中医药治疗原发性高血压伴焦虑抑郁研究进展※

崔 静 崔维强 殷胜骏 牛春霞 汪 涵 杨晓琳 郭 峰

(天津医科大学第二医院中医科，天津 300211)

近年来，随着经济的快速发展，人们的生活节奏变得越来越快，随之带来的压力严重影响了身心健康，原发性高血压的发病率呈逐年上升趋势，在诊治过程中发现原发性高血压与焦虑抑郁障碍共病具有普遍性[1]。国内流行病学调查显示，原发性高血压合并焦虑、抑郁的发病率分别为11.6%～38.5%和5.7% ～15.8%[2]。在全球中原发性高血压伴焦虑抑郁的发病率和死亡率显著升高，进一步增加了心血管疾病的死亡率[3-4]。随着生物—心理—社会医学模式的确立，心理因素在疾病发展中的重要作用引起广泛关注，人们开始重视因精神紧张、心理应激导致的血压升高。人格上不健康、精神状况不良、血压持续升高3个因素相互影响，形成“精神交互作用”的恶性循环，并影响疾病转归。近年来，中医药治疗原发性高血压，不仅有利于降低血压，更有利于减少并发症，改善患者生活质量，这与双心医学提倡的身心同治观点一致。兹将近年来中医药治疗原发性高血压伴焦虑抑郁中西发病机制及状况综述如下。

1 现代医学发病机制

1.1 原发性高血压与焦虑抑郁的相关性 研究发现，焦虑抑郁不仅是原发性高血压患者的独立危险因素，而且对患者预后起着至关重要的作用[5]。郭克锋等研究发现，原发性高血压伴情绪障碍的发生率为68.4%，主要以焦虑为主，或焦虑、抑郁并存[6]。一项包含8个前瞻性研究和13个横断面研究发现，精神紧张发生高血压的风险远远大于正常人群[7]。非原发性高血压人群由于焦虑抑郁会增加高血压的患病风险，而且随着血压水平的升高，焦虑抑郁症状更加显著[8-9]。焦虑抑郁患者常处于孤独、自闭的环境中，不良的生活方式，导致摄入大量的高热量食物和酒精，而且治疗依从性差、服药不规律等，致使血压控制不佳，病情进一步发展[10]。

1.2 原发性高血压伴焦虑抑郁的现代医学发病机制 研究表明，自主神经功能紊乱、激活免疫系统或炎性反应等导致神经元损伤，可能为原发性高血压伴焦虑抑郁的共同致病机制[11]。原发性高血压发病机制与多种因素相关，其中精神心理因素是其发病的重要因素之一，应激是焦虑抑郁与原发性高血压相互联系的因素之一[12]。长期焦虑抑郁可激活交感神经，导致去甲肾上腺素的释放增加，激活β1肾上腺素能受体，从而引起血小板的激活与聚集，损伤血管内皮功能，收缩血管，引起血压上升[7]。肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (RAAS)激活参与了原发性高血压伴焦虑抑郁的发生、发展，血浆肾素活性(PRA)的增加使血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)及醛固酮(ALD)生成增加，Ang Ⅱ导致血管收缩，ALD促使水钠潴留，在二者协同作用下，使高血压进一步恶性发展[13]。在应激状态下，Ang Ⅱ的浓度显著增加，刺激Ang Ⅱ 1型受体(AT1R)的表达，使其反应活性增高，而AT1R广泛存在于下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)，最终导致血压升高[14-15]。原发性高血压伴焦虑抑郁患者由于应激激活HPA系统，糖皮质激素的分泌随之增加，从而使血管平滑肌对儿茶酚胺更加敏感，进一步影响高血压进展[16]。一项基因芯片技术研究发现，原发性高血压伴焦虑抑郁患者的肾素重组蛋白显著上调，血管紧张素Ⅰ转换酶显著下调，说明调节肾素重组蛋白、血管紧张素Ⅰ转换酶的基因表达，可能促使原发性高血压伴焦虑抑郁的发生[17]。原发性高血压伴焦虑抑郁的发生可能与氧化应激相关，患者血清中活性氧物质含量与焦虑抑郁呈正相关[18-19]。炎性反应的激活伴随着焦虑抑郁障碍的发生，应激增加了体内的促炎性细胞因子超敏C反应蛋白(hs-CRP)分泌，hs-CRP可导致内皮功能损伤，从而出现血管舒张障碍，进而导致高血压发生[20-21]。原发性高血压伴焦虑抑郁可增强T淋巴细胞产生白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α (TNF-α)的作用，使炎症细胞在外周血管及中枢系统进一步聚集及活化[22]。

2 中医病因病机

原发性高血压属中医学眩晕、头痛、中风范畴。《素问·至真要大论》云“诸风掉眩，皆属于肝”，《素问·阴阳应象大论》有云“怒伤肝”“久则郁”，《景岳全书·郁证》云“五气之郁……因病而郁；情志之郁……因郁而病”，《青囊秘录》载“善医者先医其心……其次则医其未病”。陈家旭[23]《论肝为气血调节之枢》一文提出了“应激从中医脏象理论分析，当责之于肝”的观点，从而奠定了中医学“双心医学”的理论依据。陶有青等[24]认为，情志过极，肝气郁结，日久灼伤阴津，导致肝阴不足，形成阴虚阳亢证。周仲瑛教授认为，原发性高血压病机多为“下虚上实”，其病理变化表现在心、肝、肾等脏器的阴阳失调，从而导致“阴虚阳亢”[25]。顾宁教授基于痰瘀既是原发性高血压病理产物又是致病因素理论，认为原发性高血压伴焦虑抑郁的病机为情志致瘀，由于情志不遂，气失调畅，气滞则血不运，血停则成瘀[26]。《素问·举痛论》认为“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”，情志致病的主要病机是情志扰乱气机，气机变化使脏腑功能气血阴阳失调，导致气血运行失常，进而致血压升高。王美琪等[27]结合气机理论将高血压与焦虑抑郁联系起来，发现高血压、焦虑抑郁皆扰乱脏腑气机，从而影响脏腑功能，导致脏腑气血阴阳失调。

3 中医药治疗

3.1 药物治疗

3.1.1 从肝论治 林珮琴《类证治裁》认为“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和”，《素问· 脏气法时论》谓“肝苦急，急食甘以缓之”，为从肝论治原发性高血压提供了理论基础。邓铁涛教授认为，心情不畅、焦虑抑郁等情志障碍是血压升高和血压波动的主要诱发因素，提出治疗高血压应从情志入手调肝[28]。冯琳等[29]将60 例原发性高血压合并焦虑抑郁状态患者随机分为2组，对照组30例予西医常规治疗，治疗组30例在对照组治疗基础上加清眩解郁汤(药物组成：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、栀子、茯苓、首乌藤、夏枯草、郁金、合欢皮、百合、炙甘草)治疗。结果：治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率96.7% ,2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗后焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分均较本组治疗前降低(P<0.05)；对照组治疗前后SAS评分、SDS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05) 。任胜洪等[30]将70例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组35例予西医常规治疗(依那普利片、氟哌噻吨美利曲辛片)治疗，治疗组35例在对照组治疗基础上加解郁平肝汤(药物组成：牡丹皮、当归、柴胡、栀子、白芍、茯神、钩藤、石决明、合欢皮、夏枯草、龙骨)治疗。结果：治疗组总有效率97.14%，对照组总有效率80.00%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后TNF-α、hs-CRP、同型半胱氨酸(Hcy)均低于对照组(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。张颖莉等[31]将92例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组46例予西医常规治疗，治疗组46例在对照组治疗基础上加舒肝解郁胶囊治疗。结果：治疗组总有效率87.0%，对照组总有效率69.6% ,2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后SAS评分、SDS评分及生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评分均低于对照组(P<0.05)。

3.1.2 从肝肾论治 《灵枢·海论》云“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒”，肾精亏虚，髓海空虚，水不涵木，肝郁气滞，瘀血阻络，眩晕、郁证随之并发。因此，现代医家提出了补肾解郁祛瘀治疗原发性高血压伴焦虑抑郁的治疗原则。曾文等[32]将80例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，均予氟哌噻吨美利曲辛片，对照组40例加用盐酸舍曲林胶囊治疗，治疗组40例加用杞菊地黄汤加味(药物组成：熟地黄、怀山药、柴胡、菊花、枸杞子、首乌藤、合欢花、郁金、泽泻、牡丹皮、茯苓、山茱萸)治疗。结果：治疗组治疗后AngⅡ、血浆内皮素(ET)水平均低于对照组(P<0.05)。乔建峰等[33]将60例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组30例予西医常规治疗(苯磺酸氨氯地平片)，治疗组30例在对照组治疗基础上加用天麻钩藤饮合柴胡疏肝散(药物组成：天麻、钩藤、柴胡、香附、枳壳、白芍、杜仲、石决明、川芎、焦栀子、黄芩、牛膝、益母草、首乌藤、桑寄生、茯苓、陈皮、炙甘草)治疗。结果：治疗组总有效率90.00%，对照组总有效率66.67%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分低于对照组(P<0.05)。高晗斐[34]将82例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组41例予西医常规治疗(苯磺酸氨氯地平片)，治疗组41例在对照组治疗基础上加补肾解郁汤(药物组成：桑寄生、女贞子、淫羊藿、柴胡、当归、牛膝、白芍、茯苓、白术、薄荷、天麻、钩藤、甘草)治疗。结果：2组治疗后中医症状评分、血压均较本组治疗前降低(P<0.05)，治疗组降低更明显(P<0.05)；治疗组治疗后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、老年抑郁量表(GDS)评分、ET-1水平均低于对照组(P<0.05)，血浆一氧化氮(NO)水平高于对照组(P<0.05)。

3.1.3 从肝脾论治 《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“肝木横逆克脾土”，形成了“肝郁-脾虚-血虚-肝郁”的恶性循环。章玲等[35]将106例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组53例予西医常规治疗(苯磺酸氨氯地平片、枸橼酸坦度螺酮胶囊)，治疗组53例在对照组治疗基础上加用逍遥散加味方(药物组成：柴胡、白芍、炒白术、茯苓、当归、薏苡仁、郁金、谷精草、夏枯草、天麻、钩藤、蒺藜、川芎、石菖蒲、炒杜仲、吴茱萸、泽泻、合欢皮、焦三仙、陈皮、甘草)治疗。结果：治疗组总有效率92.45%，对照组总有效率77.36% ,2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组治疗后SAS评分、SDS评分，以及ET-1、AngⅡ、血管性血友病因子(vWF)水平均低于对照组(P<0.05)，NO、去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)水平均高于对照组(P<0.05)。杨田等[36]采用健脾疏肝清心法治疗高血压合并郁证。证属肝郁气滞，热扰心神，治宜健脾疏肝，清心除烦，镇惊安神，药物组成：柴胡、党参、清半夏、黄芩、龙骨、牡蛎、茯苓、甘草、黄连、百合、淡豆豉、栀子、芦根、知母、合欢皮、远志、炒谷芽、炒麦芽、车前子；证属肝郁血虚，心神失养，治宜健脾益气，养血柔肝，清心解郁，药物组成：柴胡、陈皮、枳壳、川芎、白芍、当归、首乌藤、芦根、黄连、百合、党参、茯苓、白术、甘草、石菖蒲、远志、合欢皮、炒麦芽、炒谷芽。

3.1.4 从心脾论治 《灵枢·口问》载“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。忧思伤脾，气血生化无源，心主神志，心动则耗伤心之气血，心神失养，心脾两虚。中医学五行理论认为，肝属木，心属火，木生火，故肝为心之母，心乃肝之子，其气相通。心之气血耗损，子盗母气，肝失调达，肝气不舒致郁。因此，原发性高血压伴焦虑抑郁患者因长期情绪消极，思虑过度，伤及脾脏，伴肝郁不舒、气血两虚症状。马兴延等[37]将134例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，均予常规降压药物治疗，对照组65例加盐酸舍曲林片，治疗组69例加归脾汤加减(药物组成：合欢花、生姜、香附、木香、薄荷、阿胶、黄连、栀子、党参、龙眼肉、生黄芪、白术、当归、远志、茯苓、磁石、煅龙骨、石决明、煅牡蛎、浮小麦、酸枣仁、大枣)治疗。结果：治疗组治疗后血压及SAS评分、SDS评分均低于对照组(P<0.05)；治疗组治疗后生活质量评分高于对照组(P<0.05)。

3.2 非药物治疗

3.2.1 针刺干预 曾庆寿等[38]将98例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为3组，空白组33例予常规降压治疗，对照组34例在空白组治疗基础上加氟哌噻吨美利曲辛片治疗，治疗组31例在空白组治疗基础上予平衡针治疗，取醒脑穴(定位：位于胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷处，即项后枕骨后两侧，翳风与风府之间1/2处)、降压穴(定位：位于内踝高点下4 cm左右)。结果：治疗组总有效率87.1%，对照组总有效率64.7%, 空白组总有效率39.4%，治疗组总有效率高于对照组、空白组(P<0.05)；治疗后治疗组TNF-α、hs-CRP水平均低于对照组(P<0.05)；空白组治疗前后TNF-α、hs-CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。吴蓉等[39]将52例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组26例予常规降压治疗，治疗组26例在对照组治疗基础上加用耳穴治疗，取心穴、肝穴、三焦穴、神门穴、肾穴。结果：治疗组总有效率92.31%，对照组总有效率50.00%，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组HAMA评分低于对照组(P<0.05)；治疗组疗效优于对照组。

3.2.2 情志疏导 米惠芬[40]将100例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组50例予常规护理，治疗组50例在对照组护理基础上加强情志护理(言语开导、座谈、全面关心、顺情解郁、移情易性)。结果：护理后治疗组收缩压(SBP)、舒张压(DBP)均低于对照组(P<0.05)，焦虑、抑郁评分均低于对照组(P<0.05)。张洁[41]将103例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组51例予常规护理干预(饮食指导、运动指导、用药指导)，治疗组52例在对照组护理基础上加用太极拳运动联合中医情志护理(言语开导、健康教育、人文关怀、兴趣培养)。结果：干预后治疗组HAMA、HAMD评分均低于对照组(P<0.05)，情感职能、生理功能、躯体功能、生命活力等健康状况评分均高于对照组(P<0.05)。刚延英[42]将120例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组60例予常规护理，治疗组60例在对照组护理基础上加用中医情志护理(语言开导、座谈、全方位关心照顾、移情易性)。结果：护理后治疗组SAS评分、SDS评分均低于对照组(P<0.05)，生理功能、整体疾病、健康状况、社会功能、精神健康及情感智能生活质量指标评分均高于对照组(P<0.05)。

3.2.3 其他中医治疗 张敏等[43]将200例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组100例予常规药物治疗，治疗组100例在对照组治疗基础上加五行音乐疗法。结果：治疗组治疗后血压、SAS评分、SDS评分均低于对照组(P<0.05)。许峰等[44]将89例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组45例予常规药物治疗，治疗组44例在对照组治疗基础上练习三线放松功。结果：治疗后治疗组诊室舒张压、自测收缩压、晨峰血压均低于对照组(P<0.05)。寿晓玲等[45]将208例原发性高血压伴焦虑抑郁患者随机分为2组，对照组104例予日常生活方式干预(高血压知识宣教、指导血压监测及健康生活方式自我管理宣教)，治疗组104例在对照组干预基础上予24式简化太极拳运动锻炼。结果：干预后治疗组SBP、DBP及SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.05)。

4 结语

原发性高血压是终身性疾病，因其常具有急躁、易怒、孤僻等性格特点，随着病程延长，患者逐渐出现焦虑抑郁等不良情绪[46]。临床上采用降压药物联合抗焦虑药物治疗虽缓解了部分临床症状，但副作用较大，且受传统观念影响，大多数患者对抗焦虑抑郁药物存在排斥心理，依从性差，故远期疗效不佳。通过总结归纳近几年中医药治疗原发性高血压伴焦虑抑郁的临床研究文献，认为本病发生与肝脏关系密切，并与心、脾、肾功能失调有关，治疗多采用柔肝理气、滋阴潜阳、健脾疏肝、益气补血等治法，并运用双心同治的理论从针灸、音乐、心理疏导、运动等多方面联合治疗，体现了中医药的治疗优势。