益气汤,为认识和治疗妊娠恶阻提出了新的理论和方药[3]。导师刘宏奇教授认真研读傅山之作,悉心体会傅山思想,结合三十余年诊疗经验,对妊娠恶阻的临床辨证治疗形成自己独特的见解。
1 守傅山之旨,滋肾水以润五脏
肾五行属水,藏精气而主生殖,“胞络者系于肾”(《素问·奇病论》),胞宫通过胞络通于肾,胎元居于胞宫,靠胞脉输送之肾精以滋养[4]。《傅青主女科》在妊娠恶阻篇中指出“夫妇人受妊,本于肾气之旺也,肾旺是以摄精。然肾一受精而成妊,则肾水生胎,不暇化润于五脏”[5]。导师认为肾为先天之本,内藏真阴真阳,一则精能生血,血能养精,女子妊娠之后,精血供养胎元,“故肾水足而胎安,肾水亏而胎动”,临证应以补肾填精、固护胎元为本,常用山药、枸杞等滋补肾阴之品;再则肾阳为一身诸阳之本,肾精赖真火之蒸化方能化而为血,若肾阳亏虚,则精不能化气生血以养胎元,此即“寒冰之地,不生草木;重阴之渊,不长鱼龙”,故导师临证针对腰膝酸冷、怕冷、小便清长等症状,遣方多用菟丝子、桑寄生、续断、杜仲等药物。
2 遵傅山之意,平肝木以养肝血
肝五行属木,藏血而疏泄,体阴而用阳,女子以血为本,以肝为先天,在“妊娠恶阻”篇中傅青主指出“肝为肾之子,日食母气以舒,一日无津液之养,则肝气迫索,而肾水不能应,则肝益急,肝急则火动而逆也。肝气既逆,是以呕吐恶心之症生焉”[5]。导师秉承这一思想,并结合七情致病的观念,认为当今社会环境下,妊娠妇女承受着源自工作、家庭、社会等诸多方面的压力,导致女性在妊娠初期易出现较大的情绪波动,情志伤肝,郁久化火;加之孕后血下聚养胎,肝血不足,易于出现肝气郁结化火之证,肝火夹冲气上逆犯胃,胃失和降,故见恶心呕吐之症。现代心理学研究亦将“妊娠期恶心呕吐”归为产科心身疾病之一。有调查研究表明精神紧张、情绪抑郁、压力大的妇女更容易罹患妊娠恶阻[6]。导师治疗妊娠恶阻多以肝为着眼点,平肝木、解肝郁、补肝血以降逆止呕,临床常用白芍平肝,疏肝,肝之气机调畅促进脾胃气机升降;柴胡、香附疏肝理气,调畅情志;紫苏叶行气宽中,降逆止呕;麦冬、熟地滋阴而充养肝血;白芍养血平肝。导师在治疗期间还多结合心理疏导,鼓励孕妇自我调节情绪,告知家属孕期家人的关心与照顾也特别重要,多渠道帮助孕妇减轻压力,调畅情志。
3 习傅山之法,健脾胃以降逆气
《素问·玉机真脏论》曰“脾脉者土也,孤脏,以灌四旁者也”,脾胃为后天之本,气血生化之源。女子妊娠之后,气血下聚以养胎,复盗脾胃之气,令脾胃自弱,且冲脉隶属阳明,冲气上逆犯胃,则为呕逆之症。傅山先生在“顺肝益气汤”中也提到“补肝以生血,未为不佳,但生血不知生气,则脾胃衰微,不胜频呕,犹恐气虚则血不易生也。故于平肝补血之中,加以健脾开胃之品,以生阳气,则气能生血,尤益胎气耳”[5]。导师吸取历代医家有关脾胃虚弱、痰浊内停的论述,认为本病多因素体脾胃虚弱,精血化生不足,加之受孕后阴血下输以养胞胎,复伤中焦阳气,运化水液的功能下降,痰湿之邪不化,浊阴之气不降则发为呕吐。临证秉承健脾益气、降逆止呕、固本安胎的原则,结合多年的临床经验,常选用党参、白术、甘草健脾养胃、益气和中;砂仁、木香、陈皮理气和中;茯苓、生姜健脾养胃,渗湿止呕;清半夏、橘皮燥湿化痰。治疗妊娠恶阻的同时,需要调整饮食结构,以清淡、易消化饮食为主,注意饮食的多元化,保证优质蛋白质的摄入,还需要少食多餐,适当的喝些糖盐水。
4 验案举隅
李某,女,31 岁,已婚。主因“停经66 d,恶心呕吐1 周”就诊。患者平素月经规律,5~7 d/28 d,量中,色红,血块(-),痛经(-)。末次月经:2020 年5 月13 日,量色质同前。停经40 d 查尿早孕试验阳性。6 月13 日于我院门诊查血HCG:3350 mIU/L,孕激素:18.9 ng/mL。一周前无明显诱因开始出现早孕反应,间断性恶心、呕吐,症状轻微,可进食,食欲差,孕期无阴道出血等其他不适症状。遂于2020 年7 月16 日就诊,查尿液分析未见明显异常。妇科彩超:子宫前位,大小约6.3×4.6×5.1 cm,切面形态规则,肌层回声均匀,宫内可见一大小约2.4×1.2 cm 妊囊,其内可见卵黄囊、胎芽及原始心管搏动,双侧附件区未见明显异常。提示:宫内早孕。现症见:停经66 d,恶心呕吐,脘腹胀满,伴乏力、头晕,纳差,眠可,无阴道出血。舌淡,苔薄白,脉细略滑。中医诊断:妊娠恶阻(脾胃虚弱)。西医诊断:妊娠剧吐。中医以健脾益气,降逆止呕为法。方药如下:党参15 g,白术12 g,茯苓12 g,砂仁6 g,木香6 g,清半夏6 g,陈皮12 g,生姜6 g,甘草6 g。水煎400 mL,少量多次频服,日1 剂,早晚分服,共服4 剂。嘱患者调畅情志,清淡易消化饮食。
二诊:患者诉服药后食欲可,进食后恶心呕吐次数减少,精神较前好转,继续予以上方健脾理气,降逆止呕。
按语:患者停经66 d,恶心呕吐1 周,属于中医妇科“妊娠恶阻”范畴。患者素体脾胃虚弱,孕后阴血下聚养胎,冲脉气盛,循经上逆犯胃,胃失和降,故见恶心呕吐;脾胃虚弱,运化失司,故见脘腹胀满,不思饮食;中阳不振,清阳不升,故可见乏力、头晕。舌淡,苔薄白,脉细略滑均为脾胃虚弱之征。方中党参、白术、茯苓、甘草健脾养胃、益气和中;生姜、清半夏降逆止呕;砂仁、木香、陈皮理气和中。
5 讨论
妊娠恶阻属孕早期常见病,相当于西医的“妊娠期恶心呕吐”。中医对妊娠恶阻的认识历史悠久,对于早期妊娠恶心呕吐疗效确切且不良反应少,如若治疗及时,多数患者可迅速康复。导师根据多年临床经验,认为肾精亏虚不能濡养五脏,而肝为肾之子,缺少肾精滋养,则肝气上逆,疏泄功能失常。若肝气上犯于胃,则肝胃不和;肝木乘脾土,则脾胃虚弱,精血化生不足,加之运化水液的功能下降,痰湿之邪不化,浊阴之气不降则发为呕吐。辨证重视肾、肝、脾三脏,提出治疗本病应补肾、疏肝、健脾以降逆气,常选用补肾疏肝健脾的药物缓解恶心呕吐的症状。本病有其独特的特点,临证应药味少,剂量轻,嘱患者少量多次频服。导师对于中医药治疗妊娠恶阻有独特的见解,强调严谨遣方用药,保障孕妇顺利度过孕吐期。