黄煌经方体质学说在咳嗽治疗中的应用※

高广飞

(江苏省无锡市中医医院呼吸科,江苏 无锡 214071)

咳嗽既是肺系疾病中的一个常见证候，也是一种独立的疾病。咳嗽病名首见于《素问·咳论》，提出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并以脏腑命名，确立了咳嗽的脏腑辨证[1]。此后历代医家对咳嗽均有阐述，相关文献浩如烟海。汉·张仲景在《伤寒杂病论》中多次提及肺系疾病表现为咳喘、上气、气逆等条文的描述，还确立了相应治法和组方，如小青龙汤、麦门冬汤、小柴胡汤、真武汤、苓甘五味姜辛汤等，这些组方至今还广泛用于咳嗽的治疗。明·张介宾《景岳全书·咳嗽》提到：“咳嗽一证，……以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中，当辨阴阳，当分虚实耳。”目前《中医内科学》教材也沿用此理论，以辨外感和内伤作为咳嗽的辨治要点。清·喻嘉言在咳嗽的病因上又提出了“秋燥”，认为病机为“燥气先伤上焦华盖”(《秋燥论》)，对于燥邪致咳，治法上提出了温润、凉润，创立了止咳名方清燥救肺汤。

黄煌，江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学教授，硕士、博士研究生导师，江苏省名中医。黄煌教授以经方医学流派的研究为主攻方向，其中尤以经方的方证和药证为研究重点，善于通过体质调理治疗疾病，并形成了独具特色的黄煌经方体质学说，因其简明、确切、可重复性强、临床疗效好的特点，受到了中医学者的广泛认可[2-3]。笔者将黄煌经方体质学说用于咳嗽的治疗取得了一定疗效，现将相关经验介绍如下。

1 历代医家对体质辨证的研究

中医学认为，体质是由脏腑之盛衰，气血之盈亏所决定的，反映了机体阴阳运动形式的特殊性，体质决定对某种致病因素和某些疾病的易感性，不同体质可对某些病因和疾病有特殊易感性[4]。体质辨证是中医辨证论治的重要组成部分,早在《内经》中就有关于体质辨证的理论记载。《素问·经脉别论》记载：“诊病之道,观人勇怯骨肉皮肤,能知其情,以为诊法也。”《灵枢·五变》言：“肉不坚,腠理疏,则善病风……五脏皆柔弱者,善病消瘅……粗理而肉不坚者,善病痹。”阐述了体质辨证的重要性以及体质决定了疾病性质的差异性，体质的偏颇是造成机体易于感受某种疾病的根本原因[5]。汉·张仲景《伤寒杂病论》中也有关于体质的描述，如平人、尊荣人、瘦人、羸人、盛人等，并提出相对应的方药，使中医体质理论在临床实践中得到了进一步提高和发展[6]。时至现代，国医大师王琦教授又对中医体质学说进行了系统的研究和总结，认为体质是在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的相对稳定的固有特质，并提出了平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、气郁质、血瘀质及特禀质9种体质类型，现已被广泛应用于临床多种疾病的诊断和治疗[7-8]。

2 黄煌经方体质学说

黄煌教授长期从事经方的研究，并以经方的方证和药证作为研究重点，提出了“方证三角”的诊疗模式，即方-病人的模型，其中人就突出强调了辨体质情况,是中医整体思维的体现[9]。黄煌教授早年曾师从苏南名医朱莘农先生的弟子夏奕钧、邢鹂江先生学习，朱莘农先生临床尤重视体质辨证，以望诊、腹诊等为特色，黄煌教授受此影响较大，后又通过对叶天士体质辨证思想、柯韵伯先生以方类证思想及日本一贯堂医学体质论的研究，发现某些药物或某些经方与特定体质存在对应关系，即用该药或该方时出现的某种体质表现多于其他体质。于是黄煌教授开创性的将人与药、人与方相结合，命以药人、方人，从而形成了黄煌经方体质学说。黄煌经方体质学说主要由患者的体型体貌构成，特别是面色、腹征、腿征、脉象、舌象等客观性较强的指征，以及患者的行为心理特征、好发疾病等也是参考的重要内容[10]。

2.1 药人 药人就是适合长期服用某种药物及其类方的体质类型。黄煌教授在其代表性著作《中医十大类方》中提出了桂枝体质、麻黄体质、柴胡体质、黄芪体质、大黄体质、半夏体质等[11]。以柴胡体质为例，黄煌教授归纳其外观特征为：体型中等或偏瘦，面色微黯黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽，皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧，舌质坚老，黯有紫点，舌体不淡胖，舌苔正常或偏干，脉象多弦细。好发症状为：主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响；胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有痠重感、拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛；女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血黯或有血块。体质倾向：多气滞、血瘀。黄煌教授把小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、四逆散、血府逐瘀汤、逍遥散、大柴胡汤等归纳为柴胡类方，柴胡体质服用柴胡及上述类方往往起效快，且相对安全。

2.2 方人 方人是在药人的基础上提出的一个更新的概念，即对某方有效而且适合长期服用此方的体质类型[12]。这里的方是指经方，即以《伤寒杂病论》为代表的经典方。以黄芪桂枝五物汤人为例，黄煌教授将其归纳为：平时缺乏运动，体型肥胖，肌肉松软，身体困重，易出现肢体无力、活动不灵、麻木不仁、痠痛甚或肌肉萎缩。黄芪桂枝五物汤人通常对该方有效，适合长期服用而且安全。方人学说是一种应用性学说，以实用性为目的，重视实证及客观证据，建立起了方与人之间的对应关系，使用药更精准[13]。

3 咳嗽的黄煌经方体质辨识及论治

历代医家对于体质与疾病的关系论述颇多，不同体质的人对疾病有着不同的易感性。近年来有学者通过总结发现，目前关于呼吸系统疾病的中医体质研究相对偏少，主要集中于慢性阻塞性肺疾病、肺癌、支气管哮喘等，而关于肺结核、肺结节、肺纤维化、间质性肺病等研究甚少[14]。黄煌经方体质学说强调了体质与好发疾病之间的关系，更有利于研究体质与疾病之间的相关性。基于黄煌经方体质学说研究认为，大柴胡汤人、桂枝人、半夏人、麻黄人体质类型与咳嗽有着密切的关系，并以黄煌经方体质学说指导对咳嗽辨证治疗，屡屡获效，结合具体病案进行分析如次。

3.1 大柴胡汤体质

例1 郑某，男，45岁。2019-04-07初诊。主诉：咽部痰堵感、夜间咳嗽10 d。患者10 d前无明显诱因出现咳嗽、咯痰。刻下：咽喉部痰堵感，夜间咳嗽，咯少量淡黄色黏痰，咯痰不爽，睡眠差，不易入睡，大便偏干，无发热，无胸闷、气喘，无胸痛、心悸。专科查体：咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，未见脓性分泌物，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/min，律齐，双下肢不肿。X线胸片显示两肺纹理增多。黄煌经方体质查体：体型肥胖，身高165 cm，体质量80 kg，颈粗短，腹部膨隆，上腹部触之有抵抗感，舌红，苔黄腻，脉弦滑。既往有支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征病史。中医诊断：咳嗽。西医诊断：急性支气管炎。黄煌经方体质辨证：大柴胡汤体质。予大柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗。处方：制大黄5 g，柴胡10 g，黄芩10 g，枳实10 g，法半夏10 g，生白芍10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，紫苏叶10 g，生甘草5 g，生姜5 g，大枣20 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7剂。2019-04-14二诊，夜间咳嗽基本消失，咽部痰堵感明显缓解，睡眠差，不易入睡，大便较前软，舌红，苔黄微腻，脉弦滑。上方加煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、炒酸枣仁15 g。煎服法同前，共7剂。2周后随访，咳嗽、咽部痰堵感消失，睡眠明显改善，自行停药后无复发。

按：黄煌教授把大柴胡汤体质的方人归纳为：体格壮实，以中老年较多，上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛、腹肌紧张，多伴有嗳气、恶心或呕吐、反酸、便秘、舌苔厚等；易患原发性高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、支气管哮喘等。大柴胡汤出自《金匮要略》，具有和解少阳、内泻热结之功效，用于少阳阳明合病。半夏厚朴汤见于《金匮要略》，具有行气散结、降逆化痰的功效。原文主治“妇人咽中如有炙脔”，目前主要用于咽中如有物梗，咯吐不出，吞咽不下等症。本例患者体型肥胖，颈粗短，腹部膨隆，上腹部触之有抵抗感，有支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征病史，故基于黄煌经方体质学说辨证为典型的大柴胡汤体质，方人相应，结合半夏厚朴汤的方证相应，予大柴胡汤合半夏厚朴汤加减治疗后收效迅速。黄煌教授认为，运用大柴胡汤时，要特别重视腹诊，腹部充实压痛有抵抗感是使用大柴胡汤的一个重要客观指征，正如张仲景言“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”(《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》)。

3.2 桂枝体质

例2 徐某，女，48岁。2018-05-08初诊。主诉：咳嗽5个月。患者5个月前无明显诱因出现咽痒咳嗽，查血常规、胸部CT、免疫球蛋白E(IgE)、肺功能、呼出气一氧化氮测定、胃镜及五官科专科检查均未见异常，时断时续至今。刻下：咽痒即咳，无痰，咳嗽时稍感胸闷，有气上冲感，无气喘，无心悸，无胸痛，无反酸，无胸骨后烧灼感，无鼻后滴漏感。专科查体：咽部不充血，双侧扁桃体不肿大，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率76次/min，律齐，双下肢不肿。黄煌经方体质查体：体型中等，身高155 cm，体质量55 kg，平素稍活动后易出汗，手心扪之皮肤湿润，舌质黯淡，苔薄白，脉浮。中医诊断：咳嗽。西医诊断：慢性咳嗽(变应性咳嗽)。黄煌经方体质辨证：桂枝体质。予桂枝类方中的桂枝加厚朴杏子汤加减治疗。处方：桂枝10 g，生白芍10 g，厚朴10 g，杏仁10 g，防风10 g，炙甘草5 g，生姜5 g，大枣20 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7剂。2018-05-15二诊，日间咳嗽基本消失，夜间偶有咳嗽，稍感咽痒，活动后易出汗，舌质黯淡，苔薄白，脉浮。继续予上方7剂。2周后随访咳嗽已消失，痊愈。

按：黄煌教授把桂枝体质的药人归纳为：体型消瘦，肌肉不发达，皮肤湿润比较细腻，少光泽，腹壁薄而无力，但按之表皮较硬，腹直肌紧张，舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，脉象以虚缓为多见；易出汗、疲劳、腹痛、失眠多梦，有悸动感，体力低下，耐力差，对寒冷、疼痛敏感；易患心功能不全、低血压、血管病、消化系统疾病、营养不良等。本例患者体型中等，平素稍活动后易出汗，手心扪之皮肤湿润，舌质黯淡，苔薄白，脉浮。基于黄煌经方体质学说辨证为桂枝体质，应在桂枝类方中思考具体的方药。《伤寒论》言“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳”“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。“喘家”有医家理解为有宿喘的旧疾，笔者把“喘家”理解为有宿喘的旧疾或咳嗽状如喘，有气上冲感，故予桂枝加厚朴杏子汤，患者咽痒即咳，加防风祛风止痒。黄煌教授指出，在辨识桂枝体质时要特别重视舌诊，舌质淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润，舌苔薄白，即桂枝舌是桂枝体质的重要征象。

3.3 半夏体质

例3 钱某，男，41岁。2017-02-12初诊。主诉：咳嗽、咯痰1年。患者1年前曾患右侧肺炎，经抗感染等治疗后复查胸部CT正常，但仍有咳嗽、咯痰，痰色黄，曾行支气管镜检查未见异常。刻下：咳嗽，清晨咯黄痰，量多，质黏，稍感口苦，无发热、盗汗、咯血、气喘、心悸、胸痛、反酸，无胸骨后烧灼感，无鼻后滴漏感，不流黄涕，无头痛。专科查体：面颊部无压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率72次/min，律齐。黄煌经方体质查体：体型中等，就诊时频繁眨眼，易晕车，口中黏腻感，多梦，易惊，舌红，苔黄腻，脉滑。中医诊断：咳嗽。西医诊断：慢性咳嗽。黄煌经方体质辨证：半夏体质。予半夏类方中的黄连温胆汤加减治疗。处方：黄连3 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，枳壳10 g，竹茹10 g，炙甘草5 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7剂。2017-02-19二诊，咳嗽明显减轻，痰量明显减少，色淡黄，口中黏腻感减轻，口苦消失，舌质红，苔薄黄微腻，脉滑。继续予上方14剂。2周后随访咳嗽已消失，无痰。

按：黄煌教授把半夏体质的药人归纳为：中青年多见，体型中等偏胖，营养状况好，面部皮肤比较油腻，主诉较多，自觉症状严重，多诉说头痛、头晕、失眠多梦，尤其多噩梦，易惊，恐惧感；患者多有白大衣高血压、恐高、晕车等。本例患者体型中等，就诊时频繁眨眼，易晕车，口中黏腻感，多梦，易惊，舌红，苔黄腻。基于黄煌经方体质学说辨证为半夏体质，故在半夏类方中选择具体的方药。温胆汤见于《三因极一病证方论》，原文是“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑……或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。虽原文未提及温胆汤治咳，但基于黄煌经方体质辨证为半夏体质，结合患者多梦、易惊、口苦，选择黄连温胆汤，收效迅速。温胆汤虽非仲景之方，但临床疗效确切，组方严谨，符合实证特点，亦当属经方之列[15]。黄煌教授指出，在辨识半夏体质时特别要重视眼诊和情绪精神活动的辨证，目睛有光彩，频繁眨眼，即半夏眼，情绪波动大，主诉多而怪异是重要的证据。

3.4 麻黄体质

例4 高某，男，28岁。2019-09-05初诊。主诉：咳嗽9个月。患者9个月前因感冒后出现咳嗽，咽痒即咳，查血常规、IgE、胸部CT、肺功能、呼出气一氧化氮测定、喉镜、胃镜等检查均正常，曾予吸入布地奈德福莫特罗干粉剂及口服复方甲氧那明胶囊后未见好转。刻下：咽痒即咳，无痰，无发热、盗汗消瘦，无咯血，无胸闷、胸痛、心悸、气喘，无鼻后滴漏感，无胸骨后烧灼感，无反酸，稍感口干，纳可，二便尚调，夜寐安，舌面水滑，苔薄白，脉浮滑。专科查体：两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率68次/min，律齐。黄煌经方体质查体：体型壮实，肌肉发达，不容易出汗，无高血压及心脏疾病，舌面水滑，苔薄白，脉浮滑。中医诊断：咳嗽。西医诊断：慢性咳嗽。黄煌经方体质辨证：麻黄体质。予麻黄类方中的小青龙汤加减。处方：炙麻黄6 g，桂枝12 g，法半夏12 g，干姜3 g，五味子12 g，生白芍10 g，防风12 g，生石膏(先煎)30 g，炙甘草9 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次餐后30 min服用，共7剂。2019-09-12二诊，咳嗽明显好转，无痰，口干减轻，舌面水滑，苔薄白，脉浮滑。上方生石膏减量至10 g，其余不变。继续服用7剂。2周后随访咳嗽已消失。

按：黄煌教授把麻黄体质的药人归纳为：外观体型壮实，肌肉发达或肥胖，面色黄黯或有水肿貌，皮肤粗糙，腹肌有弹性，腹壁脂肪较厚；容易闭汗或汗出不畅，易出现全身困倦感，身体沉重感，有水肿倾向；脉象有力，舌体偏大，舌质淡红。本例患者体型壮实，肌肉发达，不易出汗，舌面水滑，苔薄白，脉浮滑。基于黄煌经方体质学说辨证为麻黄体质，故在麻黄类方中选择具体的方药。《伤寒论》言“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。文中所提及的咳、喘、渴、噎为上焦之证候，干呕是中焦之证候，小便不利、少腹满为下焦之证候。故小青龙汤所主证候遍及上、中、下三焦，均为水饮所致。黄煌教授指出麻黄体质出现水饮证可考虑本方。本例患者虽干咳无痰，无清涕、腹泻等水饮的直接证候，但患者舌面水滑，将此舌像理解为饮的外在表现，故选择小青龙汤。在应用小青龙汤时，叶天士常有小青龙汤去细辛、小青龙汤去麻黄之用法，也就是麻黄、细辛不同用，本例患者有口干，故去细辛，加生石膏清热，另加防风祛风止痒止咳。黄煌教授指出，在辨识麻黄体质时，要重视外观特征，简单言之，体型壮实之人多可使用麻黄及麻黄剂，若体型消瘦就要慎用。

4 结语

体质是在先天禀赋和后天获得的基础上，在其生长发育和衰老过程中逐渐形成的，与自然、社会环境相适应的，形态、心理及生理功能上相对稳定的特征。中医历代发展中始终强调整体观，辨体质正是体现了天人合一的整体观，是辨证的重要一环，虽不是辨证的全部，却是辨证中比较客观、讲实证的一面。基于体质辨证的中医处方用药是根据人的体质状态特征而确定，即所谓“见是证，用是方”。黄煌经方体质学说提出了药人、方人的概念，是中医整体观的临床实践，为方、证相应理论的延伸，是中医临床思维的一种新尝试，明确了药与人、方与人之间的对应性，揭示了与药、与方相适应人群的特征及不同人群间的差异，这种特征使得临床用药更精准，临床疗效更好。临床实践体会到在治疗咳嗽中除了运用八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等传统辨证方法，还可以尝试黄煌经方体质辨证，为中医药治疗咳嗽提供新方法，同时也可以为研究疾病与中医体质之间的关系提供新思路。