从脾胃论治稳定期慢性阻塞性肺疾病探析※

崔娜娟 王蓓蓓

(北京中西医结合医院消化科，北京 100039)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)属于进行性气流受限的慢性呼吸系统病变，病位在肺脏，可引发一系列全身不良反应。临床上对COPD的确切病因认识尚不清晰，认为与阻塞性肺气肿和慢性支气管炎相关的因素可能参与了本病的发生、发展[1]。COPD病死率高，在所有疾病死因中位居第4位[1]，且病情易反复发作，对患者生活质量影响较大。中医学认为，稳定期COPD病位涉及肺、脾、肾三脏，从脾胃论治，采用健脾、补益中焦之法进行干预，有利于控制病情发展，促进脾胃功能正常恢复，提高患者生活质量。兹从脾胃论治稳定期COPD的可行性及有效性进行阐述。

1 稳定期COPD的病机、病理及病位

1.1 病机特点 COPD属中医学喘证、肺胀范畴，病机虽有偏虚、偏实不同，但总属本虚标实。具有咳、喘、痰症状明显的急性加重期COPD患者，辨证以邪实为主，而咳嗽、气促、咯痰症状轻微的稳定期患者则以正虚为主[2]。稳定期COPD患者在出现腰膝痠软、气短、自汗、乏力等虚证同时，还存在咯痰、口唇紫绀、胸脘痞闷等痰瘀表现[3]。究其原因，正气亏虚，濡养、温煦、推动失职，血停为瘀，津聚为痰。而痰瘀互结，“血为气之母”，血瘀而气滞，另肺气虚损久而及肾，肾不纳气，从而机体周身气机运行失常，肺气失于宣降，故可见胸膺胀满之肺胀。因此，稳定期COPD病机特点为虚实兼见，互为因果。

1.2 病理因素 痰为COPD的首要病理因素，中医学认为，肺为贮痰之器，脾为生痰之源，《医宗必读》谓“脾土虚弱， 清者难升， 浊者难降， 留中滞膈，瘀而成痰”，最初因脾失健运，肺气郁滞，津液未经传化而成，久之脾虚难以传输，肺虚难以化津，肾虚无法蒸化，痰浊停留。相关研究指出，稳定期COPD患者气道黏液分泌增加，易在气道滞留，加重气道阻塞，还会导致病原菌的气道定植，两者互为因果，可形成恶性循环，加重患者病情[4]。另外，稳定期COPD患者大多存在唇甲紫绀、舌质黯红、面色晦黯等血瘀表现，中医学认为“肺朝百脉”，肺病则百脉失调，气血运行失常，从而可出现气血瘀滞表现。现代医学认为，其发生原因与血管内皮损伤导致的高凝、高黏及高聚的病理状态有关。一氧化氮(NO)多产生于内皮细胞，可舒张血管平滑肌与支气管，减弱血管与气道阻力，抑制平滑肌增殖；血管内皮素(ET)缩血管作用强，可加快血管平滑肌细胞的增殖。二者相互拮抗，进而实现对血管舒缩功能的有效调节。稳定期COPD患者存在NO/ET平衡失调，故临床上可通过调节血浆NO、ET浓度进行治疗[5]。

1.3 病位 COPD病位在肺，肺主气，主表，卫外，外合皮毛，开窍于鼻，故外邪多经皮毛、口鼻入侵，肺居上焦，每先侵肺，肺升降失常则生喘，宣降不畅则上逆生咳，久则肺虚。待肺病入脾，子盗母气，脾失于健运，则致肺脾两虚，病久及肾。而病位从肺到脾胃、再到肾的发展过程同时也是COPD患者病情不断恶化的过程。COPD为多发病、常见病，具有病程长、易反复发作的特点，可引发营养不良，造成呼吸肌特别是膈肌因能量供应不足发生萎缩，降低肺通气功能，甚至诱发呼吸衰竭，同时还会影响人体免疫防卫系统，加重病情，影响预后。

综上可见，不论从中医还是现代医学角度分析，“痰”和“瘀”均为COPD重要的病理因素。稳定期COPD病机特点为正气虚损，痰瘀互结，气机壅滞，病位主要涉及肺、脾、肾。

2 稳定期COPD调理脾胃的重要性

中医学认为，“肺与大肠相表里”，而大肠归属中医脾胃范畴，因此呼吸系统疾病与消化系统疾病息息相关。从现代医学角度看，肺肠同源，有“肠-肺轴”的说法[6]，认为肠道和肺部通过微生物、免疫功能相互影响而实现双向调节。组织胚胎学研究发现，肠上皮与气道均来自内胚层的前肠区，有相似的柱状上皮细胞、杯状细胞和黏液腺等解剖结构[7]；遵循结构与功能的统一原则，宿主的结构基础，决定了其功能与病理的内在联系。可能由于稳定期COPD患者残气量增加、胸腔内压增大，肺肠同源等解剖因素，还有稳定期COPD患者长期慢性缺氧、炎症状态、免疫机制、激素及抗生素的应用影响了肠道菌群的平衡及吸烟等环境因素导致稳定期COPD患者胃食管反流病(GERD)、炎症性肠病、消化性溃疡、幽门螺杆菌(Hp)感染、慢性胃炎的发病率较高。这些合并症的出现都影响了患者的胃肠功能，从而影响了机体的营养摄入。另外，这些合并症亦反过来在不同程度上影响着COPD预后，如GERD还可诱发COPD发作，导致COPD发作频率的升高。因此，调理稳定期COPD患者胃肠功能，积极治疗合并的消化系统疾病在减少稳定期COPD急性发作频率、改善预后方面有着积极的作用。

中医学认为，COPD病位涉及肺、脾、肾，分别居机体上焦、中焦、下焦，急性期以咳嗽、咯痰、喘息、胸闷等为主，根据“急则治其标”的原则当以宣降肺气、祛痰止咳平喘为主，但稳定期则遵“缓则治其本”的原则，以培补脾肾为主，脾胃居中焦，具升清降浊之功，为周身气机之枢纽，另脾胃为“后天之本”“气血生化之源”，因此调补脾胃尤为重要。

2.1 健脾祛痰 痰为COPD的主要病理因素之一，在急性加重期和稳定期COPD会有不同程度的咯痰表现，现代医学治疗主要以羧甲司坦、乙酰半胱氨酸、氨溴索等祛痰。中医在不同的发病期，治疗方法有所差别，即分清“标本缓急”。急性期以祛痰为主，稳定期则以健脾绝生痰之源为主，在健脾基础上酌情选用祛痰药物。多选二陈汤、四君子汤等健脾之剂，药物以陈皮、茯苓、山药、党参、黄芪多用，脾胃之气正常，津液得以运化，痰饮无生发之源。有研究报道，健脾祛痰中药能明显改善稳定期COPD患者咳嗽、咯痰症状[8]。谢小娟等[9]发现，补肺健脾益肾法联合布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗稳定期COPD，能明显改善患者咯痰症状。因此，稳定期COPD予健运脾胃法是中医“缓则治其本”治疗原则的体现，脾胃健运，津液运化、输布正常，痰无由生，患者临床症状明显改善。

2.2 化生气血，补益肺肾 COPD为虚实夹杂之病，其病位在肺，兼涉脾肾。稳定期COPD患者以本虚为主要病机，兼痰、瘀等病理产物。常见证候类型包括肺气虚证、脾肺气虚证、肺肾气虚证等，以虚证为主同时，可见痰瘀互阻实证。脾胃为后天之本，气血生化之源，保障血液运行通畅主要有两方面：一是气的推动，二是脉道通利。“气血同源”，气能发挥正常推动作用，首先气血充盛，而脾胃乃“气血生化之源”，《太平圣惠方》曰“脾胃者，水谷之精，化为气血，气血充盛，营卫流通，润养身形，荣于肌肉也”。因此，调补脾胃，令气血充盛亦有利于改善稳定期COPD的瘀血病理状态。从脏腑相关角度来看，肺五行属金，脾五行属土，“培土生金”为中医的经典治法，尤适用于慢性肺疾病，其意主要在肺脾相关，脾肺乃“母子”关系，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”。脾气虚损，运化失常，水液停留聚而为痰，肺无精微可承，宣发肃降之能受损；反之肺气虚损亦影响脾气，“子盗母气”“上病及中”，肺气虚损不能行宣降之功，出现津液输布不利，气机不畅，脾气必然壅滞不行，从而出现纳食不香、腹胀、便溏或便秘等表现。脾为后天之本，肾为先天之本，二者相互资助，相互促进。脾的运化功能须借助肾阳温煦，肾中精气一部分来自先天，但肾中精气的持续维持，需借脾气后天的不断供给，脾气旺盛，运化水谷，濡养全身，精归于肾，肾精得以充盛。因此，稳定期COPD涉及肺、脾、肾三脏，脾为关键之脏。在稳定期COPD患者临床治疗中，应用健脾、补益中焦中药进行干预，令脾升胃降，运化水谷精微，促使气血化生之源勃发，肾、肺之需有助[10]。

2.3 调理气机 肺主气，有宣发、肃降功能。稳定期COPD患者往往表现为胸闷、咳喘、气短、呼吸困难等气机不利症状。脾胃属土，位居人体中焦，为人体气机升降枢纽，脾主“升清”，胃主“降浊”，协调周身气机升降出入。从五行看，“土生金”，脾与肺为母子关系，母病及子，子病亦及母，二者相互为用，亦相互影响。通过健运脾胃可调理肺脏气机，因此调理气机是从脾胃论治稳定期COPD的重要内容。

2.3.1 调补卫气 “肺主气属卫”“肺主皮毛”，大部分稳定期COPD患者因外感而促使病情反复发作，乃至迁延不愈，这与患者卫气不足、肺表不固有一定关系。卫气在固护肌表同时，还可有效抵御外邪。《灵枢·本脏》提到“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也” “卫气和则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，卫气强盛，机体可有效发挥卫外功能，若卫气缺少，则易出现营卫不和，患者出现汗出、恶寒症状，削弱其机体抵御外邪功能。卫气依赖于脾气运化形成的水谷精气，并以水谷“慓疾滑利”部分作为重要来源。中医辨证治疗稳定期COPD，采用健脾之方加理气化痰类中药调理中焦，助卫气，有效改善脾胃功能，增强机体免疫与抵抗外邪能力，减少病情反复发作。曹福凯等[11]研究发现，健脾益肺口服液可提高免疫球蛋白(Ig)A、IgG、IgM等体液免疫功能指标及CD3+、CD4+等细胞免疫功能指标。何嘉等[12]研究认为，健脾益肺口服液可提高COPD大鼠体质量及脾脏指数、胸腺指数，从而提高机体免疫力。王东等[13]研究发现，益肺健脾颗粒能有效改善稳定期COPD肺脾气虚型患者肺功能及临床症状，增强免疫功能，提高临床疗效。这些研究均提示，健运脾胃可增强卫气功能，有助于降低COPD急性发作频率，改善预后。

2.3.2 补益宗气 宗气乃积于胸中之气，可走息道以行呼吸，贯心脉以行气血，《医旨绪余》谓“宗气者，为言气之宗主也……及其行也，肺得之而为呼，肾得之而为吸，营得之而营于中，卫得之而卫于外”，因此与稳定期COPD的改善预后有密切关系。人体心脏跳动节律、呼吸强弱及语音强弱均与宗气存在一定相关性。稳定期COPD患者呼吸浅快，易引发清气吸入不足，久致宗气受损，血脉运行不畅，呼吸调节不利，形成血瘀，引发心悸、胸闷症状[14]。温武兵等[15]认为，宗气与肺的关系有：①肺居胸中，为宗气所包举，因宗气是心肺共同生理活动的产物，宗气走息道以行呼吸已将“肺主呼吸”的内涵包括在内；②宗气是激发、推动及维持肺脏呼吸的根本动力，是“呼吸之枢机”；③呼吸的频率、节律依靠宗气调节。

宗气的主要构成部分包括自然环境中吸入的清气与饮食中包含的水谷精微，《灵枢·五味》论述宗气“出于肺，循喉咽”,《类经·针刺类·解结推引》中提到宗气“蓄于丹田,并注入足阳明之气街”。有研究发现，补益宗气能延缓稳定期COPD患者肺功能下降，减少急性发作次数，提高患者生活质量，改善病情[16]。高黎等[17]整理历代医案发现，古代医家多认为调理脾胃是治疗宗气虚弱、大气下陷的根本。历代调补宗气方药以补益脾胃药物多见，如黄芪、白术、党参之类。李东垣更是提出“脾胃一虚，肺气先绝”，创立了补益宗气的经典方剂补中益气汤。肺、肾、脾均与宗气紧密相关，治以调补中焦，加快脾胃运化功能恢复，有助于维护宗气充实，宗气充实，又有助于肺、肾及脾脏功能的调节。

2.4 充盛机体 《素问·痿论》指出“脾主身之肌肉”，《四圣心源》曰“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实”，周身肌肉得于脾胃运化水谷精微营养而充盛，《黄帝内经素问集注·五脏生成》谓“脾主运化水谷之精，以生养肌肉，故主肉”。《脾胃论》云“脾虚则肌肉瘦削”，脾胃功能失常，运化水谷精微之功弱，必然形体消瘦，肌肉萎缩。《素问·太阴阳明论》指出“脾病……筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉”。《素问·痿论》提出了“治痿独取阳明”。因此，脾气健旺关系到肌肉健壮，呼吸肌疲劳是稳定期COPD患者预后差的一个重要因素，因此脾胃功能的强弱势必影响到呼吸肌的功能。何权瀛[18]分别从中、西医角度分析认为，呼吸肌疲劳与脾虚关系密切，建议在稳定期应用健脾益气中药改善消化、吸收功能，改善呼吸肌功能。王秀江[19]研究发现，健脾益肺冲剂能帮助稳定期COPD患者改善用力肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MVV)等水平，改善呼吸肌疲劳。因此，健运脾胃，水谷精微得以运化吸收，则肌肉腠理致密，机体充盛。

3 稳定期COPD患者营养状态与脾胃的关系

随着病情的进展，稳定期COPD患者会出现不同程度的营养风险，而脾胃功能在机体的营养状态方面发挥着重要作用，稳定期COPD患者营养状态是影响其预后的一个重要因素。尤其在稳定期COPD主要以增强机体免疫力、减少发作频率、改善生活质量为目的，因此通过调理脾胃改善稳定期COPD患者的营养状态是关键。

3.1 营养不良的影响及对策 COPD除会带来肺部病理变化外，还会导致抑郁焦虑、营养不良及体质量指数(BMI)下降等全身反应。相关资料显示，40岁以上成年人患COPD几率约为8.2%，而在所有COPD患者中营养不良者占25%～65%[20]。营养不良在很大程度上影响COPD患者的健康状况及预后，且与患者死亡关系密切，营养不良成为影响COPD预后的独立危险因素。目前，临床上尚未完全阐明COPD患者发生营养不良的机制，我们认为COPD患者长期气道炎症造成基础代谢率增高，机体消耗，或反复呼吸道感染造成胃肠功能紊乱，从而影响营养物质吸收，另外还有精神、心理等多种因素可能造成营养不良。而营养不良的发生一方面可使COPD患者出现肌纤维结构变化、肌蛋白分解加快、肌肉萎缩，加重呼吸无力，减弱肺通气功能，降低二氧化碳(CO2)排出能力；另一方面，可诱发局部或全身防御、免疫功能下降，促使呼吸道纤毛清除功能下降，感染风险增加，进而提高病情复发率。有临床研究表明，BMI<21的稳定期COPD患者死亡率更高、住院时间更长，且伴发焦虑、抑郁的几率更高，提示改善稳定期患者的营养状态在减少COPD发生、改善患者生活状态方面存在一定优势[21]。现代医学改善营养的方案主要有早期肠内营养支持、重组人生长激素(rhGH)、合理的饮食指导、口服营养液等。王丽娟等[22]研究发现口服营养补充(ONS)可改善老年稳定期COPD患者的营养状态及肺功能。王传湄等[23]研究发现营养干预后稳定期COPD患者总蛋白、血清白蛋白、IgA、IgG及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较治疗前升高(P<0.05)，提示及时合理的营养干预有助于改善稳定期COPD患者机体营养状况和免疫功能，提高综合治疗效果。

稳定期COPD患者虽然呼吸系统的症状是缓解的，但机体的整体状态还需进一步调理改善，营养状态则是稳定期COPD需要重视的调理内容之一，缓解期COPD营养状态的改善可增强机体抵抗力，减少急性发作的频率。目前，改善稳定期COPD患者的营养方案主要包括摄入营养素的改善和患者自身消化功能的改善，方案实施提倡个体化。而改善患者自身消化功能是解决问题的根本，传统中医药在改善患者体质、调理胃肠功能方面具有独特优势，而中医辨证论治思想正是契合了现代医学所提出的个体化治疗。

3.2 调理脾胃可促进营养状态改善 稳定期COPD患者喘息、咳嗽等肺部症状均不明显，加之患者虽本虚标实，但瘀、痰等标实之证并不明显，临床治疗时应主要针对本虚，如气短、乏力等肺外表现来干预。另外，情绪抑郁及营养不良均属肺外表现，且二者关系密切。营养不良患者体质量下降，形体消瘦，可有中医卫气虚弱、宗气虚弱的各项表现，如机体免疫力低下，易发生呼吸道感染，肌肉无力、呼吸肌无力而渐致呼吸衰竭等一系列症状；如前所述，这些症状均与脾胃运化功能失常关系密切。陆学超等[24]发现稳定期COPD患者以虚证为主，多以脾虚、脾胃不和证居多。杨远富[25]发现六君子汤可明显改善稳定期COPD患者BMI。“脾胃为后天之本”，从脾胃论治，加强对稳定期COPD患者脾胃二脏的调理，提高机体营养水平，改善患者生活状态，避免病情复发。中医学认为，胃主受纳，脾主运化，二者功能涵盖了整个消化系统功能，且脾在形成精微同时，还发挥着散精、转运作用，可将精微物质输布全身，有助于维护患者良好的身心状态[26]。

4 调补脾胃治疗稳定期COPD的注意事项

COPD虽为慢性肺系疾病，但在病变进展过程中涉及多脏器，在调补脾胃同时要兼顾疾病自身的发生、发展变化规律及特点。中医学认为，COPD涉及肺、脾、肾三脏，病情较为复杂。肺、脾、肾三脏在五行、经络、功能上均息息相关，肺、脾、肾可体现COPD进展程度，但在病情发展后期，三脏往往有不同程度虚损，因此从脾胃论治同时，应兼顾肺肾之气，在健脾和胃基础上，根据患者情况酌情加用补益肺肾之品，如黄芪、山茱萸、补骨脂、女贞子、熟地黄等。其次以健脾和胃为法，兼顾气阴。“脾喜燥恶湿”，健脾之品药性多温，但“肺喜润恶燥”，COPD病久者多表现为形体消瘦、汗多、乏力等气阴两虚证候，因此健脾和胃之品不宜过于温燥，应适当加沙参、麦冬、百合、玉竹等养阴之品。另外，COPD往往虚实错杂，稳定期虽以虚为主，但痰、瘀的病理因素贯穿存在，补益同时当兼顾痰、瘀的病理因素，酌情加用祛痰活血理气类药物以防气血壅滞，痰浊阻滞。

5 结语

朱丹溪《格致余论》曰：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地之交泰，是为无病之人。”COPD作为一种具有较高死亡率且病情易反复的呼吸系统疾病，严重影响患者健康和生活质量，从脾胃论治，应用中焦调补之方利于调理脾胃，促进脾胃功能恢复，纠正营养不良症状，达到减少急性发作、减慢肺功能下降、延缓呼吸肌疲劳、改善生活质量目的。COPD病程较长，病情复杂，虚实互见，多脏受损，遣方用药当细细斟酌，温而勿燥，补勿壅滞。