基于“治未病”理论分析子宫内膜异位症的病机特点及防治思路研究

崔轶凡

（山西中医药大学，山西 晋中 030619）

春秋战国时期诸子百家争鸣，学术昌盛，孕育了中医学的四大经典，标志着中医学从零星的积累开始走向有序的体系。中医学自然而然地汲取着中国传统哲学中的营养，将“居安思危”“有备无患”“未雨绸缪”等哲学思想运用于医学领域，逐渐形成了“治未病”思想。它在中医药发展进程中累积、凝练并升华而来，是中医学防病治病思想的集中体现，也是中医学理论体系的核心理念之一。经过不断的实践总结与理论完善，其基本内涵包括了“未病先防”“既病防变”和“瘥后防复”3 个层次。

1 中医“治未病”思想内涵

“治未病”首见于《黄帝内经》，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也”（《素问·四气调神大论》），“病虽未发，见赤色刺之，曰治未病”（《素问·刺热》），“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也”（《灵枢·逆顺》）等记载，堪称“治未病”的理论指导。时至汉代，张仲景强调临证时应准确辨识病机、预测疾病转归，从而及早阻断疾病的传变。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。四季脾旺不受邪，即勿补之，中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”

在中医学“治未病”的理论构架之内，不断有医家提出体现妇科特色的“治未病”论断。张介宾在《景岳全书·妇人规·数堕胎》中提出“预培其损”的思想，“故凡畏堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。保胎之法无出于此，若待临期恐无及也”。《傅青主妇科》则从季节、气候、饮食、居所等方面，强调通过摄生有节预防妇产科疾病，“暑月宜温凉得宜。若产室人众，热所蒸逼，致头痛、面赤、昏晕等症，宜饮清水少许以解之，然风、雨、阴、凉亦当避之”，“天寒血气凝滞，不能速生，故衣裳宜厚，产室宜暖，背心下体尤要”。

2 子宫内膜异位症的病机特点

子宫内膜异位症（简称“内异症”）是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位而引起的疾病。其主要临床症状为痛经进行性加重、性交痛、不孕、月经不调等，中医学无此病名，将其归属于“痛经”“不孕”“月经失调”“癥瘕”等范畴。

2.1 瘀血内阻

异位内膜周期性出血，累积于局部，为“离经之血”，即为“瘀血”。中医学认为，“瘀血阻滞冲任胞宫”是内异症发病基本病机，又是继发性致病因素［1］。瘀血阻滞冲任胞宫，导致行经不畅，“不通则痛”，发为痛经；瘀阻冲任则新血不能归经，瘀血损伤络脉则血溢脉外发为崩漏；瘀阻胞宫、胞脉，则两精不能交合，发为不孕。

有文献报道，内异症患者中医体质分型中血瘀体质最多，其后依次为气郁体质、湿热体质、阳虚体质等［2-3］。从临床用药来看，治疗内异症使用频率最高中药依次为当归、丹参、莪术、延胡索、桃仁等活血化瘀、理气定痛中药。中医体质学说与用药原则进一步佐证了“瘀血内阻”是内异症的基本病机，气郁、痰湿、气虚、肾虚等则是导致瘀血的主要病因。

2.2 正虚邪伏

内异症患者在发病之初尚未表现出明显的临床症状与体征，但体内已有伏邪为患，只是尚未达到发病的“临界点”。一旦由于某种诱因导致正邪之间的平衡被打破，则发展为正气相对虚弱或邪气相对亢盛，如外寒引动内寒，外湿结聚内湿，气郁日久则瘀血内蓄等，均是临床常见的病机变化。内异症病程较长，往往由长期正虚导致瘀血蓄积，并随月经期出血而进行性加重。血不归经，排出无路而为害，阻滞经脉，不通则痛，可见痛经、少腹疼痛；“气为血帅，血为气母”，瘀结日久，气血功能失调，形成癥瘕；瘀阻下焦，冲任受阻，胞宫藏泻失司，可见月经不调；冲脉受损，任脉失通，督脉温煦失司，两精不能相搏，可见不孕。可见，其病机恰属于“正虚伏邪”的范畴。

2.3 传变与病情轻重

《素问·玉机真藏论》：“肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死。”阐述了肾脏病变传与心、肝、脾、肺四脏的母子乘侮传变规律。肾病传肝为母病传子，为顺传，病情较轻；肾病传脾为传其所不胜，为逆传，病情较重。

肾藏精，主生殖，冲任二脉皆起于胞中，冲为血海，任主胞胎。肾阳虚衰，则温煦乏源、推动无力，导致任脉不通，冲脉不盛，离经之血不得温化，久之则诸症丛生。肝藏血，主疏泄，肝失疏泄而致肝气郁滞，导致血瘀；脾为后天气血生化之源，肾阳与脾阳互相影响，如脾肾阳虚则水湿瘀血停聚；内异症的病机转化可由肾及肝转化成为肝肾同病；如果后期未能得到及时正确的治疗，外加饮食偏好，喜肥甘厚腻之品，导致脾失运化，酿生痰浊，则可能进一步发展成为脾肾同病（属难治之证）［4］。

3 “治未病”理论的应用

3.1 未病先防

《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生，四时之法成。”气之运动变化，使自然界产生了四季更迭，阴阳互动，氤氲之气乃成。在内异症未发病之前指导女性建立健康的生活方式，使人体机能顺应自然规律，体现了“未病先防”的思想。

3.1.1 调节生活方式 不良生活方式对女性生殖系统造成的危害不容小觑，肥胖、体重不足、饮食失调、吸烟、过量运动、饮酒、咖啡因摄入、吸毒以及过大的工作压力，可以引起性激素水平失调、卵巢功能低下、排卵障碍甚至不孕［5］。而不良的生活方式与女性血瘀体质的形成有密切关系，包括心理状态、疾病史、环境、家庭遗传等因素，也包括饮食偏嗜、睡眠习惯、运动规律、情绪状况以及流产史、宫腔操作史等［6］。

如果女性可以顺应自然变化规律，调节情绪、合理饮食、适当运动，则能改善其血瘀体质，增强自身抑制外邪侵袭的能力，从而降低女性可能罹患内异症的风险。医生应向女性宣教适龄婚育、正确的饮食营养观，开展适宜的心理疏导，推广适宜的女性养生调摄观等。

3.1.2 调节月经周期 月经周期的规律性是女性生殖功能正常的重要外在表现之一，女性如果出现月经周期不规律，应该及时进行调节，以降低内异症发生的可能性。因此，调节月经周期也是对内异症“未病先防”的有效方法之一。

中医学根据气血阴阳变化的特点，将1 个月经期分为行经期、经后期、经间期以及经前期4 个时期。行经期生理特点是“重阳必阴”，宜疏肝理气、活血调经；经后期阴精不足，生理特点是“阴长阳消”，宜滋肾填精、调养气血；经间期生理特点是“重阴转阳”，宜在平补阴阳的基础上佐以理气活血促排卵；经前期“阳长阴消”，至月经来潮前达到“重阳”状态，宜温补肾阳为主，兼引血下行。在月经周期当中，“经间期”与“行经期”是周期中两次阴阳转化的关键时期，“重阴转阳”与“重阳转阴”息息相关，两个时期应相互协调平衡。夏桂成［7］在“治未病”理论指导下，结合“月经周期与调周法”，提出预防内异症“经间排卵期是月经周期中最为重要的时期”，不仅阴阳处于高水平时期，重阴必阳，阳长时期，血气旺盛，经过适当的药物调节可有效提高月经周期及生殖节律的健康水平。

3.2 既病防变

《素问·玉机真藏论》：“五脏相通，移皆有次。”说明诊治疾病时，不仅需要对已发生病变的部位进行治疗，还应该掌握疾病发展传变的规律，准确预测病邪传变趋向，对可能被影响的病位及早采取预防措施。

3.2.1 扶助正气为主，重视活血化瘀 内、外因共同作用的结果是“伏邪”发病的决定性因素。“正虚伏邪”是多种慢性疾病，尤其是证候复杂、病程较长疾病的共同病机特点。对于内异症来说，瘀血内蓄，无有出路，积瘀日久损伤正气，导致肾精亏虚冲任失养，或气血亏损血海不充，形成以肾虚血瘀、气虚血瘀为代表的虚实夹杂病机变化［8］。在扶助正气治则指导下，运用温肾助阳、疏肝解郁、补脾益气、温经养血等治法以绝生瘀之源，平和缓图、固护正气，免于内异症变生肝脾肾同病、气血失调、冲任损伤等难治之证。

3.2.2 三因治宜，重视调节肝脾肾 《景岳全书·妇人规·癥瘕类》提出，血瘀往往与其他因素结合为患，加之女性特殊的生理、心理特点容易导致气血失调，气机紊乱，形成涉及肾、肝、脾、气血等复杂的病机变化。治疗过程仅从血瘀论，往往疗效不佳或不能持久。应针对病机，一则活血化瘀以消已成之癥瘕，一则结合脏腑、气血变化，或肝肾同调，或脾肾同治，或兼顾气血，通过分期论治、消补结合，达到祛除病邪的目的。

3.3 瘥后防复

内异症虽然为良性疾病，但极易复发，因此被称为“良性癌”或“不可治愈的疾病”。目前，现代医学认为手术是内异症最基本的治疗方法，但在手术技术不断提高的背景下，术后复发依然是困扰患者最大的问题。据2019 年的统计结果，内异症术后2 年复发率约为20%［9］。

从中医学角度来说，内异症疾病复发的首要条件是余邪残留，除恶未尽；其次是正虚未复；其三是诱因［8］。疾病痊愈之初，邪气残留，正气虚弱，应加强调摄，补足正气，祛邪外出，使疾病痊愈。若正气虚弱，邪气趁机来复，则可导致疾病再次发作。有学者对内异症术后复发患者所使用的中药组方进行分析，认为预防内异症术后复发主要以活血祛瘀、养血调经、通络止痛为主［10］。中药组方除了应用大量活血祛瘀的药物，同时还配以补肾、健脾药物，体现了先天、后天相互滋生的关系，通过“以方测证”诠释内异症复发患者本虚标实的病机特点。

4 讨论

据2018 年第4 届子宫内膜异位症及子宫疾病协会年会统计，全世界内异症发病人数超过2亿人［11］。我国虽然缺乏确切的统计，但患者数字庞大毋庸置疑。内异症发病率呈上升趋势，其症状严重影响女性生活质量，并有可能继发恶性肿瘤。由于病因、发病机制尚不明确，导致中、西医临床诊断、治疗均存在困难。从中医“治未病”理论出发，对内异症的预防、治疗进行探讨有着重要意义与价值。